Il sig. W. G., in data 30.04.2011, accedeva al PS per “comparsa di vertigini, instabilità posturale e deficit stenico in emisoma dx, deviazione rima buccale a sin”, ove veniva posta diagnosi di “ischemia cerebrale” e disposto ricovero presso la Stroke Unit del medesimo nosocomio.

Iniziava, quindi, terapia con Cardioaspirina 1 cp x 2.

La RMN encefalo del 02.05.11 documentava: “Due focali aree di restrizione della diffusività in corrispondenza della sostanza bianca temporo-parietale e del centro semiovale frontale dx, da ricondurre ad aree ischemiche di recente insorgenza […] presenza di cisti aracnoidea in sede temporo-parietale anteriore dx […] stenosi vasale di entità significativa a carico della M1 dx con marcato rallentamento del flusso ematico distale”.

Il 03.05.2011, un’angio-TC esocranica evidenziava la presenza di una placca ulcerata del III prossimale dell’arteria succlavia di sinistra, una placca calcifica in corrispondenza del bulbo carotideo sinistro, una placca fibrolipidica in corrispondenza del III prossimale della carotide di destra, l’occlusione dell’arteria vertebrale di sinistra con riabitazione del tratto V2 da rami collaterali e la stenosi significativa distale di V2.

Veniva aggiunto in terapia Plavix 1cp + 2cp + 2cp. In data 04.05.2011 dalle ore 13:00 alle 15:30 il paziente veniva sottoposto, in anestesia generale, a intervento di angiografia e stenting dell’arteria cerebrale media: “[…] stenosi serrata dell’arteria cerebrale media a livello di M1. Si procede a PTA dell’arteria cerebrale media con palloncino Gateway 2mm […] successivamente si è proceduto a stenting con Wingspan 2.5 * 20 mm e 2.5 * 9mm […] regolare pervietà del vaso a termine procedura”.

Una TC cranio eseguita post-procedura (ore 15:47) documentava: “[…] in sede subaracnoidea, in corrispondenza delle circonvoluzioni dei lobi frontale, parietale e temporale di destra, la presenza di diffusa iperdensità di natura ematica […] apparente minima falda ematica […] in corrispondenza del IV ventricolo […] presenza di cisti aracnoidea in sede temporale polare inferiore a destra […]”.

Alle ore 16:10 il paziente veniva trasferito, sedato e ventilato artificialmente, presso la Stroke Unit, mentre una nuova TC cranio delle ore 20:09 evidenziava: “[…] significativo aumento della raccolta ematica subaracnoidea, in particolare modo a livello della corteccia insulare destra e in sede subaracnoidea fronto-parietale omolaterale, con effetti compressivi a carico del ventricolo laterale omolaterale ed iniziale shift della linea mediana controlaterale […]”.

In considerazione di tale situazione il neurochirurgo consultato poneva indicazione ad intervento di craniotomia urgente per “[…] svuotamento ematoma temporo-parietale dx+ESA+asportazione cisti aracnoidale […]”, eseguito dalle ore 22:30 alle ore 1:50: “[…] la dura è molto tesa […] cervello ecchimotico e gonfio […] evacuazione di parte dell’ematoma. Il restante ematoma resta in sede intorno allo stent che ha prodotto il sanguinamento. Il cervello risulta deteso dopo apertura del corno temporale e del ventricolo […] posizionamento catetere sottodurale di drenaggio nella cisti temporale dx”.

Una TC cerebrale del 05.05.2011: “[…] al controllo odierno la grossolana raccolta ematica appare sostanzialmente invariata di dimensioni rispetto al precedente. Si documenta un aumento dello shift della linea mediana controlateralmente per incremento della quota ipodensa perilesionale […] edema  […]”. In data 07.05.2011: intervento di sostituzione catetere subdurale per drenaggio liquorale: “[…] si evacuano coaguli in sede temporo-basale che hanno ostruito il catetere di drenaggio liquorale a ventricolo aperto […] il cervello è decompresso e pulsante […]”.

Una nuova TC cranio del 10.05.2011 dimostrava ridotta quota di ESA e di shift della linea mediana.

La RM del 19.05.2011 mostrava: “[…] nuova lesione ischemica subacuta occipitale dx […]”.

Successivi controlli TC cranio del 27.05.2011, 31.05.2011, 07.06.2011 e 09.06.2011 mostravano una progressiva riduzione dell’emorragia e la scomparsa dello shift della linea mediana.

Durante il prosieguo del ricovero il ricorrente veniva sottoposto, in data 19.05.2011, a tracheotomia.

In data 28.06.2011 il sig. W. veniva trasferito per la riabilitazione neuromotoria. Alla dimissione: “Paziente vigile, esegue comandi semplici e a tratti anche complessi […] muove gli arti di destra sul piano del letto […]”. L’esame obiettivo neurologico d’ingresso: “[…] condizioni generali scadute, pz vigile, parzialmente orientato e parzialmente collaborante. Rallentamento psicomotorio: esegue ordini semplici e saltuariamente ordini più complessi. Marcata ipotrofia muscolare diffusa; portatore di CT, SNG, CV e pannolone […] deficit centrale del 7° nc sin, deficit stenico contro resistenza all’AS dx e contro gravità all’AI dx. Assente il controllo da seduto: dipendenza totale nei passaggi posturali. Stazione eretta e deambulazione impossibili autonomamente. ROT asimmetrici pre sn> dx: RCP in flessione a dx, indifferente a sn. […]”.

Il 21.09.2011, una TC cranio evidenziava, oltre gli esiti della craniectomia, alterazioni malaciche fronto-temporo-parietali destre associate a dilatazione del sistema ventricolare, prevalentemente a destra.

In data 12.10.2011 il paziente veniva ritrasferito presso l’Ospedale di provenienza per “[…] eventuale riposizionamento dell’opercolo osseo cranico […]”. La scheda di dimissione riportava: “[…] migliorate le condizioni generali. Paziente vigile, più collaborante, anche se permangono rallentamento ideativo e deficit eminattentivo sn; lievemente migliorato il controllo del tronco; rimossi la cannula tracheale, il catetere vescicale ed il SNG. Migliorata la disfagia”.

In data 21.10.2011 veniva sottoposto ad intervento chirurgico di deviazione spino-peritoneale, per rilevamento di elevata pressione liquorale ed in data 26.10.2011 ad intervento di cranioplastica per “[…] trattamento della lacuna ossea fronto-temporo-parietale destra […]”.

In data 08.11.2011 e fino all’11.03.2012 subiva un nuovo ricovero presso una riabilitazione neuromotoria. All’ingresso veniva annotato: “[…] pz vigile, collaborante, discretamente orientato, con note di rallentamento creativo, con lieve deficit di attenzione spaziale sn; deficit centrale VII nc sn; ipofonia, lieve disfagia. Emisindrome piramidale sn: arto superiore F1 prox F0 distale con lieve ipertono spastico al gomito e al polso; arto inferiore F1-2 prox F0 distale con tono muscolare conservato. Incompleto controllo del tronco da seduto, necessario aiuto nei passaggi posturali. Stazione eretta e deambulazione impossibili […]”. Tra gli accertamenti eseguiti durante la degenza si segnala: videat neuropsicologico del 06.02.2012 e del 09.02.2012: “[…] eminattenzione peripersonale sn, deficit di attenzione. Lieve aprassia costruttiva […]”; TC encefalo del 23.02.2012: “[…] area di pregressa sofferenza parenchimale fronto-parieto-temporale dx. Una dilatazione di discreta entità del sistema ventricolare sovratentoriale in particolare del ventricolo laterale destro”.

Al termine del trattamento riabilitativo il pz presentava: “[…] persistenza del deficit stenico in emisoma sn con riduzione dell’ipertono spastico; migliorato il controllo del tronco da seduto, persiste impossibilità nella stazione eretta e nella deambulazione”.

 QUANDO IL PAZIENTE SI PRESENTAVA DA NOI AVEVA IL SEGUENTE STATUS CLINICO:

Emiplegia facio-brachio-crurale sinistra; mano sinistra chiusa; stazione eretta non mantenibile; deambulazione autonoma impossibile; ROT a sn scattanti, presenza di clono; ROT a dx torpidi; Sensorio integro, apparato neurosensoriale apparentemente indenne; comprensione ed eloquio nella lingua madre possibile. Cicatrice chirurgica di cranio-plastica fronto-parietale destra e tracheotomica.

 Si riteneva procedibile il caso del sig. W. per i seguenti motivi:

il sig. W. G., affetto da vasculopatia cerebrale con documentata stenosi significativa dell’arteria cerebrale media e presenza di aree ischemiche cerebrali in corrispondenza della sostanza bianca temporo-parietale e del centro semiovale frontale dx (vedi referto RMN encefalo del 02.05.2011) è in corso, in occasione della procedura di stenting dell’arteria cerebrale media eseguita in data 04.05.2011, in una complicanza emorragica intraprocedurale da fissurazione dell’arteria stessa (vedi referto TAC encefalo del 04.05.2011).

Tale spandimento emorragico, pur correttamente e tempestivamente trattato con intervento di craniotomia decompressiva fronto-temporo-parietale dx, ha determinato una sofferenza ischemica dell’emisfero cerebrale destro responsabile dell’attuale quadro di emiplegia facio-brachio-crurale sinistra.

La suddetta procedura endovascolare, eseguita in maniera manualmente non corretta, con utilizzo di palloncino Gateway e Wingspan stenting, nel caso di che trattasi, come ampiamente discusso in narrativa, non trova indicazione, essendo possibile optare per un idoneo trattamento medico antiaggregante, caratterizzato da percentuali di successo più elevate e soprattutto da un minor tasso di complicanze rispetto alla procedura endovascolare.

Va, inoltre, sottolineato che la documentazione riportata in cartella relativa all’acquisizione del consenso informato alla procedura di stenting, si limita ad un generico prestampato firmato dal sig. W. G. in data 04.05.2011, da cui non si evincono con chiarezza le informazioni fornite al paziente circa l’indicazione, i rischi e soprattutto le possibili strategie terapeutiche alternative.

Tale carenza è particolarmente rilevante a fronte di una procedura quale quella in oggetto gravata da rischi di mortalità e morbilità maggiori rispetto al trattamento farmacologico.

Infine, al di là del fatto incontestabile che i gravi postumi da cui è attualmente affetto il sig. W. G. siano conseguenti alla lesione iatrogena (emorragia cerebrale) prodotta in occasione della procedura endovascolare del 04.05.2011, la vasculopatia cerebrale e dei vasi epiaortici da cui era affetto il ricorrente con “[…] stenosi serrata dell’arteria cerebrale media […] placca ulcerata del terzo prossimale dell’arteria succlavia di sinistra; placca calcifica in corrispondenza del bulbo carotideo sinistro; placca fibrolipidica in corrispondenza del terzo prossimale della carotide di destra; occlusione dell’arteria vertebrale di sinistra con riabitazione del tratto V2 da rami collaterali; stenosi significativa distale di V2 […]” (vedi referto Angio-TC del 03.05.2011), comporta di per sé il rischio che il sig. W. G., ancorché in trattamento per prevenzione secondaria con idonea terapia farmacologica, possa incorrere, a lungo termine, in recidiva di ictus. In altri termini, la terapia farmacologica in atto come prevenzione secondaria della significativa vasculopatia cerebrale e dei grossi vasi epiaortici non lo assicura del tutto dal rischio a lungo termine di possibili ictus.

Quindi:

  • Insufficiente informazione data dai sanitari al sig. W. G. sulla necessità di effettuare lo stenting della cerebrale media;
  • Non indicazione all’intervento senza una preventiva e adeguata terapia antiaggregante (doppia antiaggregazione) in termini quali-quantitativi e temporali;
  • Lesione iatrogena intra-procedurale legata esclusivamente al gesto chirurgico e non a concause esterne evidenziabili nella documentazione agli atti e specialmente nel referto operatorio;

Si richiedeva un risarcimento da fatto illecito basato su una maggior danno permanente pari all’80%.

ITA: 365 giorni.

ITP all’80% della totale: 180 giorni.

Si procedeva depositando ricorso 696bis (consulenza tecnica preventiva ai fini conciliativi) presso il tribunale e veniva nominato un consulente tecnico specialista in medicina legale.

 A seguito di visita peritale e regolare contraddittorio tra tutte le parti in causa, il CTU inviava alle parti una prima stesura della relazione che confermava quanto da Noi asserito e lasciava il tempo alle parti per permettere una conciliazione mai avvenuta, per cui si procederà con prosecuzione del giudizio di merito per l’ottenimento di tutti i danni Patrimoniali e NON patrimoniali.

                                                                                   Dr. Carmelo Galipò

 
 

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