Della documentazione presente in atti (alla quale si rimanda per una  completa lettura  ed al cui insieme si è fatto costantemente riferimento nel corso delle presenti operazioni), vengono riportate – in estrema sintesi per comodità espositiva – le parti salienti ai fini della presente disamina.

 22.06.2006 Visita Ginecologica, Dott. A.

…prolasso  genitale  di  III  grado  C=  0  Aa= +1…

 06.07.2006  Cartella  Clinica  ricovero  –  Ospedale  di  A    reparto  di Ginecologia  Ostetricia

…diagnosi di “PROLASSO GENITALE DI TERZO GRADO”.

 Visita  ginecologica:

…GE e vagina da pluripara. Vagina regolare distrofica. Prolasso genitale POP-Q: Aa +1, Ba -1, C=0, D -1,Ap -1, Bp -2, gh 3, pb 2, TVL 7. Diagnosi clinica prolasso genitale III grado.  Orienta- mento  terapeutico  TVM  totale.”

consenso  informato:

…Essendo Lei affetta da prolasso vaginale di III grado (secondo la classificazione POP-Q dell’ ICS) sia della vescica che del ret- to, l’intervento previsto dalla nostra  UO  è  il  posizionamento  di una rete in prolene morbida non assorbibile Gynecare…

 Ecografia: Corpo uterino di dimensioni lievemente aumentate ad ecostruttura disomogenea per fibromatosi diffusa. In particolare si segnala la presenza di un mioma della parete laterale dx di 31×24 intramurale sottosieroso con alcune calcificazioni interne. Ecopattern endometriale di spessore sottile ad ecostruttura di- somogenea compatibile con un periodo di post menopausa. Ovaie nella norma per sede dimensioni ed  ecostruttura.  Non falde fluide nel Douglas….

07.07.2006 dimissione

14.07.2006 Uroflussometria – Ospedale di A

…Curva di flusso di tipo appiattito intermittente, con riduzione del flusso ed aumentati tempi di flusso. Svuotamento completo della vescica “

Studio pressione flusso

…l’esame inizia posizionando tampone  vaginale  per  riduzione del voluminoso cisto-rettocele e posizionando catetere vescicale a 2 vie e sonda rettale 8 fr. Normale sensibilità propriocettiva vescicale con capacita e compliance normali. Detrusore iper- contrattile. VLPP: non fuga di urina a 300 cc di riempimento e PVesc di 70 cm di H20. FD 100 cc. ND 180 cc. Cys cap 400 cc. Residuo post minzionale 230 cc. Ostruzione media se. Blai- vas-Groutz. Si segnala l’uso del torchio addominale in fase minzionale…

 20.07.2006        Esame  obiettivo  ginecologico:  (contenuto  nella  Cartella  Clinica  relati- va al ricovero del 20.08.2006 presso Ospedale di

…GE e vagina da pluripara. Vagina regolare distrofica. Pro-lasso genitale POP-Q: Aa  +1,  Ba  -1,  C=0,  D  -1,  Ap  -1,  Bp  -2,  gh  3, pb 2, TVL 7. Diagnosi clinica prolasso genitale III grado. Orien- tamento terapeutico TVM totale….

 20.08.2006  Cartella  Clinica  ricovero  –  Ospedale  di  A  reparto  di

Ginecologia  Ostetricia

21.08.2006  Intervento  chirurgico

…TVM TOTALE… …Disinfezione dei GE e della vagina. Previa infiltrazione con soluzione ischemizzante si procede a colpotomia longitudinale   anteriore,   scollamento   della   vescica   dalle   pareti vaginale  e  preparazione  degli spazi paravescicali  ad  identificare le spine ischiatiche e l’arco tendineo della fascia endopelvica bilateralmente. Mediante passaggio transotturatorio doppio bila- terale si procede  a  posizionamento  di  protesi  tipo  TVM  anteriore. Colporrafia anteriore previo fissaggio della protesi al collo uterino e alla vescica  con  punti  staccati  riassorbibili. Colpotomia posteriore longitudinale previa infiltrazione e  preparazione degli spazi pararettali ad  identificare bilaterale  le  spine  ischiatiche e il leg sacrospinoso. Posizionamento di TVM posteriore mediante passaggio transgluteo e fissaggio della  protesi  con punti staccati al collo uterino e alla  vagina.  Colporrafia  in  continua e controllo dell’emostasi. Punti staccati sulla cute. Zaffo stipato in vagina e Foley vescicale…

 29.10.2006 Cartella Clinica ricovero presso – Ospedale di A. re- parto  di  Ginecologia  Ostetricia

…Patologia prossima

la paziente ha effettuato intervento chirurgico di TVM totale ad Agosto 2006. Da circa 2 mesi riferisce  IUS  la  paziente  si  rico- vera per le cure e gli accertamenti del caso.

Esame  obiettivo  ginecologico

GE regolari, cupola vaginale normotrofica, Corpo uterino assente per pregresso intervento chirurgico, campi annessiali non dolenti. Assenza di perdite ematiche in vagina…

30.10.2006  Intervento  chirurgico

Incisione retroureterale e preparazione del tramite fino al xxxxxxxxxxxx si procede a posizionamento con aghi di benderel- la retrouretrale Gynevare TVTO. Sutura xxx retrouretrale controllo  emostasi

31.10.2006 Dimissione

 11.05.2007  Visita  Ginecologica,  Dott.  A  –  (documento  ripotato  nella  relazione del Dott. C ma non presente in atti)

“…NO  IUS, Aa  -2, Ab  -5,  Ap  -1, Bp  -2,  TL  8, C  O, D  -5, gw  4,

pb  6,  controllo  in  settembre  prolasso  II  grado  recidiva…”,  con riferita persistenza di incontinenza urinaria….

03.11.2007 Cistografia opaca – Ospedale RA – (documento ripotato nella relazione del Dott. C G ma non presente in atti)

…in stazione eretta il bassofondo vescicale si posiziona 1 cm distalmente rispetto al margine inferiore della sinfisi  pubica. Nella manovra di Valsalva si apprezza ulteriore modesta  discesa caudale di 1 cm circa in assenza di documentazione  di perdita involontaria di  mdc.  Presenza  di  modesto  residuo  dopo minzione. I reperti  descritti sono  da  riferire  a  cedimento del compartimento anteriore del pavimento pelvico  con  secondario prolasso vescicale…

 05.12.2007 Ecografia addome inferiore – Ospedale RA – (documento riportato nella relazione  del  Dott.  C  G. ma  non  presente  in  atti)

…il basso fondo vescicale si situa al di sotto del  margine  superiore della sinfisi pubica…

28.04.2008 Prove urodinamiche – Ospedale RA  Indici  flussometrici  ridotti.  Alla  cistomanometria  vescica normoativa con regolari compliance e capacità cistomanomentri- ca. Normale studio pressione/flussso. Il VLPP mostra IUS di grado moderato

19.06.2008  Certificato  Dott  R  D’A.

…Deve eseguire visita proctologica Dr. A. per incontinenza fecale…

10.10.2008 Manometria anorettale – Ospedale RA

…Tono sfinteriale a riposo ai limiti inferiori della norma; la contrazione volontaria sfinteriale appare caratterizzata da un insufficiente incremento  dei valori  pressori. Risposta  riflessa al- la tosse presente. Riflesso  inibitorio  retto-anale  presente.  So- glia di percezione dello stimolo ad evacuare “superiore alla norma (60 ml di  aria)  come  si  osserva  nei  casi  di  megaretto e/o  alterata  sensibilità  rettale.   Mancata   inibizione   sfinteriale alla manovra del ponzamento; mancata espulsione  del  pallon- cino manomentrico, disteso con 50 ml di  aria,  alla  manovra della  defecazione  simulata.    CONCLUSIONI:  Ipotono  sfinteriale a riposo e deficit dello SAE. Alterata soglia di sensibilità  allo stimolo ad evacuare.  Quadro  compatibile  con  una  Sindrome da defecazione ostruita…

15.10.2008 Ecografia endo-anale – Ospedale RA

…1 – sfintere interno: interruzione  della  continuità  a  carico della parete anteriore, come per esiti scleroatrofici. 2- sfintere esterno: normoconformato, di spessore ridotto in sede anterio- re. Diffusa ipoecogenicità strutturale, in particolare, a livello del- la parete laterale destra, come esiti traumatici. Non si reperta- no immagini da riferire a fistole e/o ascessi  perianali.  Si  se- gnala interposizione di mucosa rettale al terzo medio e distale del canale anale, in corrispondenza della  parete  laterale  sini- stra, come da prolasso…

14.01.2009  Colpo-cisto-defecografia – Ospedale RA – (documento ripotato nella relazione del Dott. C G. ma non presente in atti)

…La vescica in posizione retta mostra posizionamento del bassofondo  2  cm  distalmente  rispetto  al  margine  inferiore  del- la sinfisi pubica. In valsalva si reperta  sostanziale  immodifica- zione del reperto in assenza  peraltro  di  perdita  involontaria  di mdc lodato. Al passaggio tra clino e ortostatismo si rileva perdita involontaria del solfato  di  bario  per  via  rettale  nella sua quasi totalità. Si è comunque riusciti a documentare  pre- senza di rettocele anteriore di 2 cm di profondità e di intus- suscezione di tipo basso intra-anale.  Conclusioni:  cistocele, perineo discesa e discendente; rettocele anteriore; intussusce- zione bassa intra-anale; incontinenza fecale…

23.06.2012 Ecografia dell’Addome

…vescica solo discretamemte discesa, comunque  simmetrica, non prolassata nel piccolo bacino, con  pareti  di  normale spessore,  esente  da  formazioni  patologiche  parietali  aggettanti e da calcoli endoluminali. Utero notevolmente prolassato con ecostruttura fibromatosa involutiva. Annessi in involuzione post-menopausale. Douglas libero da versamento…

12.06.2012 Visita Prof. A. G.

06.07.2012 Defecografia  – C.  B. di Roma  – (documento  ripotato nella relazione del Dott. C G. ma non presente in atti)

…Conclusioni: alla preliminare esplorazione generale si docu- menta cervicoptosi e prolasso rettale esterno. Verticalizzazione dell’ampolla rettale con abnorme  angolo  retto-anale  (172°), perdita dell’impronta del muscolo pubo-coccigeo  e  assente mobilità del pavimento pelvico nelle fasi di contrazione e ponzamento. Perdita  volontaria  di  mdc  baritato  dal  retto  sia in condizione di base che nelle fasi  dinamiche.  Il  severo  pro- lasso  rettale  esterno,  già  evidente  in  condizioni  di  base,  mostra sostanziale stabilità durante la fase evacuativa. Grossola- no diverticolo della cupola vescicale. Perdita involontaria  di urina iodata; fase minzionale tuttavia non valutabile per  as- sente minzione spontanea. Modesto cistocele posteriore du- rante la spinta massima. Aumento dello spazio retto uretrale già in condizioni di base con ulteriore incremento in evacua- zione; tale reperto, con i limiti derivanti dalla mancata opaciz- zazione delle anse tenuali, potrebbe essere riferibile alla pre- senza di enterocele/elitrocele…

 Considerazioni medico – legali

 Sulla scorta delle  risultanze  della  visita  medica,  letti gli atti ed i documenti di causa, sentite le parti e tenuto conto delle osservazioni dei loro consulenti, possiamo avanzare le seguenti considerazioni medico-legali in ordine ai quesiti posti dal Magistrato .

***

Sintesi delle vicenda clinica e medico legale

Risulta in anamnesi, in riferimento  ai  fatti  di  interesse, che BA, all’epoca quasi 75enne, aveva avuto tre gravidanze a termine con parto spontaneo, era affetta da ipertensione arteriosa, gastrite, artrosi, era stata  già  operata per ernia inguinale destra, aveva riportato frattura bilaterale dei polsi nel 1996  ed  era  in  menopausa  spontanea dall’età di 60 anni.

Ad una visita del  Dott.  A.  del  22.06.2006  veniva  certificato  “…prolasso  genitale  di  III  grado  C=  0    Aa=

+1…”.

Il 07.07.2006 si ricoverava presso il reparto  di  Ginecologia Ostetricia dell’ Ospedale  ove veniva  obiettivato  “…GE  e  vagina  da  pluripara.  Vagina  regolare distrofica. Prolasso genitale POP-Q: Aa +1,  Ba  -1, C=0, D -1,Ap -1, Bp -2, gh 3, pb 2, TVL 7. Diagnosi clini- ca   prolasso   genitale   III   grado.   Orientamento   terapeutico

TVM totale…”.

Il 14.07.2006 eseguiva Uroflussometria che evidenziava “…Curva di flusso di tipo appiattito intermittente, con riduzione del flusso ed aumentati tempi di flusso. Svuotamento

completo della vescica…“

STUDIO PRESSIONE FLUSSO: “l’esame inizia posizionando tampone vaginale per riduzione del voluminoso cisto- rettocele e posizionando catetere  vescicale  a  2  vie  e  son- da rettale 8 fr. Normale  sensibilità  propriocettiva  vescicale con capacita e  compliance  normali.  Detrusore  ipercontratti- le. VLPP: non fuga di urina a 300 cc di  riempimento  e PVesc  di  70  cm  di  H20.  FD  100  cc.  ND  180  cc.  Cys  cap

400 cc. Residuo post  minzionale  230  cc.  Ostruzione  media se.  Blaivas-Groutz.  Si  segnala  l’uso  del  torchio  addominale

in fase minzionale…”.

Il 21.08.2006 veniva sottoposta, presso il reparto di Ginecologia Ostetricia dell’Ospedale di  A., ad intervento chirurgico di “TVM TOTALE” (TVM= Trans Vaginal Mesh) per prolasso genitale totale.

Seguiva, dal 29.10.2006, nuovo  ricovero  presso  lo stesso reparto di Ginecologia dell’Ospedale di A., ove veniva   segnalato   “…la   paziente   ha   effettuato   intervento

chirurgico di TVM totale ad Agosto 2006. Da circa 2 mesi riferisce   IUS…”   (IUS=   Incontinenza   Urinaria   da   Sforzo),

obiettivando “…GE regolari, cupola vaginale normotrofica, Corpo uterino assente per pregresso intervento chirurgico, campi annessiali non dolenti. Assenza di perdite ematiche in vagina…”.

Il  30.10.2006,  la  paziente  veniva  sottoposta  ad  inter-

vento  chirurgico  di  TVTO  (TVT=  Tension-free  Vaginal  Ta- pe).

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Da una certificazione di visita ambulatoriale, che sarebbe stata eseguita dal Dott. A. in data 11.05.2007 emergerebbe una recidiva del prolasso genitale, segnalandosi “…NO IUS…”.

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Ulteriori accertamenti, confermerebbero la recidiva del prolasso genitale ed assenza di incontinenza urinaria (Cistografia opaca del 03.11.2007 ed Ecografia addome inferiore del 05.12.2007).

 Nella documentazione clinica in atti, successiva all’intervento del 30.10.2006, emerge primo riferimento ad una incontinenza urinaria solo  dalle  Prove  urodinamiche del 28.04.2008 (“…IUS di grado moderato…”), ad una in- continenza fecale da un certificato del 19.06.2008, altera- zioni della sensibilità rettale e del tono sfinteriale da una Manometria anorettale del 10.10.2008, prolasso genitale (con discesa della vescica e prolasso uterino) da una Ecografia addominale del 23.06.2012.

Nel corso della visita di ATP eseguita il 22.11.2013, la Sig.ra B. ha lamentato difficoltà nella minzione, che  avviene con  maggior  frequenza  rispetto  alla  norma,  associata a frequenti perdite di urine (anche dopo minimi sforzi), perdita involontaria di gas e feci dall’ano che  la  costringono a seguire regimi dietetici specifici, tumefazione anale persistente.

Esame psichico sostanzialmente privo di stimmate psico-patologiche; pensieri ricorrenti  di  rivendicazione  nei confronti  dei  sanitari  ospedalieri  che  l’ebbero  a  trattare.

Cistocele che aumenta sotto manovra del  Valsalva  e che risulta manualmente riducibile; cervice uterina  che raggiunge il piano imenale, manualmente  riducibile  e  che non  risente  della  manovra  del  Valsalva;  rettocele  che  aumenta sotto manovra del Valsalva e che risulta  manualmente riducibile;  prolasso  transanale  del  retto  che  aumen- ta  sotto  manovra  del  Valsalva  e  che  risulta    manualmente

riducibile; scolo involontario di urine sotto i colpi di tosse e durante manovra del Valsalva; non si riesce ad oggettivare perdita di gas e/o feci dall’ano,  neanche  in  corso delle comuni manovre atte ad aumentare la pressione endoaddominale; esiti palpatori di tessuto connettivo cicatri- ziale principalmente ai lati dell’uretra; nulla di significativo a carico degli annessi.

***

 Osservazioni delle Parti

 Nel ricorso per Consulenza Tecnica Preventiva e Con- ciliativa e nelle Relazioni di Parte, a sintesi  delle  osservazioni ribadite  anche  nel   corso  della  presente  CTU,   per  Parte  attrice  si  contestano  i  seguenti  aspetti:

  1. Imperita valutazione preoperatoria del prolasso
  2. Imprudente indicazione ad intervento di TVM per sovra- stimato grado di prolasso genitale che ha esposto la Pa- ziente a rischio di incontinenza urinaria da stress, successivamente
  3. “…mancato consenso  informato…”;
  4. Imperizia nell’esecuzione dell’intervento di TVM nella preparazione degli spazi perirettali con conseguente danno funzionale dell’apparato  sfinteriale  e  rettale.

Parte convenuta osserva che:

  • era presente “…prolasso genitale di secondo grado secondo Pop Q System, ma con isterocele di 3°…”;
  • la paziente si rivolse al ginecologo “…perché la sua qua- lità di vita era  notevolmente  peggiorata,  la  cervice  affiora- va alla rima vulvare…”;
  • “…la decisione  di  intervenire  chirurgicamente  è  stata  pre-

sa d’accordo con la paziente per la sintomatologia provocata dal prolasso…”;

  • “…l’indicazione all’intervento concordato e spiegato alla

signora era giusto…”;

  • “…non ci sono state complicanze né intraoperatorie né post, ma solo l’intussuscezione retto anale che non può essere  provocata  dal  posizionamento  del  TVM  posteriore, anzi può  migliorarlo, pertanto   l’eziopatogenesi  è   riferibile ad un’alterazione dei fattori responsabili del controllo della defecazione…”;
  • “…L’incontinenza fecale  anch’essa  non  ha  nessuna  relazione in quanto l’apparato  sfinteriale  anale  interno  ed esterno non è interessato dall’intervento come  descritto dall’atto  chirurgico,  e  tantomeno  il  m.  pubo-rettale…”;
  • “…Per l’incontinenza urinaria che è stata trattata in un secondo intervento è la prassi, anch’essa ‘incontinenza potenziale’ slatentizzata dall’intervento e non la causa…”;
  • “…non ci sono state complicanze intraoperatorie né post e tantomeno anatomiche ma funzionali che non sono imputabili per le motivazioni descritte all’intervento  stesso, ma  ad  un  deficit  muscolare  e  di  struttura  del  connettivo

per la pluriparità della paziente…”.

***

L’esame delle condotte medico-assistenziali

 

Esaminata   attentamente   la   documentazione   sanitaria, considerate le relazioni tecniche di parte ed i pareri dei consulenti tecnici di parte, anche espressi durante la  riunione del  22.11.2013,  il  sottoscritto  CTU  –  coadiuvato  dal- lo specialista chirurgo  ausiliario,  dott.  I.  B.,  –  è  giunto  alle  seguenti  considerazioni.

 Riguardo  alle    condizioni    cliniche    presentate    dalla Sig.ra  BA  prima  dell’intervento  chirurgico  eseguite in data 21.08.2006, si rileva che a fronte di plurimi riferimenti documentali (visita ambulatoriale, cartelle di Pronto Soccorso, cartelle di ricovero, ecc…) che fanno riferimento ad un Prolasso Genitale III grado, gli stessi parametri richiamati dai curanti avrebbero dovuto far classificare la  situazione  contingente  come  Prolasso  Genitale  II grado e tale valutazione appare esser condivisa dagli  stessi CCTTPP della parte convenuta.

Ciò premesso, sempre i CCTTPP della parte convenuta ASL asseriscono che la paziente presentava ‘…prolasso genitale di secondo grado secondo Pop Q  Sy- stem, ma con isterocele di 3°…” e si rivolse al ginecologo “…perché la sua  qualità  di  vita  era  notevolmente  peggiorata, la cervice affiorava alla rima vulvare…”.

 In realtà, anche se nella documentazione  in  atti emerge la presenza di un Prolasso Genitale che andava classificato di II grado ed un isterocele di  III  grado,  non viene mai segnalata alcuna sintomatologia correlata a tali entità anatomica (anche del tipo di quella genericamente richiamata da parte convenuta: dolore gravativo, senso di corpo estraneo in vagina, dispareunia, disuria).

 Quindi, dagli unici elementi oggettivi desumibili dalla documentazione clinica non può che confermare che vi  fu una  valutazione  preoperatoria  del  prolasso  genitale inadeguata, essendo presente un prolasso genitale di se- condo grado, anche se in presenza di isterocele di III grado, senza alcuna sintomatologia soggettiva.

 Ciò premesso, nel modulo di consenso informato sottoscritto dalla paziente, è riportato che “…essendo  lei  af- fetta   da   prolasso   di   III°   grado,   (secondo   classificazione POP Q dell’ICS) sia della vescica che del retto, l’intervento previsto nella  nostra  U.O.  è  il  posizionamento  di  una  rete in  PROLENE*  morbida  non  assorbibile  GYNECARE  pre-sagomata costituita da filamenti intrecciati polipropilene…”

 Da tale descrizione emerge da un lato che presso quella Unità Operativa la procedura  chirurgica  posta  in essere (TVM) veniva adottata  solo  per  gradi  di  prolasso più gravi di quello in effetti presentato dalla  B.  e  che fosse presente  anche  un  prolasso  del  retto  (anche  se  nulla risulta  descritto  in  merito  al  comparto  posteriore  nei diversi esami obiettivi).

Ne deriva, quindi, confermato il giudizio di  cui  sopra, vale a DIRE CHE che vi fu “…Imprudente indicazione ad intervento  di  TVM  per  sovrastimato  grado  di  prolasso  genitale…”.

 A tal riguardo, comunque, in letteratura viene  riportato che quel tipo di intervento risulta praticato  anche  nei  prolassi genitali di II grado e d’altra parte,  non  emergono  diverse o più gravi complicanze quando la procedure viene applicata in condizioni anatomiche meno avanzate. Tuttavia, come sempre in chirurgia e più in generale in medicina, ogni Unità Operativa deve adattare le singole procedure ai risultati ottenuti ed alle  precipue  capacità  tecniche  dei  propri  sanitari.

Da ciò, se nella Ginecologia dell’Ospedale di A. l’intervento di TVM veniva praticato solo in presenza di prolasso genitale di III grado, è lecito ritenere che il rapporto rischi/benefici risultava favorevole solo in questa categoria di pazienti e pertanto si sarebbe dovuta espressamente informare la paziente, eventualmente, che l’intervento  posto  in  essere  presentava  un  minor  <<indice terapeutico>>,   anche   se   la   tipologia   di   eventi   avversi/complicanze non differivano qualitativamente da quelli osservabili in pazienti con patologia più avanzata.

Non  solo,  la  stessa  parte  convenuta  asserisce  –  correttamente – che “…la terapia  chirurgica  del  prolasso  genitale consiste nell’intervento di  isterectomia  vaginale.  Questa  tecnica  garantisce  un  buon  tasso  di  successi  dal  punto dl vista della correzione anatomica  del  prolasso,  con una percentuale di recidive stimata intorno al 12%, ma comporta  indubbiamente  l’asportazione  di  un  organo  “sano”  (l’utero)…”,  quindi  –  specialmente  per  quanto  sopra riportato in merito all’intervento di TVM ed  alla  luce  dell’età della paziente (quasi 75enne) – andava anche prospettata l’asportazione dell’utero, quale intervento risolutivo della  problematica.

Riguardo all’intervento eseguito il 30.10.2006, a seguito della comparsa di incontinenza urinaria, anche se le parti non muovono specifiche critiche, occorre rilevare che lo stesso veniva effettuato senza eseguire alcun accertamento preoperatorio.

Orbene, l’incontinenza urinaria (IU) è un  sintomo,  cioè una condizione soggettiva che deve essere innanzitutto obiettivata, vale a dire confermata da rilievi clinici e strumentali che ne ribadiscano  la presenza,  ne rivelino la etiologia  e  ne  chiariscano  la  patogenesi.

L’inquadramento nosologico  dell’incontinenza  urinaria  è estremamente importante poiché, essendo la perdita involontaria di urina un sintomo, esso può essere l’espressione di un ampio spettro di situazioni anatomico-disfunzionali a varia etiologia.

L’anamnesi accurata circa i momenti e gli eventi della vita del soggetto in esame che precedono o corrispondono o conseguono all’evento “incontinenza” sono per se già un primo elemento di  diagnosi  differenziale  tra  i  vari tipi di incontinenza.

 Esiste, infatti, una incontinenza urinaria (IU) conseguente a disfunzioni della vescica (o, meglio, del detrusore che è la porzione muscolare del viscere) che può spontaneamente contrarsi provocando perdita di urina; tale situazione può essere neurogena o non neurogena e, quest’ultima, può essere idiopatica, comportamentale, psicosomatica, ostruttiva, da cause organiche (conseguente per esempio a flogosi specifica o aspecifica o a cistite interstiziale), etc.

Si riconosce poi una IU conseguente a deficit sfinterico (complesso che si contrappone alla perdita involontaria dell’urina), che comporta una riduzione delle resistenze uretrali per deficit dei meccanismi della continenza (collo vescicale, sfintere uretrale distale intrinseco ed estrinseco); il deficit sfinteriale può essere congenito, post -traumatico, post-chirurgico, neurogeno, etc.

Si  può  avere,  inoltre,  una  forma  di  IU  mista,  sindrome questa che  associa  moventi  patogenetici sia detrusoriali che  sfinteriali.

Si tratta quindi, comprensibilmente, di una patologia molto complessa che richiede, per una precisa  diagnosi  e per poter ritenere giustificati i relativi specifici trattamenti, un’accurata anamnesi, un puntuale esame clinico ed  una serie d’accertamenti strumentali. Solo all’esito di tale percorso di studio si potrà stabilire una strategia terapeutica specificamente adeguata, la sola in grado di assicurare il miglior successo  del  trattamento.

Peraltro, per alcuni tipi di incontinenza urinaria è lecito prendere in considerazione anche specifici trattamenti farmacologici (antibiotici, anti-infiammatori, anticolinergici, antagonisti recettori muscarinici, ecc…) non adottando, quanto meno da subito, tecniche chirurgiche.

 La chirurgia dell’incontinenza urinarie femminile deve ancora trovare una standardizzazione della migliore via di accesso per minimizzare le complicanze vascolari e vescicali e, chiaramente, può variare a seconda di eventuali concomitanti   condizioni   loco-regionali.

Può essere eseguita sia con approccio anteriore (addominale) che inferiore (vaginale).

La   chirurgia   ricostruttiva   addominale  (colposospensione secondo Burch, uretropessi secondo Marshall-Marchetti- Krantz) ha un più elevato indice di  successo  rispetto  a quella praticata con approccio per via vaginale (cistorrafia anteriore  con  eventuale  utilizzo  di  materiale  protesico, tecniche   colposospensione   transvaginale   con   materiale protesico, infiltrazione periuretrale di agenti  iniettabili),  con una percentuale di successo dell’84% contro il 64%, co- munque, entrambe le vie  di  accesso  sono  accompagnate da diversi tipi di complicanze.

Nonostante gli sviluppi delle diverse tecniche, permane incertezza sul tipo di intervento “ideale” da adottare, anche se la colposospensione secondo Burch (che rappresenta ancor oggi  l’intervento  di  riferimento)  e  le  tecniche di sospensione  mininvasiva  del  collo  vescicale   mostrano pari  efficacia,  migliori  della  semplice  colporrafia  .

Fra le tecniche di sospensione per via vaginale, oggi sempre più utilizzate per i buoni risultati e la loro minima invasività, ricordiamo la TVT (Tension-free Vaginal Tape) retro-pubica e tran-otturatoria, oltre alla più recente mini- TVT.

Nel caso di specie l’incontinenza veniva indicata come da sforzo, ma non risulta che vennero eseguiti gli accertamenti indispensabili per meglio individuare e classificare il tipo di incontinenza presente. D’altra parte, lo stesso precedente intervento del 21.08.2006 aveva di certo modificato l’anatomia locale e le risposte funzionali rispetto alle condizioni emergenti agli esami del precedente luglio (a tal proposito si segnala che all’esame obiettivo eseguito in occasione del ricovero dell’ottobre 2006 veniva addirittura riportato “…Corpo uterino assente per pregresso intervento chirurgico…”,  pur  non  risultando  alcun  intervento  di  isterectomia).

La mancata esecuzione di indagini complete per il raggiungimento di una diagnosi precisa, elemento essenziale per la corretta programmazione terapeutica, si profila come elemento di inadeguatezza della condotta tenuta dai Sanitari che assistettero l’attrice. In tal senso, infatti, l’omissione delle consuete  procedure  di  diagnosi,  finalizzate al corretto  inquadramento  della  condizione  e  al  migliore trattamento, rientra negli obblighi della professione sanitaria ed alle norme generali cui il medico dovrebbe attenersi nel  rispetto  del  proprio  ruolo  allorquando  il  paziente si rivolge a lui, affidandosi alle sue cure.

 Per  quanto  riguarda  l’asserita,    da    parte    attrice,

“…Imperizia nell’esecuzione dell’intervento di TVM nella preparazione degli spazi perirettali con conseguente danno funzionale  dell’apparato  sfinteriale  e  rettale…”,  dalla  descrizione degli  interventi  eseguiti  non  si  rinvengono  elementi di censura nei tecnicismi posti in essere.

***

 Il pregiudizio temporaneo e permanente residuato

 Richiamando quanto argomentato rispetto alle censure in merito all’intervento eseguito il 21.08.2006, pur se non sia criticabile nei sui risvolti prettamente tecnici, si deve ammettere che esso poteva anche essere evitato o sostituito da altra procedura.

Dalla documentazione risulta che in epoca immediatamente successiva a tale intervento venne a  manifestarsi una incontinenza urinaria (non contestata da parte convenuta).

Ulteriori censure si sono mosse alla mancata esecuzione dei dovuti accertamenti prima dell’intervento  chirurgico eseguito in data 30.10.2006, per trattare la stessa incontinenza urinaria.

Almeno dal 28.04.2008, ricompariva incontinenza urinaria. Seppure non sia possibile escludere – rispetto al primo intervento chirurgico – che l’incontinenza urinaria si sarebbe potuta manifestare anche a seguito di mancata esecuzione di trattamenti chirurgici (ancorché, eventualmente, in epoca successiva) o di interventi chirurgici alternativi (del tipo isterectomia), è da ritenere  che l’esecuzione di idonei e necessari accertamenti prima dell’intervento del 30.10.2006 avrebbe permesso un più accurato trattamento della stessa incontinenza urinaria così da ridurre al minimo i rischi di recidiva.

 Tali elementi fanno ritenere, perciò, che l’incontinenza urinaria rientri fra i pregiudizi correlati alle censurate con- dotte medico-chirurgiche.

Nel  contempo  si  ritiene  che  non  siano  inquadrabili  nei danni da risarcire le diverse alterazioni individuate a livello del comparto posteriore (retto/ano). Queste ultime, nel loro insieme, possono essere ricondotte, almeno con criterio del “più probabile che non”, proprio a quella debolezza delle diverse strutture del pavimento pelvico, condizione patologica preesistente e personale che è alla base dello stesso prolasso genitale e dell’isterocele (anche in conseguenza di precedenti parti per via naturale, in numero di tre nel caso in esame). Oltre che al pregiudizio funzionale, ai fini valutativi, va tenuto conto anche di una quota di danno anatomico.

Non sono emersi pregiudizi diversi correlabili ad inap- propriati trattamenti sanitari, in particolare possono escludersi riflessi psico-patologici direttamente dipendenti dai pregiudizi sopra richiamati (storia clinica, visita medica e reperti documentali escludono che ad oggi sia sussistente un apprezzabile riflesso psicopatologico).

 Relativamente ai periodi di invalidità temporanea, si ri- tiene vadano  risarciti  –  con  variabile  adeguata  percentuale di riduzione della validità  –  i  periodi  di  malattia  riconduci- bili ai due  interventi  chirurgici  del   21.08.2006  e 30.10.2006.

In   tale   fatta, gli stessi possono essere quantificabili come  inabilità  temporanea  assoluta  (100%) complessivamente pari a giorni 20 ed inabilità temporanea parziale al 50% pari a complessivi giorni 70.

 In ordine al danno biologico permanente la valutazione si presta ad un calcolo molto più complesso in ragione del fatto che devono essere discriminate le condizioni patologiche preesistenti e quelle attese in caso di trattamento adeguato (che non corrisponde sic et simpliciter a quello ottimale, posta l’alea di variabilità che tali trattamenti comportano). Con tale premessa, richiamata la procedura di scorporo presuntivo medico legale, i riferimenti tabellari (Bargagna M. et al., Guida orientativa per la valutazione  del  danno  biologico,  Giuffrè  Editore,   Milano, 2001; Palmieri L. et al., La valutazione medico-legale del danno  biologico  in  responsabilità  civile,  Giuffrè  Ed.,  Milano 2006; Ronchi E. et al., Guida alla valutazione medico- legale dell’invalidità permanente, Giuffrè Ed., Milano, 2009 ), il maggior pregiudizio sopportato e riconducibile alla censurata condotta sanitaria è valutabile come danno biologico permanente nella misura del 9% (nove percento).

 ***

RISPOSTA    AI   QUESITI

I CC. TT. UU., letti gli atti ed i documenti di causa, sentite le parti e tenuto conto  delle  preliminari  osservazioni  dei loro consulenti, sulla base di quanto già analizzato, hanno elementi per così rispondere ai quesiti posti  dal  Sig.  Giudice

esaminati gli atti, svolti gli opportuni accertamenti, il CTU accerti:

a) l’imperizia  nella  valutazione  preoperatoria  del  prolasso  genitale;

 Vi fu un’inadeguata valutazione preoperatoria del prolasso genitale.

 b) la negligenza nel mancato consenso informato;

 È stato richiesto  consenso  all’atto  chirurgico  sulla  scorta di un errato inquadramento diagnostico che non necessariamente richiedeva i trattamenti proposti.

 c) l’imprudente indicazione  da  intervento  di  TVM  per  sovrastimo grado  di  prolasso  

 Vi fu imprudente indicazione ad eseguire l’intervento di TVM per sovrastima del grado di prolasso genitale presente;

  1. l’imperizia nell’esecuzione  dell’intervento  di  TVM  nella  fase  preoperatoria  ed  operatoria  nonché  tipologia  ed  entità  del  danno subito  e  subendo  dalla  ricorrente  qualificando  e  quantificando lo stesso e tentando, ove possibile, la conciliazione delle parti

 

Non risulta che vi fu imperizia  nell’esecuzione dell’intervento di TVM. Alle  sole  condotte  censurate  sono  derivati  un  disturbo funzionale ed anatomico con incontinenza urinaria (dopo sforzi anche modesti), valutabili quale danno biologico permanente nella misura del 9% (nove percento).

Sempre cno diretto riferimento ai trattamenti ritenuti inappropriati può essere individuata un’invalidità temporanea as- soluta (100%) è pari a giorni 20 ed un’invalidità temporanea parziale è pari a giorni 70.

Le lesioni subite non incidono sulla  capacità  lavorativa generica e  specifica  in  soggetto  83enne.

Tutti gli esiti appaiono ormai stabilizzati e non sono prevedibili future spese mediche o di assistenza.

Il  Consulente  Tecnico

Dott. PR

 

Tribunale Civile di V.

 

NOTE CRITICHE ALLA CONSULENZA TECNICA DI UFFICIO TRASMESSA DAL

P. R. IN DATA 28/6/14 NEL RICORSO EX ART. 696 BIS C.P.C. TRA:

 

“B. A.  c/ AUSL + 1” 

 
 

La consulenza tecnica d’Ufficio del Dr. R.  risulta oggettivamente insoddisfacente  mostrando evidenti lacune tecniche  e giuridiche che di seguito specificheremo.

L’unico contenuto condivisibile è la rilevazione della grave inadempienza contrattuale nascente dall’evidente “consenso disinformato” che la sig.ra B. ha quindi inconsapevolmente firmato in ordine al quale non esiste ragione di approfondimento in quanto condiviso dal CTU. Ci preme sottolineare come quanto affermato dai convenuti (accordo preso con la paziente) è assolutamente non veritiero come ha riferito la paziente allo scrivente e al CTU in sede di operazioni peritali , ed oltrettutto indimostrato. 

Basterebbe solo tale gravissima inadempienza contrattuale (mancanza di valido consenso informato) a far  dichiarare  la totale responsabilità  dei convenuti e l’obbligo al pagamento di tutti i danni conseguenza, ove dimostrato il nesso causale tra le due incontinenze (urinaria e fecale) e l’intervento non adeguato effettuato dai sanitari (sia in senso di inutile che inappropriato), per cui ci sarebbe da chiudere senza note e andare dai convenuti a richiedere il risarcimento.

Ma a parere dello scrivente è proprio l’esclusione, operata dal CTU insieme al suo ausiliario non uro-ginecologo, del nesso causale tra i danni lamentati dall’odierna attrice e l’operato dei sanitari della ASL che ci vede costretti ad osservare criticamente quanto di seguito.

Infatti, il CTU, con evidente superficialità ed imperizia ha escluso il nesso di causa tra l’incontinenza fecale e l’intervento chirurgico con il criterio giuridico del “più probabile che non” compiendo, a parere dello scrivente, un grave errore scientifico e  medicolegale.

Procediamo per gradi premettendo, come detto, la condivisione solo del difetto di informazione alla paziente, ritenendo necessaria anche la formulazione di specifici  chiarimenti al CTU sulle inaccettabili risposte date ai quesiti, affinchè nelle sue controdeduzioni eviti di  essere evasivo  ed incongruo.

 

  • A riguardo dell’incontinenza urinaria:

 

  • l’uroflussimetria del 14/7 NON evidenziava incontinenza;
  • l’uroflussimetria del 28/4/2008 evidenziava incontinenza urinaria da stress di tipo moderato
  • alla visita in corso di operazioni peritali non veniva quantificato il cistocele e non veniva valutato il prolasso in termini di POP-Q.

Pertanto, considerando che la Paziente non era affetta da incontinenza urinaria prima dell’intervento e che la TVM costituisce un intervento chirurgico di sospensione SPECIFICO per prolasso genitale E NON per incontinenza, si chiede al CTU che chiarisca :

  • Se è stato evidenziato uretrocele e di che grado
  • Se è stato eseguito il q-tip test e se questo risulta essere maggiore o minore di 60°
  • Se è stato eseguito il PC test e valutato quantitativamente il tono e la resistenza del muscolo pubo coccigeo
  • Se, in base alle valutazioni sopra riportate, unitamente alla sintomatologia riferita ed agli accertamenti eseguiti, la Paziente presenti incontinenza urinaria da urgenza, mista o da stress, e, nel caso in cui la Paziente fosse affetta da IUS se questa sia di tipo I, II o III e di che grado (diagnosi possibile grazie alla valutazione delle evidenze sopra riportate);
  • Specificata la diagnosi di tipo e grado di incontinenza, si chiede al ctu di specificare il tipo di procedura medica o chirurgica alla quale la Paziente dovrà ricorrere onde tentare di risolvere il quadro emergente di incontinenza successivo all’intervento chirurgico oggetto di contenzioso e non presente prima dell’intervento stesso, come evidenziato dagli accertamenti pre intervento.
  • Specificare se l’incontinenza urinaria fosse latente prima dell’intervento, quindi se l’esame urodinamico del 14/7/08 non sia stato eseguito correttamente delineando in questo caso un profilo di responsabilità dell’esecutore dell’esame urodinamico stesso, o se l’incontinenza urinaria emergente sia da considerare una complicanza dell’intervento chirurgico di TVM con difetto di informazione alla Paziente.

Quanto sopra si è ritenuto necessario da un punto di vista uroginecologico, mentre da un punto di vista valutativo non si comprende come il 9% sia  estrapolato in base ai comuni barémé della R.C.
Inoltre si ritiene di dover ricordare al CTU come una EVENTUALE preesistenza anatomica che non ha ripercussioni funzionali sull’apparato/organo non ha incidenza valutativa da un punto di vista medicolegale specie se dobbiamo valutare le sole conseguenze di un fatto illecito (e diremmo la sola funzionalità persa da fatto illecito).
Comunque il maggior danno eventuale va sempre quantificato valutando una eventuale preesistenza di un danno di base e quantificandolo in termini percentualistici o valutando gli esiti ottimali (in quanto questo si deve pretendere da un intervento di routine e non un esito medio!) di un intervento NECESSARIO (e non procrastinabile), altrimenti il sintetico evidenziare di semplici numeretti non permette di far comprendere (a tecnici e non) la motivazione deducente e logica per la quale si giunge proprio a quel numeretto.
Adesso se consideriamo che una incontinenza urinaria totale vale 30 punti% e che “le forme lievi e comunque documentate di incontinenza urinaria da sforzo, da urgenza o iperafflusso possono essere valutate nell’ambito dei valori compresi tra 5-10% (vedi Palmieri Ronchi Bolino a pagina 192, dove viene specificato che tali forme lievi sono caratterizzate da modesta incontinenza o anche da associati disturbi isolati della minzione quali pollachiuria e/o nicturia), che la incontinenza di cui è affetta la signora B. non è di entità lieve ma medio-grave, come può mai valere 9 punti?
A tale riguardo si esige che il CTU dia adeguata risposta motivando se tale arbitraria riduzione sia derivata da una presupposta preesistente incontinenza che in verità non è dimostrata.
 

  • Riguardo all’incontinenza fecale (comparto posteriore):

 

  • Non era presente incontinenza rettale prima dell’intervento.
  • La valutazione POP-Q prima dell’intervento evidenziava per il compartimento posteriore Ap-1, Bp-2, Pb2, quindi ASSENZA di prolasso rettale.
  • Durante la visita eseguita  in corso di operazioni peritali non è stato quantificato il rettocele; non è stata espressa una valutazione dell’angolo anorettale e non è stato riportato l’uso di pannoloni e se questo fosse o meno sporco di materiale fecale prima della visita. Infine non è stata valutata la situazione al passaggio dal clino all’ortostatismo;
  • alla valutazione manometrica del 10/10/08 è stata evidenziata un’alterazione della sensibilità rettale e del tono sfinteriale;
  • all’ecografia del 15/10/08 è stata evidenziata un’iperecogenicità strumentale in particolare della parete laterale destra come per esiti traumatici;
  • alla colpo cisto defecografia del 14/01/09 è stata evidenziata la perdita involontaria quasi totale del contrasto al passaggio dal clino all’ortostatismo;
  • alla defecografia del 06/7/12 è stata evidenziato un abnorme angolo retto-anale di 172°

 
Pertanto, in base a questi dati e valutazioni oggettive si chiede che il  ctu chiarisca :

  • Se la presenza attuale di prolasso rettale, non presente prima dell’intervento chirurgico avvenuto circa 40 anni dopo l’ultimo parto, fosse o meno presente prima dell’intervento e, in caso contrario, se l’intervento chirurgico abbia slatentizzato una situazione clinica di predisposizione pre-esistente e se tale predisposizione, visti i fattori di rischio riportati (età, prolasso genitale, pluriparità), potesse essere valutata prima dell’intervento mediante tecniche diagnostiche (ecografie transrettali, defecografie, manometrie), fornendo indicazioni diverse all’intervento chirurgico.
  • Se l’alterazione della sensibilità rettale e del tono sfinteriale e l’iperecogenicità strumentale in particolare della parete laterale destra come per esiti traumatici, sia da riferire all’intervento chirurgico e se non lo fosse a cosa debba essere allora imputata la documentata incontinenza rettale al passaggio dall’ortostatismo al clinostatismo.
  • Di specificare i valori di normalità dell’angolo ano-rettale a riposo e sotto evacuazione e se quelli documentati a carico della paziente siano patologici o meno; se patologici si chiede di esprimere una valutazione in termini logico-probabilistici sulla preesistenza di tale anormalità e correlarla all’assenza di prolasso e di sintomatologia prima dell’intervento chirurgico; se tale anormalità sia correlabile sempre in termini logico-probabilistici, con l’aumento della pressione rettale durante l’evacuazione, se questa abbia determinato il prolasso rettale, se la peristalsi ostruita sia relazionabile con la contemporanea chiusura dell’angolo anorettale in corso di svuotamento e susseguente perdita di materiale fecale dall’ampolla, e, ultimo ma non per importanza, se tale angolo ano rettale abnorme sia conseguenza dell’intervento chirurgico.
  • A quale tipo di procedura medica o chirurgica la Paziente debba ricorrere al fine di risolvere il quadro emergente del compartimento posteriore successivo all’intervento chirurgico oggetto di contenzioso e non presente prima dell’intervento stesso, come evidenziato dagli accertamenti pre e post intervento.

Le risposte, secondo scienza e coscienza, ai predetti quesiti, siamo certi conducano    alla totale revisione della illogica posizione di esclusione del nesso causale.
In verità è la prima volta che il sottoscritto legge un tale assunto e ciò che più dispiace è che esso deriva da una “deduzione” operata da uno specialista in medicina legale che dovrebbe sempre ricordare che se la regola “del più probabile che non” fosse applicata per accertare le concause esterne escludenti il nesso di causa allora non esisterebbe mai il concetto-diritto della perdita di chance che è patrimonio di ogni individuo!
In verità non è immaginabile di escludere un nesso di causa tra due eventi con una percentuale del 51%, quando ne rimane una contraria del 49% !!!
L’aggravante è che il ctu, aderendo supinamente alle illogiche ed ascientifiche deduzioni dei convenuti (che affermano senza provarlo, che la paziente abbia subito nei tre parti un danno sfinterico con incontinenza urinaria e fecale potenziale – sic!?!?) esclude il nesso di causalità (senza adeguata motivazione scientifica e soprattutto specifica, aderente al caso de quo), concludendo (così si deduce!) che ogni donna dopo tre parti e dopo i 65 anni e anche senza un intervento di TVM debba soffrire di incontinenza urinaria e fecale: noi potremmo dimostrare che così non è!
Dunque, riferendosi a tutti i quesiti che precedono, sembra imprescindibile che il ctu  risponda  adeguatamente e convincentemente  a questi proprio affinchè si comprenda   che non è possibile escludere il nesso di causalità tra gli interventi subiti dalla periziata e le conseguenze lamentate dalla stessa.
Infine esiste un ulteriore decisivo elemento che il CTU deve tener presente:
che data la natura contrattuale del rapporto paziente e medico/struttura, la prova dell’esclusione del nesso causale è a totale carico dei convenuti i quali non ne hanno fornito prova. Infatti non hanno mai dato prova:

  • dell’adeguata, completa e comprendibile informativa alla paziente;
  • del fatto  che se la paziente non si fosse operata (e non si doveva operare!) oggi la stessa avrebbe sofferto  comunque  di incontinenza urinaria e fecale.

Quando il CTU ci avrà fornito i richiesti chiarimenti sull’an debeatur si ritiene che comunque egli debba fare una valutazione del danno biologico relativo alle due incontinenze con adeguata motivazione che tenga conto soprattutto della concorrenza delle lesioni e sul loro grado di incidenza negativa sulla psiche e sulla qualità della vita della signora, che si ricorda, prima dell’intervento non soffriva di  alcuna sintomatologia soggettiva incidente sulla qualità di  vita.
Tale valutazione, specie del danno psichico, richiesta specificamente e documentata in atti, si ritiene non debba essere ignorata, come sembra fatto dal ctu considerando se una donna senza alcun tipo di incontinenza abbia la stessa serenità psichica di una che, come la B., abbia entrambe le incontinenze. E se tale mancata serenità (sofferenza interiore) possa degenerare in patologia come quella diagnosticata in atti dalla specialista dr.ssa C.
Leggi le note con la risposta alle osservazioni pervenute alla bozza di CTU 
 

                                                                              Dr. Carmelo Galipò

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2 Commenti

  1. Ho letto attentamente la risposta del CTU alle note critiche nel link a tergo dell’articolo; ebbene, è questo un caso dove l’Ausiliare del Giudice risponde senza essere supportato da attenti riscontri scientifici MA, in ogni caso, elabora risposte complete ed esaustive su ogni punto osservatogli … del resto la “certezza” scientifica, richiesta da parte attrice, in certi casi è pura “utopia”: al Giudice necessita una “verità giuridica”, desumibile “solo” attraverso documentazione prodotta in atti, più che una “verità scientifica” ricavabile attraverso lo stravolgimento del codice di procedura.

    • Mi dispiace Marco ma debbo contraddirla! Ha letto frettolosamente sia le note critiche che le risposte del CTU.
      Inoltre, la “certezza scientifica”, come Lei la chiama, non si fonda sulle chiacchiere dal CTU ma su dati accertabili e tutto quello che necessitava per accertare la verità era in atti. La “verità giuridica”, altro termine da Lei utilizzato altro non è che la causalità giuridica che è concetto chiaro solo ai giuristi, ai bravi medici legali e non al resto delle professioni.
      Mi farebbe un grande piacere un approfondimento del tema se Lei facesse più approfondite e specifiche osservazioni.
      La ringrazio per il tempo dedicato a tale piacevole contraddittorio.

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