Secondo i Consulenti, il non aver applicato lo stent non ha costituito una mancanza ma un ragionato e condiviso atto medico teso a impedire lo sviluppo della colangite di una via biliare già predisposta alle infezioni, trattandosi di paziente che doveva essere operata di colecistectomia. La Corte di Cassazione pronuncia il seguente importante principio di diritto: “il giudice, intervenuta nelle more l’estinzione del reato per prescrizione, può pronunciare l’assoluzione nel merito, anche a fronte di prove insufficienti o contraddittorie, sulla base della regola di giudizio processual-penalistica dell’oltre ogni ragionevole dubbio” (Cassazione penale, sez. IV, dep. 11/04/2024, n.14893).
La vicenda
La Corte di Appello di Roma ha dichiarato non doversi procedere nei confronti del chirurgo in ordine al reato ascrittogli perché estinto per intervenuta prescrizione con conferma delle statuizioni civili di condanna in favore della costituita parte civile.
Il medico aveva effettuato una procedura di colangio-pancreatografia-retrograda-endoscopica (CPRE) sulla paziente ricoverata per calcolosi della colecisti e del coledoco con ittero. Inoltre, dopo aver opportunamente sospeso l’intervento per rischi correlati con le manovre che si sarebbero rese necessarie per l’asportazione completa (estrazione o litotrissia), aveva omesso di posizionare un sistema di drenaggio della via biliare (tipo stent o sondino naso-biliare) che permettesse il deflusso della bile e di prevenire il rischio di infezione, così cagionando l’insorgere di una colangite acuta grave, foriera di uno stato settico persistente, nel cui contesto insorgevano anche i focolai bronco-pneumonici, cui conseguiva l’insufficienza respiratoria che aveva determinato il decesso della paziente in data 20/7/2010.
Il vaglio della Corte di Cassazione
Il medico censura la decisione di appello, sia agli effetti penali che agli effetti civili. Secondo la sua tesi, la Corte di Appello ha ritenuto erroneamente che non emergesse dagli atti la prova incontrovertibile dell’innocenza dell’imputato, omettendo in concreto di valutare quali fossero le motivazioni ostative a un più favorevole proscioglimento nel merito rispetto alla declaratoria di prescrizione.
Essendo emersa dall’elaborato peritale la prova evidente della propria innocenza, la Corte avrebbe dovuto concludere per l’assoluzione nel merito, comunque da privilegiare anche in caso di accertata contraddittorietà o insufficienza della prova. La valorizzazione del principio del “più probabile che non” avrebbe dovuto essere accompagnata dalla esplicitazione delle ragioni per le quali fosse più probabile che l’imputato avesse causalmente determinato l’evento piuttosto che non ne fosse causalmente responsabile. Dal semplice raffronto tra il contenuto della sentenza e il testo integrale della perizia emerge con chiarezza l’omessa valutazione di tale elemento di prova. Per quanto i Consulenti fossero giunti ad escludere la responsabilità dell’imputato, nella sentenza la valutazione di tali elementi non ha trovato, neppure in senso critico, alcun riscontro, tanto da trasformarsi in un vizio di motivazione mancante.
La S.C. accoglie le censure del medico e primariamente dà atto dell’iter clinico della paziente.
Nel momento in cui la donna si è presentata al pronto soccorso dell’Ospedale si trovava in condizioni che, pur non rivestendo carattere di urgenza, erano discrete (intendendosi le condizioni di una paziente che, in presenza di colestasi – flusso retrogrado della bile verso il sangue per aumentata pressione a valle; condizione in cui la bile non può fluire dal fegato al duodeno –, presentava una condizione fisiopatologica ad alto rischio di colangite, emergenza medica pericolosa anche quoad vitam.
La ricostruzione dei fatti
Il 16 luglio 2010 la paziente era stata sottoposta a colangio-pancreatografia-retrograda-endoscopica. Sul diario clinico del 16 luglio 2010 risultano effettuati alle ore 16:00 circa prelievi ematici per esami ematochimici che documentavano un aumento delle amilasi e dei globuli bianchi. Alla data del 17 luglio 2010 si registrava, pur in assenza di algie addominali e diminuzione dei valori delle amilasi, la repentina comparsa di febbre, definita dai Consulenti come “franca iperpiressia”.
Al 18 luglio 2010 era programmato un intervento urgente a seguito di esito positivo della manovra di Blumberg, indicativa di evoluzione peggiorativa del quadro addominale e segno di un interessamento irritativo del peritoneo. Dal diario dell’intervento, iniziato alle ore 18.10 e terminato alle ore 20,00 del 18 luglio, si evidenziava “colecistite acuta con notevole distensione della VBP; presenza di abbondante quota di versamento endoperitoneale“.
Dal diario clinico del 19 luglio 2010 emergeva tra l’altro “ipoventilazione basale, maggiore a destra; si pratica lavaggio del Kehr con fisiologica, il drenaggio riprende a funzionare”, mentre dalla relativa diaria infermieristica risultavano condizioni generali buone. Dal diario clinico del giorno successivo si rilevava, alle ore 2:30 “dispnea moderata entità, condizioni generali stabili, febbrile circa 38 °C, torace nulla da rilevare”, mentre dalla diaria infermieristica “paziente lamentosa, affannata, edematosa. Si avvisa chirurgo: posizionato catetere vescicale, praticata mezza fiala di Lasix, TC 38,2 °C, torace nulla da rilevare”, alle ore 7:20 “improvviso arresto cardiaco”, alle ore 8:00 si constatava il decesso.
Svolta autopsia, la causa del decesso è stata individuata in “insufficienza respiratoria terminale a focolai broncopneumonici in concomitante colangite“, con la precisazione che “la colangite è secondaria nella maggioranza dei casi a un processo ostruttivo causato dalla litiasi biliare; la stenosi delle vie biliari può essere anche secondaria a tumori, a pancreatite cronica calcifica, a infestazioni parassitarie o a precedenti interventi chirurgici sulle vie biliari. La calcolosi del coledoco viene riportata come la patologia più frequentemente responsabile di colangite, sebbene negli anni più recenti le manipolazioni strumentali, a cui sono sottoposti molti pazienti con neoplasie maligne inoperabili, siano diventate causa frequente di colangite.”
Riguardo al nesso causale fra l’operato del chirurgo e il decesso della paziente, i Consulenti hanno premesso che la strategia terapeutica prevedeva una propedeutica procedura diagnostico-terapeutica valida solo per la calcolosi della via biliare principale e, successivamente, la colecistectomia laparoscopica, che avrebbe trattato la residua litiasi della colecisti… e concludono che “La scelta diagnostico-terapeutica di eseguire la CPRE con successiva colecistectomia per via laparoscopica, in assenza di segni di una colangite, era aderente alle linee-guida dell’epoca”.
I Periti hanno anche chiarito che “Terminata la fase diagnostica, quella operatoria si sarebbe dovuta alternativamente attuare mediante asportazione del calcolo o, nel caso in cui ciò non fosse stato possibile, mediante posizionamento di un piccolo drenaggio, in plastica o metallo, con lo scopo di consentire alle secrezioni di scaricarsi nel duodeno, ovvero mediante inserzione di un sondino naso-gastrico che avrebbe consentito lo scarico dei succhi biliopancreatici o se necessario la somministrazione di antibiotici o altri farmaci. Essendo rimasto infruttuoso il tentativo col “palloncino” di asportare il calcolo, nel caso concreto il medico ha ritenuto di soprassedere dal l’effettuare altre manovre”.
Tale scelta è stata considerata prudente in quanto proseguire con tali manovre avrebbe comportato un elevato rischio… “Tuttavia, il medico nell’impossibilità dell’asportazione del calcolo, avrebbe potuto, per evitare la stasi biliare e la colangite, posizionare uno stent o un sondino naso-biliare”.
Tutti i Consulenti hanno condiviso la scelta del gastroenterologo di non insistere nel tentativo di asportare il calcolo, date le sue dimensioni, e, in via di principio, hanno concordato con la censura espressa dai Consulenti del P.M. circa il mancato posizionamento della sonda naso-biliare o dello stent (con la precisazione che la sonda naso-biliare avrebbe presupposto l’anestesia generale, non praticabile in una sezione radiologica come quella in esame, onde secondo i Periti l’unica alternativa sarebbe stato il posizionamento dello stent).
Tuttavia, in concreto, i Periti hanno escluso che il mancato posizionamento dello stent o del sondino naso-biliare rappresentasse una colpa, alla luce del programmato e imminente intervento chirurgico. Nelle specifiche condizioni, in dettaglio, secondo i Periti, il non aver applicato lo stent non ha costituito una mancanza ma un ragionato e condiviso atto medico teso a impedire lo sviluppo della colangite di una via biliare già predisposta alle infezioni, trattandosi di paziente che doveva essere operata di colecistectomia.
Sotto il profilo del giudizio controfattuale, i Consulenti hanno evidenziato come i sintomi della colangite si fossero manifestati sin dalla sera del 16 luglio e hanno concluso di non poter stabilire se il processo infettivo si sarebbe manifestato lo stesso in caso di posizionamento di stent o di sonda naso-biliare, tanto più che, come già chiarito, le manipolazioni strumentali sono causa frequente di colangite. Le linee guida del tempo raccomandavano di posizionare un drenaggio in caso di impossibilità di asportare il calcolo ma, nel caso concreto, l’imminente intervento chirurgico avrebbe risolto il problema.
Gli esiti della Perizia
Scandagliati i passaggi clinici della paziente, la S.C. afferma che i Giudici di appello hanno adottato la loro decisione senza confrontarsi con le conclusioni alle quali erano pervenuti i Periti.
Gli esiti della perizia risultano sinteticamente indicati nella sentenza con la seguente affermazione “la causa del decesso della povera Zi.Dr. va identificata in una insuffcienza respiratoria terminale a focolai broncopneumonici bilaterali in concomitante colangite. Quest’ultima, come hanno chiarito i periti, non è stata curata adeguatamente ed essendo divenuta settica ha determinato l’evento morte per cui si procede. Ciò posto, è innegabile che il mancato posizionamento da parte dell’imputato di un idoneo sistema di drenaggio biliare del tipo menzionato nella sintesi accusatoria, unitamente alle altre concause pure opportunamente stigmatizzate nella sentenza di primo grado, ha contribuito, secondo il criterio del “più probabile che non” o della “probabilità prevalente”, a provocare la morte della paziente, costituente danno ingiusto ai sensi e per gli effetti dell’art. 2043 c.c.”.
Ebbene, il Giudice d’appello avrebbe dovuto in primo luogo vagliare la fondatezza dell’appello concernente la statuizione sui capi penali secondo il criterio dell’oltre ogni ragionevole dubbio e pervenire all’esito assolutorio anche nei casi nei quali la prova fosse insufficiente o contraddittoria.
Da un lato, la Corte territoriale ha condiviso il ragionamento probatorio seguito dal primo Giudice secondo la regola di giudizio penale e, dall’altro, previa ammissione della perizia, disposta con quesiti del tutto calibrati sulla regola di giudizio dell'”oltre ogni ragionevole dubbio”, ha pronunciato la causa estintiva del reato trascurando un passaggio argomentativo indispensabile, ovverosia l’esplicitazione delle ragioni per le quali non potesse darsi prevalenza all’assoluzione nel merito, limitandosi a valorizzare l’esclusiva incidenza del giudizio agli effetti civili. Dando prevalenza alla causa estintiva in assenza di motivazione, il Giudice di appello ha di fatto negato all’imputato appellante la disamina, nel merito, dell’atto d’impugnazione agli effetti penali.
Ad ogni modo, la motivazione resa dai Giudici di appello è totalmente inidonea perché non ha dato conto del giudizio esplicativo e controfattuale che sarebbe alla base del nesso di causa tra la condotta omissiva ascritta all’imputato e l’evento letale.
Il nuovo giudizio
Conclusivamente, la sentenza viene annullata con rinvio, per nuovo giudizio, ad altra sezione della Corte di Appello di Roma; Il Giudice del rinvio dovrà attenersi al seguente principio:
“Nel giudizio di appello promosso avverso la sentenza di condanna dell’imputato anche al risarcimento dei danni, il giudice, intervenuta nelle more l’estinzione del reato per prescrizione, può pronunciare l’assoluzione nel merito, anche a fronte di prove insufficienti o contraddittorie, sulla base della regola di giudizio processual-penalistica dell'”oltre ogni ragionevole dubbio” e, solo qualora ritenga la declaratoria di estinzione del reato per prescrizione prevalente, si pronuncerà sulle statuizioni civili secondo la regola processual-civilistica del “più probabile che non“”.
Avv. Emanuela Foligno
