La complicanza che viene contestata (spondilodiscite) è da ascrivere in un range promiscuo in cui hanno giocato un ruolo decisivo le condizioni di immunodeficienza e la scarsa propensione alla necessaria alleanza terapeutica (Tribunale di Roma, sentenza n. 258/2021 del 8 gennaio 2021)

La paziente, affetta da HIV dal 1996, negli ultimi mesi del 2003 iniziava ad avvertire sciatalgia destra ingravescente con difficoltà nella deambulazione.

Nel gennaio 2004, veniva ricoverata presso il reparto di malattie infettive con diagnosi di accettazione di febbre in immunodeficit; veniva eseguita: “RM lombare la quale individuava una protrusione discale posteriore mediana-paramediana destra a livello dello spazio identificato come L5 -S1 che determinava una obliterazione del grasso epidurale anteriore e modesti fenomeni compressivi sulla superficie ventrale del sacco tecale e sulla radice di destra; presenza di angioma di cm 1.5 del soma di L4; modesta artrosi interapofisaria a livello L2 -L3 fino a livello L5 – Si che non determina stenosi del canale spinale; iposegnale nelle sequenze T2 dipendenti dei dischi a livello L4 -L5 ed L5 -S i per discopatia degenerativa”. La RMN mostrava che la lesione litica che interessava L4, interpretata come angioma, in alcune immagini interessava anche il disco soprastante.

Durante la degenza la paziente accusava violenti dolori a carico della regione lombare e marcata impotenza funzionale e la scintigrafia ossea trifasica effettuata il 5.2.2004 rilevava un incremento di captazione del tracciante sia in fase precoce con maggiore evidenza in fase tardiva del corpo di L3 e L4.

Il 17.2.2004 veniva dimessa senza alcuna tutela per la colonna né terapia specifica per la spondilodiscite.

L’attrice lamenta che i risultati della scintigrafia, ascritti a fenomeni di artrosi, erano i medesimi che si registrano in una spondilodiscite e che la presenza di fibrinogeno elevato doveva orientare a sospettare la medesima diagnosi.

La causa viene istruita attraverso CTU Medico-legale, al cui esito il Tribunale ritiene la domanda infondata.

I Consulenti hanno evidenziato “nei paesi più sviluppati la spondilodiscite presenta una incidenza da 4 a 24 pazienti/milione/anno. La osteomielite vertebrale dimostra una prevalenza per il sesso maschile (1,5 -2:1). Negli ultimi decenni l’incidenza delle infezioni vertebrali è cresciuta per l’aumento dell’età media, degli stati di immunodepressione, di eventi iatrogeni, dell’incremento delle indicazioni della chirurgia spinale e per il miglioramento della diagnostica. Il più comune fattore predisponente è rappresentato da una precedente infezione della cute, dei tessuti molli, genitourinaria, gastrointestinale, respiratoria o del cavo orale e comorbidità come insufficienza renale, epatopatia, malattie reumatologiche. L’esistenza di una patologia neoplastica è pure considerato un fattore di rischio per la spondilodiscite. Precedenti procedure chirurgiche spinali, anche ambulatoriali vengono considerate un importante fattore di rischio (fino al 39% dei casi). Se in passato il batterio della tubercolosi era il maggiore responsabile delle infezioni vertebrali, negli ultimi decenni molti studi hanno dimostrato che l’origine più comune è da piogeni, mentre l’eziologia tubercolare riguarda meno del 25% dei casi. Negli ultimi anni S. Aureus viene considerato responsabile della maggior parte delle spondilodisciti, rappresentando dal 20% all’ 84% di tutti i casi. Seguono le specie Enterobacteriaceo che sono responsabili fino al 33% delle infezioni spinali piogeniche. Tra queste il più comune patogeno è E. Coli, seguito dal Proteus e dalla Klebsiella. Queste infezioni spesso si associano con quelle urinarie o del tratto gastrointestinale e sono correlate all’età avanzata, a immunodepressione o a diabete. Streptococchi ed Enterococchi sono pure patogeni frequenti, responsabili fino al 20% delle infezioni spinali. Le infezioni fungine sono estremamente rare, in genere appannaggio di soggetti immunodepressi. Il coinvolgimento delle vertebre nelle infezioni da Brucella è più frequente nelle aree mediterranee e fino al 12% dei casi ne viene riconosciuto come responsabile. La spondilodiscite è considerata nella maggior parte dei casi un’infezione monomicrobica. Tuttavia in circa 1/3 dei pazienti non viene isolato alcun microorganismo. Solo nella metà dei casi di spondilodiscite viene individuato un sito di infezione distante, in genere genitourinario, cardiaco, della cute, del tratto intestinale, respiratorio o della cavità orale. Ci sono due vie principali di disseminazione, quella ematogena (la più comune) e la non ematogena, quest’ultima originata da inoculazione batterica diretta o estensione da un focolaio infettivo contiguo. Dopo diffusione nella rete vascolare arteriosa, è stato dimostrato che le regioni ossee dei piatti vertebrali e metafisarie, rappresentano un tabulum ideale per la localizzazione e la proliferazione batterica. In particolare nella spondilodiscite piogenica l’infezione inizia dalle arcate arteriolari metafisarie, con la distruzione del disco per il rilascio di enzimi proteolitici batterici. Nel caso della spondilite tubercolare, la via venosa determina il risparmio del disco fino alle fasi più tardive. Le arterie intraossee sono vasi terminali dove gli emboli settici rimangono bloccati, causando estesa osteolisi e poi diffusione per contiguità al disco. Nell’infezione piogenica è raro il coinvolgimento delle strutture vertebrali posteriori a causa della loro scarsa vascolarizzazione. La estesa osteolisi può essere responsabile di deformità, instabilità e riduzione del diametro dello speco con compressione delle strutture nervose. Il progredire dell’infezione può essere all’origine della formazione di ascessi paravertebrali e di diffusione nel canale spinale, con ascessi epidurali e subdurali, meningite e conseguente compromissione neurologica e rilevante morbidità e mortalità. L’inoculazione diretta è principalmente iatrogena. Una procedura spinale diagnostica o terapeutica può inoculare batteri e rappresenta la causa di infezioni spinali nel 26% dei casi, secondo alcuni Autori. La regione lombare è la più colpita, seguita da quelle toracica, cervicale e sacrale. La tubercolosi predilige invece il tratto dorsolombare. Le infezioni piogeniche differentemente dalle tubercolari, raramente interessano più di due livelli. La sintomatologia clinica della spondilodiscite è aspecifica e consiste generalmente in dolore vertebrale che spesso si esacerba nelle ore notturne. All’esame obiettivo si può verificare contrattura muscolare paravertebrale e limitazione dell’escursione articolare. L’iperpiressia è presente solo nella metà dei casi di spondilodiscite piogenica, insolita nella tubercolosi. Altri sintomi non specifici possono essere nausea, vomito, astenia, perdita di peso. Non sono rari i deficit neurologici all’esordio (1/4 dei casi), con paralisi, deficit della sensibilità, ipostenia muscolare, radicolopatie e alterazioni sfinteriche. Gli esami di laboratorio sono spesso inconcludenti ai fini diagnostici. In particolare la conta dei globuli bianchi è elevata solo nella metà dei pazienti. La VES e la PCR sono invece molto significative. In particolare la VES risulta elevata in più del 90% dei pazienti, con valori tipicamente tra 43 e 87. La PCR è ancora più sensibile con livelli elevati nella gran parte dei casi. Tuttavia nelle infezioni croniche (come anche nelle tubercolari), i suddetti esami possono essere normali o solo di poco elevati “.

“Quando si sospetti una spondilodiscite, è essenziale effettuare multiple emocolture e urinocolture, anche nei pazienti afebbrili. Le emocolture risulterebbero positive nel 58% dei casi. Tuttavia nelle infezioni postchirurgiche, le emocolture sono spesso negative. Alla biopsia si ricorre quando si sospetti un’infezione spinale, in presenza di emocolture negative. La biopsia percutanea TO -guidata rappresenta la metodologia standard raccomandata per la diagnosi di spondilodiscite a genesi ignota. Si riporta una positività del 75%, ma in caso di negatività alcuni esperti suggeriscono la ripetizione della procedura, altri una biopsia “a cielo aperto”. In pazienti già trattati con antibiotici sono più frequenti i falsi negativi, i quali comunque, anche in assenza di precedente antibioticoterapia, possono raggiungere il 39%. L’analisi istopatologica è in grado di discriminare tra infezione e contaminazione e tra natura piogenica o granulomatosa. Questa metodica è molto sensibile nel rilevare la presenza di spondilodiscite, ma molto meno nell’identificare precisamente il microorganismo in causa e inoltre può anche risultare indicativa di spondilodiscite in pazienti che non hanno contratto una reale infezione. Classici rilievi istologici sono considerati la fibrosi del midollo osseo, l’infiltrato plasmacellulare e linfocitario e la proliferazione vascolare. Molti studi assegnano all ‘istologia una sensibilità tra 81 e 90% ed una specificità dal 75 al 100%. Utile anche la diagnostica con analisi del DNA per amplificazione con reazione a catena delle polimerasi (PCR). Le radiografie del rachide hanno una bassissima specificità nella diagnosi di spondilodiscite, specialmente nelle fasi iniziali. La diagnostica TO può evidenziare la distruzione dei piatti vertebrali, la riduzione del grasso paravertebrale e l’ipodensità discale. Con l’ulteriore progressione dell’infezione, l’osteolisi e la formazione di sequestri sono ben visualizzabili alla TO, come pure la necrosi ossea e la formazione degli ascessi paravertebrali. Tuttavia è la RM la modalità di scelta per la diagnosi e la valutazione del decorso della spondilodiscite, con un 96% di sensibilità e 92% di specificità. Nelle infezioni acute, si dimostra un aumento del segnale per i liquidi, a causa dell’edema del midollo osseo. Nella maggior parte dei casi l’infezione inizia nella porzione anterolaterale del soma vertebrale, in prossimità de i piatti, con segnale irregolare nelle immagini in TI, mentre l’edema associato coinvolge la maggior parte del corpo e del disco adiacente. In questo caso le infezioni piogeniche sono caratterizzate da basso segnale in T1 e segnale elevato in T2, con intensificazione dopo mezzo di contrasto dei corpi vertebrali interessati nelle immagini in T1. Inoltre si evidenzia elevato segnale in T2 e intensificazione periferica del disco sede di infezione. La RM si rivela estremamente utile nell’identificazione e localizzazione delle varie forme ascessuali, specialmente nella tubercolosi. Tuttavia la RM può sovrastimare la reale estensione del coinvolgimento dei tessuti da parte dell’infezione. Inoltre non sempre il quadro RM rispecchia l’andamento clinico della spondilodiscite e reperti anormali possono permanere a lungo anche dopo la risoluzione del processo infettivo. Certamente un segno precoce di successo della terapia è rappresentato dalla riduzione dei l’impregnazione dopo contrasto, ma un certo residuo può permanere anche per molti mesi, soprattutto a carico del disco. Vanno considerate anche le cosiddette spondilodisciti non infettive, nelle quali i reperti RM sono sovrapponibili. In particolare, patologie come discopatie degenerative con associato edema dei piat ti vertebrali, spondiloartropatie infiammatorie, le spondiloartropatie degli emodializzati, le artropatie neuropatiche, losteocondrosi erosiva intervertebrale, la sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite), possono mostrare alterazioni dell’intensità di segnale RM in tutto simili a quelle di una infezione. La scintigrafia ossea con tecnezio 99 è molto sensibile (90%), ma non è molto specifica. Attualmente la PET con fluoro 18 -desossiglucosio è paragonabile alla RM come sensibilità e sp ecificità nelle infezioni di grado elevato e intermedio, ma è certamente superiore nelle infezioni di basso grado”.

“Il trattamento conservativo implica l ‘immobilizzazione a letto e/o le ortesi esterne fino alla riduzione del dolore. Inoltre si usano combinazioni di antibiotici, anche sulla guida dei risultati delle colture o della biopsia. Nei casi di Stafilococchi sensibili alla meticillina si possono somministrare una penicillina o una cefalosporina di prima generazione. Per i batteri meticillina -resistenti si deve utilizzare la vancomicina o il lidezolid. Per i Gram negativi, si consiglia una cefalosporina, un chinolonico, mentre per gli anaerobi è necessario ricorrere a metronidazolo o clindamicina. Nella spondilodiscite tubercolare il classico protocollo include isoniazide, rifampicina e etambutolo o pirazinamide. In ogni caso il trattamento antibiotico va individualizzato al singolo paziente. Sulla durata del trattamento vi sono pareri discordi. Molti raccomandano un minimo di 6 settimane, fino a tre mesi. Si consiglia di iniziare con una terapia endovenosa per non meno di 4 -6 settimane per migliorare la biodisponibilità dell’antibiotico, prima di passa re alla terapia orale. Il trattamento conservativo negli ultimi 15 anni ha dimezzato morbilità e mortalità della spondilodiscite”.

“Al ricovero la paziente presenta cefalea e febbre oltre ad una lombosciatalgia destra. All’esame neurologico si riporta “… non rigor, né altri segni di irritazione meningea. Non deficit di forza. Prova indice – naso nella norma, difficoltà alla deambulazione per dolore al nervo sciatico di destra…”. Correttamente, in ragione della sindrome da immunodeficienza, vengono effettuate urinocolture, emocolture, coproculture, Rx del torace (che mostra noduli fibrocalcifici interpretati come esito di processo specifico), ecografia addominale. Inoltre la paziente si sottopone a RM encefalo e RM del rachide lombo – sacrale, il cui referto evidenzia artrosi interapofisaria L2 -L3, protrusioni discali multiple e un angioma vertebrale di L4 di circa 1,5 cm. Il referto suddetto descrive una patologia degenerativa, ma nessun elemento di carattere infettivo e nessuna alterazione strutturale dei somi vertebrali che faccia sospettare un’instabilità o un’incapacità di sopportare il carico”.

Tuttavia le relative immagini riferite al rachide non sono state rese disponibili.

Prosegue la CTU: “La ricerca di un focolaio infettivo prosegue con esami ematochimici, ricerca di antigeni e anticorpi, una visita odontoiatrica e, in data 3 febbraio 2004, una biopsia di midollo osseo, il cui referto documenta ‘… un’evidente attivazione istioide con presenza anche di aggregati a tipo granulomi epiteliali. , consentendo la diagnosi di micobatteriosi. II 4 febbraio di conseguenza viene modificata la terapia antibiotica aspecifica in atto, con una specifica con INH (isoniazide), RFB(rifabutina), ETB(etambutolo), PRZ (pirazinamide) e azitromicina, con effetto di diminuzione della febbre e miglioramento delle algie. Le colture di espettorato e urine a 30 e 45 giorni identificano in seguito il patogeno in Mycobacterium Avium, confermando ulteriormente la correttezza della diagnosi e della terapia. II 5 febbraio la P. viene sottoposta a scintigrafia ossea trifasica e globale, il cui referto conclude “. Il quadro scintigrafico è compatibile con fenomeni di tipo degenerativo infiammatorio a livello di L3 -L4. “.

“Dunque la diagnosi di infezione disco –vertebrale era molto difficile con un referto RM negativo e anche il referto del quadro scintigrafico, non era suggestivo in senso di patologia infettiva (vedasi a tal proposito l’analoga espressione nel referto dell’esame scintigrafico del 22 agosto 2008 ove si riporta “… La relativa e simmetrica iperfissazione del radiocomposto a livello dei piedi è riferibile a patologia degenerativo – infiammatoria. , che non indica certamente un processo osteomielitico ai piedi”. In ogni caso, la strategia terapeutica non sarebbe stata differente)”.

“La scelta, specie in una paziente con alto rischio di superinfezioni, di prolungare la terapia medica, non può considerarsi errata, in presenza di un quadro neurologico stabile”.

“Risulta a questo punto condivisibile la scelta di procedere all’intervento chirurgico di laminectomia, decompressione e artrodesi L3 -L4 con toilette del materiale ascessuale, dal momento che le alterazioni strutturali non sembrano risentire sostanzialmente della prolungata terapia antimicobatterica e antibatterica. La contemporanea recrudescenza dell’Herpes genitale con superinfezione da Candida e anaerobi consiglia prudentemente di posticipare la chirurgia, in assenza di un peggioramento neurologico, fino al 7 ottobre 2004”.

“Un elemento determinante per la micobatteriosi è stato senz’altro la sindrome da immunodeficienza di cui la paziente soffre dal 1997 e che l’ha esposta negli anni ad infezioni tonsillari, bronchiti e recidivanti infezioni urinarie e da Herpes genitale. Ricordiamo che nei protocolli sul trattamento delle (infrequenti alle nostre latitudini) infezioni da micobatteri, ne esiste uno specifico per quelle insorte in individui con HIV, poichè in questa popolazione l’incidenza di infezioni considerate rare è molto più alta. In particolare, la letteratura concorda sul fatto che le infezioni disseminate da micobatteri non tubercolari siano rilevate solo in individui immunocompromessi, inclusi quelli con infezione HIV”.

In conclusione: “La diagnosi di micobatteriosi da parte dei Sanitari è stata corretta e la terapia prescritta sollecita e osservante dei protocolli e linee guida suggerite dalla letteratura scientifica relativa. Inoltre a seguito dei trattamenti, incluso quello chirurgico, non si sono riscontrati obiettivi reliquati neurologici”.

“E’, quindi, la sindrome da fallimento chirurgico spinale (failed back surgery syn drome – FBSS) – che affligge quei pazienti che dopo aver subito un intervento di chirurgia spinale accusano gli stessi dolori preoperatori, anche più intensi, nell’immediato periodo post -operatorio o a distanza di qualche anno – la complicanza che la sig.ra lamenta e che, come visto, è da ascrivere in un range promiscuo in cui hanno giocato un ruolo decisivo e preponderante le condizioni di immunodeficienza della paziente e la sua scarsa propensione alla necessaria alleanza terapeutica”.

Alla luce di tali considerazioni il Tribunale rigetta la domanda della donna e la condanna al pagamento in favore di parte convenuta delle spese di lite che liquida in euro 12.678,00 oltre Iva, Cpa e contributo spese generali al 15%, oltre alle spese di CTU.

Avv. Emanuela Foligno

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