In caso di condanna della Struttura passata in giudicato è concreto ed attuale l’interesse all’azione di regresso nei confronti dei camici bianchi che hanno eseguito le prestazioni sanitarie (Tribunale di Milano, Sez. I civile, Sentenza n. 2693/2021 del 30/03/2021- RG n. 7543/2017)

Con atto di citazione l’Istituto Sanitario conviene in giudizio tre medici per sentirli condannare al risarcimento dei danni che sarebbero stati posti a suo carico in seguito ad una eventuale sentenza di condanna resa all’esito del giudizio RG. 60834/2016, introdotto dalla paziente cui aveva chiesto la riunione.

Nel predetto giudizio, con atto di citazione notificato in data 08.11.2016, la paziente conveniva l’Istituto per sentirlo condannare a risarcire tutti i danni subiti a seguito dell’intervento chirurgico di “pulizia artroscopica”, eseguito in data 20.11.2008, sino alle dimissioni avvenute il 19.12.2008.

L’Istituto chiedeva l’autorizzazione alla chiamata in causa dei singoli medici professionisti, che veniva però rigettata dal Tribunale.

L’Istituto deduce, a sostegno delle proprie domande, che la responsabilità professionale sanitaria era da ascrivere solo alle condotte dei Sanitari che avevano avuto in cura la paziente e non alla struttura sanitaria; che l’azione di regresso era fondata sia sul disposto dell’art. 2055 c.c. che sul contratto di collaborazione sottoscritto dai Medici convenuti.

Si costituiscono in giudizio i tre Medici convenuti, chiedendo e ottenendo, la chiamata in manleva delle rispettive Compagnie assicuratrici garanti della loro responsabilità professionale.

Preliminarmente il Giudice affronta l’eccezione di carenza dell’interesse ad agire avanzata dai convenuti nei confronti dell’Istituto, ritenendola infondata.

Con sentenza n. 266/2020, il Tribunale di Milano ha condannato l’ICCS al pagamento, in favore della paziente della somma di euro 74.215,89 (di cui euro 12.994,22 a titolo di spese di lite) in relazione alle prestazioni di cura eseguite dai Medici convenuti, di talché è concreto ed attuale l’interesse ad agire, in regresso, dell’Istituto nei confronti dei Medici che hanno eseguito le prestazioni sanitarie.

Ciò posto, il Tribunale passa in rassegna i principi di responsabilità gravanti sulle Strutture Sanitarie e, al riguardo, considera prive di pregio le argomentazioni dell’Istituto secondo cui la Struttura non debba rispondere dei danni procurati alla paziente perché derivanti dal solo operato dei Medici.

La Suprema Corte ha chiarito le caratteristiche ed i limiti dell’azione di regresso della Struttura nei confronti dei propri Sanitari.

Nello specifico: “dovendo escludersi l’ipotesi che il giudizio di rivalsa integri gli estremi di un’ordinaria azione da inadempimento del contratto che lega la struttura sanitaria al medico, posto che, come ricostruito, tale profilo contrattuale non risulta assorbente rispetto alle implicazioni della responsabilità medica verso terzi, i criteri generali della relativa quantificazione non possono che essere ricondotti, sia pure in modo complessivamente analogico, al portato degli artt. 1298 e 2055 c.c., a mente dei quali il condebitore in solido che adempia all’intera obbligazione vanta il diritto di rivalersi, con lo strumento del regresso, sugli altri corresponsabili, secondo la misura della rispettiva responsabilità In presenza di un unico evento dannoso astrattamente imputabile a più soggetti, sia in tema di responsabilità contrattuale che extracontrattuale, per ritenere tutti i soggetti tenuti ad adempiere all’obbligo risarcitorio è sufficiente, per costante giurisprudenza di que sta Corte, in base ai principi sul concorso di concause nella produzione dell’evento, che le azioni od omissioni di ciascuno abbiano concorso in modo efficiente a produrre il danno (da ultimo, Cass. 6 dicembre 2017, n. 29218); al riguardo va ulteriormente premesso che, secondo il costante orientamento di qu esta Corte in tema di responsabilità solidale dei danneggianti, l’ art. 2055 c.c. , comma 1, richiede solo che il fatto dannoso sia imputabile a più persone, ancorchè le condotte lesive siano fra loro autonome e pure se diversi siano i titoli di responsabilità di ciascuna di tali persone e anche nel caso in cui siano configurabili titoli di responsabilità contrattuale ed extracontrattuale, atteso che l’unicità del fatto dannoso considerata dalla norma dev’essere riferita unicamente al danneggiato e non va intesa come – ovvero si astrae dalla – identità delle norme giuridiche da essi violate (Cass., 1701/2019, n. 1070, Cass., 16/12/2005, n. 27713)”.

Ed ancora, la Suprema Corte ribadisce che la misura del regresso varia a seconda della gravità della rispettiva colpa e dell’entità delle conseguenze che ne sono derivate e che l’art. 1298 c.c. detta la regola secondo la quale l’obbligazione in solido si divide tra i diversi debitori in parti che si presumono eguali, “se non risulti diversamente”.

In definitiva, ” in tema di danni da “malpractice” medica nel regime anteriore alla L. n. 24 del 2017 , nell’ipotesi di colpa esclusiva del medico la responsabilità dev’essere paritariamente ripartita tra struttura e sanitario, nei conseguenti rapporti tra gli stessi, eccetto che negli eccezionali casi d’inescusabilmente grave, del tutto imprevedibile e oggettivamente improbabile devianza dal programma condiviso di tutela della salute cui la struttura risulti essersi obbligata .

E’ esclusa, quindi, la possibilità che la struttura, nel caso di colpa esclusiva del sanitario – ad eccezione del caso in cui si “manifesti un evidente iato tra (grave e straordinaria) “malpractice” e fisiologica attività economica di impresa” – eserciti un diritto di rivalsa integrale nei confronti del Medico.

Orbene, dalla CTU si ricava: “La Sig.ra, presentando sintomatologia algica a carico dell’anca dx, nel Giugno 2008, si è rivolta al Medico convenuto, il quale le ha consigliato intervento in artroscopia dell’anca con indicazione di patologia da conflitto femore acetabolare. Presso l’istituto, in data 20.11.08, ad opera di due dei Medici convenuti, la sig.ra è stata sottoposta ad artroscopia di anca destra per coxalgia destra con associata limitazione funzionale in peggioramento. E’ stata sottoposta ad esame radiografico prechirurgico. All’epoca dei fatti, ed ancora oggi, non esistono linee guida dedicate all’artroscopia di anca applicabili al caso in discussione. In generale, l’indicazione chirurgica viene ponderata F****A scorta della storia clinica della paziente e del grado di artrosi radiograficamente documentato. Nel caso della sig.ra, sottoposta a sostituzione protesica di anca sinistra nel 2005, e con alterazioni artrosiche di entità ancora contenuta all’imaging radiografico, ma con sintomatologia invalidante, la scelta di procedere preliminarmente ad un trattamento artroscopico invece che chirurgico protesico, non risulta criticabile…… Il dott. A, specialista ortopedico, ha eseguito, quale primo operatore, l’intervento di artroscopia di anca. In I giornata post -operatoria la sig.ra ha presentato sintomatologia neurologica caratterizzata da deficit motorio dell’arto inferiore destro, maggiore in sede distale, e deficit sensitivi a gamba e piede. Gli accertamenti disposti hanno evidenziato che tali deficit sensitivo -mortori a carico dell’arto operato erano riconducibili ad una lesione parziale del nervo sciatico destro. L’iter chirurgico successivo (in particolare intervento chirurgico eseguito in data 27.01.2009 presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi, durante il quale si è proceduto a neurolisi microchirurgica del nervo ischiatico, tra forame ischiatico e radice della coscia) ha evidenziato un aumento di consistenza del nervo (descritto come “indurito”) per un tratto di cm 3. Sempre in corso del suddetto intervento chirurgico è stata riscontrata an che una soluzione di continuo del nervo cutaneo posteriore della coscia. Entrambe le lesioni nervose trovano origine nell’intervento chirurgico artroscopico eseguito dal dott. A, convenuto. L’atto operatorio descrive il posizionamento del paziente, ma non il numero e la sede di accessi artroscopici eseguiti; viene inoltre descritta difficoltà a raggiungere l’articolazione per presenza di ampia degenerazione artrosica. L’intervento fu certamente difficoltoso, se si considerano la durata dilatata dello stesso ed i l fatto che la radiografia post -chirurgica evidenzia dei residui metallici nel campo operatorio da rottura dello strumentario impiegato. Ciò porta a ritenere che siano state eseguite manovre particolarmente “violente” ed incaute per eseguire l’esame artroscopico, che, ragionevolmente, hanno determinato la lesione del nervo sciatico ed il successivo deficit sensitivo -mortorio. Parimenti, la sezione completa del nervo cutaneo posteriore della coscia, di certa derivazione iatrogena, è da riferire ad incongrua manovra chirurgica. Per quanto riguarda il decorso post -operatorio, risulta essersi formato un ematoma in sede sottoglutea sino alla radice della coscia ed in sede ischiatica che è stata rimossa sempre durante l’intervento chirurgico eseguito presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi in data 27.01.2009. L’origine di tale raccolta ematica è stata riconosciuta nel sanguinamento dell’arteria glutea inferiore di sinistra, riscontrata come lacerata durante l’esame angiografico eseguito presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi in data 23.12.2008. La lacerazione del vaso arterioso è stata contenuta da uno pseudoaneurisma; in sintesi, la lacerazione di un vaso arterioso che non viene riparata dal fisiologico processo di emostasi, determina il sanguinamento nei tessuti circostanti con progressiva formazione di una raccolta; per effetto della reazione infiammatoria locale, in adiacenza del vaso lesionato questa raccolta può venire contenuta da tessuto fibroso che determina una pseudocapsula; quando all’interno della pseudocapsula è possibile il passaggio del sangue dal vaso arterioso lesionato si forma lo pseudoaneurisma che, di fatto contiene l’altrimenti costante sanguinamento. Anche in questo caso, il riscontro di una lacerazione vascolare nella sede interessata dall’artroscopia di anca, porta a ritenere che tale lesione sia stata determinata dalle manovre chirurgiche….(……)… Durante la degenza la sig.ra è stata seguita sia dalla dott.ssa C, che dal dott. G, entrambi convenuti. Durante i primi giorni della degenza non si sono registrati eventi di rilievo; nel pomeriggio del 10.12.2008, la sig.ra ha lamentato intenso dolore alla coscia associato a rialzo pressorio; è stata riscontrata all’esame ispettivo un infarcimento emorragico in regione glutea ed adduttoria, e gli esami ematici hanno mostrato importante anemizzazione. Tale problematica risulta essere stata gestita, peraltro correttamente, dalla dott.ssa C e dal dott. G. I primi accertamenti strumentali hanno mostrato un infarcimento emorragico dei tessuti muscolari senza evidenti fonti di sanguinamento. La sig.ra è stata quini sottoposta a trasfusioni. Si sono alternati quindi nella gestione della paziente sia il dott. G che la dott.ssa C, la quale, per quanto desumibile dalla ricostruzione della vicenda, ha indicato trasfusione e la prosecuzione delle terapie riabilitative, e, dopo visita del chirurgo vascolare (richiesta dal dott. G) ha completato le indagini richiedendo un esame ecografico di controllo ed una visita ortopedica, eseguita dal dott. A, che ha valutato la paziente come dimissibile. La preparazione della paziente alla dimissione è stata effettuata dal dott. G in data 18 e 19.12.2008. Per come sinteticamente ripercorso non si rilevano quindi errori nella gestione della sig.ra da parte della dott.ssa C; Altro Medico, chirurgo vascolare, ha eseguito una consulenza in data 15.12.2008. Occorre richiamare come l’evidenza di una anemizzazione e di un sanguinamento con interessamento dei tessuti molli della regione glutea e della coscia destra sono stati evidenziati in data 11.12.2008. In tale data è stata eseguita una prima consulenza di chirurgica vascolare che ha sollecitato l’esecuzione dell’esame angioTAC già programmato. Alla visita di controllo quattro giorni dopo, veniva annotato “vasto ematoma gluteo e coscia destra in via di riassorbimento. La TAC con mdc ha escluso la presenza di emorragia dai grossi vasi”, senza dare alcuna indicazione. La descrizione della prestazione fornita è alquanto sintetica e si limita sostanzialmente ad una presa d’atto della situazione clinica e strumentale della paziente. Ciò nonostante, non vi era all’epoca indicazione al trattamento chirurgico del sanguinamento……… appare evidente come la condotta della dott.ssa C e del dott. C, chirurgo vascolare sia immune da censure……La tipologia di danni subiti dalla sig.ra e le indicazioni contenute nel verbale operatorio, invece, portano a ritenere più probabile che non che i danni subiti dalla paziente – e dunque la lesione del nervo sciatico e verosimilmente la lesione alla collaterale dell’arteria glutea – si siano verificati per una scorretta esecuzione dell’intervento chirurgico.”

Il Giudice, preso atto anche delle osservazioni critiche sollevate dall’Istituto, condivide gli esiti della CTU.

Con riferimento alle osservazioni critiche svolte dalla difesa di parte attrice – con riferimento alla responsabilità del dott. C -chirurgo vascolare- come risultante dalla CTU svolta nel procedimento iscritto al numero 60834/2016 (definito con la sentenza n. 220/2020, passata in giudicato), il Giudice svolge una serie di osservazioni.

Secondo la tesi dell’attrice, a fronte di un quadro di importante anemizzazione ed un reperto TAC indicativo di un ematoma del sito chirurgico, il dott. C ha omesso di porre indicazione diagnostica-terapeutica volta ad inquadrare la genesi dell’ematoma ed il suo corretto trattamento con conseguente persistente compressione del nervo sciatico contribuendo così a determinare un riduzione delle possibilità di recupero della lesione nervosa.

Le osservazioni tecniche svolte dai CTU nel procedimento in essere, consentono di affermare che l’infarcimento emorragico evolutosi poi in ematoma, occorso numerosi giorni dopo l’insorgenza del deficit conseguente la lesione diretta a carico del nervo sciatico, non ha prodotto alcuna variazione nel decorso evolutivo.

La causa del deficit neurologico non è da attribuire all’evento emorragico, come peraltro sostengono anche i CTP di parte attrice, tuttavia la prognosi della lesione era infausta in origine, come evidenziato dal test di Tinel positivo. L’evento emergente nella emorragia era l’anemizzazione che è stata correttamente trattata con le trasfusioni. Non era presente alcuna indicazione ad altri trattamenti in particolare cruenti, visti i rischi connessi.

Considerati il tipo di lesione nervosa descritta durante l’intervento chirurgico eseguito presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi, la sede della stessa (prossimale rispetto a quella dell’ematoma), i tempi di decorso, la possibilità di recupero del deficit neurologico prospettata dai CTP, è da ritenersi del tutto improbabile.

Non si ritiene quindi che la supposta non dimostrata e improbabile compressione sul nervo da parte della raccolta emorragica abbia inciso sul deficit neurologico.

E’ dunque corretto l’approccio del Dott. C -chirurgo vascolare-.

Anche le difese critiche svolte dal Dott. A, materiale esecutore dell’intervento del 2008, non vengono condivise.

Innanzitutto, in caso di “insuccesso”, è il Medico a dovere fornire la prova della particolare difficoltà della prestazione.

Ad ogni modo, la limitazione di responsabilità professionale del medico-chirurgo ai soli casi di dolo o colpa grave, ai sensi dell’ art. 2236 c.c. , riguarda esclusivamente la perizia, per la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, con esclusione dell’imprudenza e della negligenza. Infatti, anche nei casi di speciale difficoltà, tale limitazione non sussiste con riferimento ai danni causati per negligenza o imprudenza, dei quali il medico risponde in ogni caso.

L’intervento subito dalla sig.ra, sebbene caratterizzato da difficoltà nell’introduzione degli strumenti nella cavità acetabolare e dalla cospicua durata dell’intervento, non può ritenersi riconducibile ai casi di cui all’art. 2236 c.c.

La rottura di strumenti operatori nel campo chirurgico denota una non corretta esecuzione tecnica dell’artroscopia di anca, poiché denota che si è agito con una forza non adeguatamente commisurata.

Oltretutto, a fronte di “difficoltà” la procedura artroscopica avrebbe ben potuto essere sospesa prima di giungere alla rottura degli strumenti nel campo operatorio in esame.

Esclusa, dunque, la sussistenza di problemi tecnici di speciale difficoltà.

Riguardo le ulteriori censure, come risulta chiaramente dalla relazione di CTU e dalle risposte alle osservazioni critiche dei CTP del dott. A: “Sebbene indubbiamente una lesione assonotmesica possa avvenire anche a seguito di trazione del nervo, la stessa ben può essere determinata anche per trauma diretto senza che si produca necessariamente una neurotmesica. Visti i dati a disposizione, e la concisa descrizione del verbale operatorio (che non descrive le vie di accesso), si può ritenere, secondo un criterio di preponderanza dell’evidenza, che la lesione al nervo sia conseguente un trauma diretto….La pluralità delle lesioni riscontrate (sia nervose che vascolari) e la rottura degli strumenti all’interno del capo chirurgico denotano l’assenza di cautela nelle manovre dell’operatore, con ciò concretandosi l’errore tecnico…… Dato atto della lesione fusiforme localizzata al nervo, come descritto durante il secondo intervento, si è instaurata una degenerazione walleriana che non ha trovato ristoro in una rigenerazione a causa della fibrosi intrinseca nel cotesto del nervo. Risulta, dunque, poco probabile che la presenza dell’ematoma ed una supposta compressione, non dimostrata, abbia potuto incidere mancata riabilitazione del nervo. Il diffuso tessuto fibroso presente in loggia glutea è ragionevolmente conseguente lo spandimento ematico e non ha influito aggravando il già compro messo quadro a carico del nervo.

In definitiva i CTU hanno concluso che: “sebbene vi fosse indicazione chirurgica all’intervento, lo stesso non sia stato correttamente eseguito e che gli errori commessi siano ascrivibili al dott. A. Nessuna censura, può essere ascritta alla dott.ssa C ed al dott. C. I danni subiti dalla sig. ra nei limiti accertati nella sentenza n. 220/2020 del Tribunale di Milano – erano assenti prima dell’intervento e si sono manifestati immediatamente dopo lo stesso. Né si rintracciano altri fattori antecedenti, concomitanti o successivi che li abbiano potuti provocare.”

Ne deriva che la domanda di regresso svolta dall’Istituto nei confronti del dott. C e della dott.ssa C, non può trovare accoglimento, mentre la stessa risulta fondata nei confronti del dott. A.

Non possono essere invocate le limitazioni di cui all’art. 9 della l. 24/2017 atteso che, come chiarito dalla Suprema Corte le norme sostanziali contenute nella Legge Balduzzi così come quelle della Legge Gelli-Bianc, non hanno portata retroattiva, e non possono applicarsi ai fatti avvenuti in epoca precedente alla loro entrata in vigore, a differenza di quelle che, richiamando gli artt. 138 e 139 codice delle assicurazioni private in punto di liquidazione del danno, sono di immediata applicazione anche ai fatti pregressi”.

L’Istituto che invoca il regresso, non ha allegato, né provato, che si versi in ipotesi di colpa grave, ma anche straordinaria, soggettivamente imprevedibile e oggettivamente improbabile , dunque deve farsi applicazione del principio presuntivo di cui agli artt. 1298, secondo comma c.c. e 2055, terzo comma, c.c., e la domanda svolta nei confronti del dott. A. viene accolta in misura del 50%.

In conclusione, il Tribunale di Milano, rigetta le domande di regresso svolte nei confronti della dott.ssa C e del dott. C; e condanna l’Istituto al pagamento delle relative spese di lite; accerta il diritto di regresso dell’Istituto nei confronti del dott. A. nella misura del 50%; pone le spese di CTU a carico del dott. A.

Avv. Emanuela Foligno

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