È stato inviato alle Regioni il documento definitivo elaborato dal Tavolo di lavoro istituito al Ministero della Salute che ha accolto le richieste degli Enti locali, in materia di riorganizzazione dell’intero sistema di assistenza e cura del paziente

Tra le importanti novità contenute nel documento vi sono i nuovi codici di priorità per il Triage. Nel modello proposto dal Ministero si adotta un sistema di codici a 5 numerici di priorità: valori da 1 a 5, ove 1 indica il massimo livello di gravità. “Le Regioni –è scritto nel testo –  possono associare al codice numerico anche il codice colore. La nuova codifica consente di focalizzare l’attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell’ambito dell’urgenza differibile, individuando l’ambito delle patologie da definire come urgenza minore. L’implementazione della nuova codifica dovrà avvenire progressivamente, entro 18 mesi dalla pubblicazione del presente documento”.  

A ciascuno dei predetti codici è associato anche il tempo massimo di attesa per l’accesso alle aree di trattamento, che va dall’accesso immediato per l’emergenza all’accesso entro 240 minuti per le situazioni di non urgenza.

L’iter di cura del paziente dal Pronto Soccorso al ricovero

Nello stesso documento sono anche definiti l’iter e i vari aspetti di continuità all’ interno del percorso di cura del paziente dal Pronto Soccorso, all’OBI o al ricovero, individuando i limiti temporali delle prestazioni.

“L’OBI costituisce una modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un’elevata probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali”.

Dal punto di vista organizzativo l’OBI è una unità funzionale del Pronto Soccorso. Le sue funzioni si sostanziano in:

– osservazione clinica;

– terapia a breve termine di patologie a complessità moderata;

– possibilità di approfondimento diagnostico – terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione.

Tempi massimi in OBI

Nelle linee guida si specifica come” l’ammissione dei pazienti in O.B.I., laddove appropriata, deve avvenire entro un tempo massimo di 6 ore dalla presa in carico e la permanenza non deve superare le 36 ore dalla presa in carico al triage”.

 Il trattamento in OBI può esitare a sua volta in:

– Ricovero presso una unità di degenza della struttura ospedaliera (che inizia dall’ ora di dimissione dall’OBI) o trasferimento presso altra struttura per acuti;

– Dimissione con affidamento alle strutture territoriali o residenziali, prevedendo se necessario il controllo presso strutture ambulatoriali dell’Azienda sanitaria (follow up).

Standard strutturali dell’OBI

Le linee guida precisano anche, che l’area di OBI “è attivata in locali dedicati ed abitualmente è collocata in posizione adiacente o comunque nelle immediate vicinanze del Pronto Soccorso. Il locale dedicato all’OBI, organizzato in strutture open-space e/o a box singoli, è opportunamente attrezzato per garantire la tutela della privacy ed il comfort del paziente”.

Nell’OBI, sia per adulti che pediatrica, oltre alla dotazione standard di materiale sanitario, devono essere presenti le seguenti apparecchiature:

– carrello per l’emergenza;

– monitor defibrillatore/stimolatore;

– ventilatore meccanico;

– dispositivi per la somministrazione di Ossigeno nelle diverse situazioni cliniche (maschera di Venturi, maschera ad alto flusso, CPAP – Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree);

– elettrocardiografo;

– pompe infusionali.

Devono, inoltre, essere disponibili nell’ambito del Pronto Soccorso le seguenti apparecchiature: ecografo pluridisciplinare ed emogasanalizzatore.

Iter di pronto soccorso

Il tempo di permanenza in Pronto Soccorso di un paziente destinato al ricovero non deve superare le 8 ore dal momento della presa in carico, per evitare che l’eccessiva permanenza in P.S. dei pazienti in attesa di ricovero determini ricadute negative sull’organizzazione ed un aumento del rischio clinico, come ampiamente riportato in letteratura.

“Questa fase – si legge nel documento – che comprende tutto il percorso del paziente all’ interno del P.S., inizia con l’ingresso della persona da assistere, la sua accoglienza, la valutazione di Triage, la sua presa in carico e la gestione dell’eventuale attesa; continua con le successive fasi di visita medica ed inizio del percorso diagnostico terapeutico di P.S., fino a uno dei possibili esiti: a) Destinazione in OBI; b) Ricovero presso una unità di degenza della struttura ospedaliera; c) Trasferimento, a carico della struttura di P.S. come da normativa vigente, presso altra struttura per acuti; d) dimissione con affidamento alle strutture territoriali o residenziali, prevedendo se necessario il ritorno presso strutture ambulatoriali ospedalieri (follow up).

Lo standard per una corretta gestione del percorso diagnostico terapeutico di ogni paziente che accede al P.S. è che si giunga alla definizione del caso clinico in un tempo non superiore alle 4 ore totali come da Linee Guida dei sistemi sanitari europei (es. Gran Bretagna)”.

Invio in OBI

Se necessario, nel rispetto dei criteri di appropriatezza definiti dallo stesso documento, l’iter di P.S. può esitare nell’invio della persona in OBI.

Questa fase, differente e successiva al precedente iter, deve avere una durata non inferiore alle 6 ore e non può superare le 44 ore totali dalla presa in carico al triage in P.S. Il trattamento in OBI può concludersi a sua volta in:

a) Ricovero presso una unità di degenza della struttura ospedaliera (che inizia dall’ ora di dimissione dall’OBI) o trasferimento presso altra struttura per acuti;

b) Dimissione con affidamento alle strutture territoriali o residenziali, prevedendo se necessario il controllo presso strutture ambulatoriali dell’Azienda sanitaria (follow up).

Ammissione in OBI

La decisione di destinare un paziente in OBI deve essere presa dal medico di P.S. ovvero dal medico specialista, solo in presenza di protocolli di accordo formalizzati con le altre unità operative (es. Pediatria, Ostetricia, Ginecologia); nel caso in cui l’osservazione venga effettuata presso unità operative diverse dal P.S., la responsabilità della gestione del paziente sarà a carico dell’équipe medico-infermieristica/ostetrica dell’unità operativa di permanenza.

Tuttavia – aggiunge il documento – l’attività svolta per l’O.B.I. deve essere regolamentata da protocolli operativi formalizzati e procedure, sia interne che concordate tra le unità operative di riferimento. Con la precisazione che “l’accesso ai servizi diagnostici ed alle consulenze specialistiche per il paziente in OBI avvenga con criteri di tempestività analoghi a quelli adottati per i pazienti in P.S”

Dimissioni

La dimissione del paziente è di competenza del medico in servizio presso l’OBI. In sua assenza o per specifiche esigenze organizzative del presidio ospedaliero, la dimissione può essere altresì di competenza del medico di Pronto Soccorso. Nel caso di OBI presso altre unità operative (Pediatria, Ostetricia e Ginecologia…), la dimissione del paziente è di responsabilità del medico di tale unità operativa.

La documentazione

Non meno importante è la previsione per cui la permanenza del paziente in O.B.I. sia documentata in una specifica scheda contenente il diario clinico, le indagini e le terapie eseguite, le diagnosi e l’esito, da integrare nella Cartella Clinica di Pronto Soccorso.

E’ previsto anche un documento di accoglienza del paziente in OBI con la descrizione delle funzioni e delle attività. La Cartella Infermieristica, anch’essa integrata nella Cartella Clinica di Pronto Soccorso deve contenere, invece, informazioni relative ai bisogni di assistenza infermieristica, alla pianificazione degli interventi, agli esiti attesi ed al monitoraggio del paziente durante la permanenza in OBI, secondo modalità definite a livello aziendale.

L’accesso ai servizi diagnostici ed alle consulenze specialistiche per il paziente in OBI deve avvenire con criteri di tempestività analoghi a quelli adottati per i pazienti in P.S

La formazione

Quanto alla formazione del personale sanitario, il documento precisa che tutto il personale che opera in OBI, oltre a possedere la competenza clinica richiesta per l’attività da svolgere in PS (es. BLSD, ALS, ATLS, PBLS, PALS, gestione delle vie aeree dell’adulto e del bambino), deve avere conoscenza delle linee guida e dei protocolli locali di gestione del paziente in OBI. In particolare, deve essere prevista una formazione specifica relativa ai criteri di ammissione e di esclusione in OBI; tale formazione è realizzata mediante Corsi residenziali teorico-pratici, volti a favorire l’attività di équipe.

Ad essa deve accompagnarsi una formazione realizzata mediante lo strumento dell’audit di carattere clinico e organizzativo è volta a verificare periodicamente la competenza clinica e l’adesione alle evidenze scientifiche più recenti e alla normativa vigente nonché alle indicazioni ministeriali sul tema.

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