Questa sarebbe la teoria che spero si realizzi nella ctu che redigerà un chirurgo ortopedico fiorentino con il quale mi sono confrontato nei giorni scorsi per un intervento di protesi biarticolata di anca.
Scrivo questo pezzo per elogiare il magistrato senese per i quesiti posti al ctu in sede di udienza di nomina. Quesiti che vi allego al presente commento e che mi appresto a analizzare per la parte relativa al nesso di causa, alla condotta dei sanitari e al consenso. Spicca in qualità (ed è la prima volta che leggo) il quesito relativo al consenso che non solo condivido appieno nella sua formulazione, ma che ritengo sia di basilare importanza per la chiarezza del concetto stesso di “consenso informato” e della relativa forma di responsabilità che da esso ne discende in termini risarcitori.
Queste riflessioni mi nascono spontanee dopo il contraddittorio avuto con il ctu ortopedico dal quale mi risulta sempre più chiara ed evidente la differenza tra un medico legale colto e uno non specialista in medicina legale. Il tutto per ribadire quanto segue:
- Il consenso è ottenuto per l’esecuzione di un atto lecito e NON illecito, per cui aver informato, ad esempio, il paziente della possibilità di morire dopo un trattamento chirurgico non esclude la eventuale colpa medica;
- Il consenso sarà veramente informato quando, tra le altre elementari e logiche informazioni, il paziente avrà percepito adeguatamente il vantaggio della terapia proposta rispetto ad altre eventuali e possibili.
- Il consenso è “disinformato” ex se quando si sbaglia la diagnosi o la terapia, mentre sarà adeguato quando si definiscono bene i migliori esiti attesi dall’intervento, tanto da poter affermare che il paziente ha potuto liberamente scegliere con la propria testa e quindi autodeterminandosi.
Di questi tre concetti si legge nel quesito del giudice che si riepiloga di seguito:
- dire se l’intervento praticato coincida con quello per il quale risulti prestato il consenso del paziente e se sia stata prospettata la possibilità che si verificassero le conseguenze lesive prodottesi;
- nel caso in cui le lesioni subite non siano state preventivamente indicate come possibili esiti dell’intervento, dire se esse fossero prevedibili ed in che misura, secondo un criterio di regolarità casistica.
Ecco questo è un buon quesito che richiama alla logica il consulente del giudice e che certamente non gli permetterà di affermare apoditticamente le stupidaggini che frequentemente si leggono nelle ctu. Passiamo ad altro aspetto dei quesiti posti al ctu ortopedico dal magistrato. Prima li elenco:
Valutazione della condotta dei sanitari:
- dire se per le condizioni di salute del paziente esistessero protocolli diagnostico-terapeutici, linee guida e pratiche elaborate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale;
- dire se sia stata formulata una diagnosi corretta e, in caso contrario, se siano state comunque seguite le linee guida o le pratiche diagnostiche generalmente ritenute valide, o se siano stati omessi esami o analisi che i sintomi lamentati avrebbero consigliato e che avrebbero potuto rivelarsi utili;
- dire se sia stata effettuata una scelta terapeutica conforme al protocollo o, comunque, corretta e conseguente alla situazione clinica e se i trattamenti medici e chirurgici siano stati praticati secondo la buona scienza medica, in relazione al loro grado di difficoltà;
- ripetere la valutazione per ciascuno dei sanitari intervenuti, nell’ambito delle rispettive competenze.
Potrebbero sembrare quesiti “normali” per i non troppo attenti, ma in verità se da un lato i punti 2 e 3) hanno qualcosa in comune e possono sembrare ripetitivi, il quesito 3) esprime benissimo il concetto delle “migliori prassi mediche” che la legge Balduzzi richiama.
Oggi invece la maggior parte dei consulenti che scrive in discolpa dei medici che ogni tanto si discostano dal best practice? Che hanno seguito le linee guida e quindi hanno fatto tutto bene, senza vedere le quelle linee guida fossero il vestito giusto per le condizioni cliniche di quello specifico paziente.
L’attento Giudice senese anticipa tutti e fa chiarezza e desidera sapere dal proprio consulente se i medici hanno operato bene in base alla “situazione clinica” del paziente. Insomma il quesito 3), a parere del sottoscritto, azzera completamente il primo e con esso il concetto di linee guida introducendo il concetto che chiamerei delle “linee guida personalizzate”. Grazie carissimo Giudice! Passiamo all’aspetto della causalità riportando testualmente i quesiti:
Accertamento del nesso di causalità:
- Accertare, secondo un criterio di maggiore probabilità, se la lesione dell’integrità psicofisica denunciata e riscontrata sia da mettere in relazione causale con i trattamenti praticati o omessi;
- nell’ipotesi che ricorrano più cause, precisare se esse siano tra loro indipendenti o complementari, valutando percentualmente le probabilità che ciascuna di esse abbia provocato l’evento o la misura del loro concorso;
- precisare in particolare, se siano riscontrabili lesioni da imputare solo o anche a condotta imprudente della parte stessa;
- indicare l’ammontare delle spese mediche che fu necessario o opportuno sostenere, nonché di quelle che in futuro potranno eventualmente rendersi tali.
In questa sezione oltre alla semplificazione del concetto del “più probabile che non” espressa al punto 1) con il termine di “maggiore probabilità”, di rilevante importanza è il quesito numero 2) in quanto fa riferimento al concetto delle plurime concause di lesione.
Il Giudice chiede al proprio consulente di verificare l’esistenza di plurime concause di lesione (ossia se vi sono più comportamenti dei sanitari che hanno procurato il danno lamentato dalla paziente) e ove presenti di determinare l’incidenza di ognuna di esse nella verificazione del danno lamentato.
E’ qui che solitamente “casca” il ctu perché non ha chiaro il concetto dell’efficienza della causa ed è per questo che tale sezione di quesiti andrebbe ampliata e meglio specificata dal Giudice per meglio orientare il proprio consulente. Infatti esiste una grande differenza tra una ipotetica causa di danno e una reale causa di danno, ma di questo ne riparleremo in seguito.
Insomma posso affermare di aver avuto un mediocre contraddittorio con il CTU e una grande soddisfazione nel leggere i quesiti del Giudice che penso metteranno in difficoltà il collega ortopedico non specialista in medicina legale. Vi terrò informati pubblicando la bozza della ctu a tempo debito.
Dr. Carmelo Galipò
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