È una candid camera? Ecco chi vi potrebbe capitare come Ctu!

Sarà capitato anche a voi…!

Ma questa era la prima volta che leggevo una relazione del genere (potrete rendervene conto leggendo prima la bozza della ctu, quindi le note critiche e la definitiva ove finalmente ha riassunto la storia – probabilmente dopo la presentazione dell’istanza di sostituzione presentata dagli attori!).

Commentarla ci sembra inutile, ma sottolineare alcuni aspetti che hanno condotto gli attori a proseguire il giudizio non possono essere lasciati nascosti!

L’apertura di tale sinistro presso la ASL di competenza inizia con un tentativo di mediazione dove gli attori non accettano la somma di 80mila euro proposti dai convenuti. Si procede con ricorso 696bis e ci si trova difronte questo fenomeno di Ctu!

Questo mitico professore dapprima invita l’avvocato a fare andare la paziente presso la clinica dove visita prima delle operazioni peritali, poi, non concesso dall’avvocato in quanto sarebbe privare un contraddittorio tra le parti indispensabile, durante le operazioni peritali non visita la paziente ma la invita ad andare sempre la clinica romana dove la visita e dove il sottoscritto è presente. Dopo l’invio della bozza di Ctu, che ha sconvolto gli attori ancora oggi increduli e i convenuti (in questo caso positivamente!), l’avvocato attore dapprima presenta una istanza di sostituzione che il giudice non accetta, quindi all’udienza successiva, dopo il persistere del Giudice a non voler sostituire il Ctu, lo invita a chiarimenti. Il Ctu non compare in udienza e il giudice imperterrito rinvia ad altra udienza per gli stessi incombenti (ricordo a tutti che siamo in una procedura 696bis!!!).

Finalmente il Ctu si presenta e malgrado la sua incapacità a rispondere ai quesiti degli attori e dopo aver affermato che l’utero sia una sola culla per far nascere i bambini e che la sua perdita vale (secondo le tabelle dello stesso ctu!) il 5%, il giudice, per nulla indignato, archivia il procedimento invitando alla prosecuzione del giudizio!

Beh, tali fatti non potevano non essere citati!

Adesso passiamo alla bozza di Ctu e quindi alle note critiche e alla Ctu definitiva.
PERIZIA MEDICO LEGALE DELLA SIG.RA P. S.
CTU Professor LRM
Roma, 10 febbraio 2014
 
Dando per scontato che si conosca tutta la storia clinica della Signora P.S., alla luce della mia cinquantennale esperienza rispondo ai quesiti dell’illustrissima giudice.

1. Riteniamo che la formulazione della diagnosi fosse corretta
2. Le indagini diagnostiche e strumentali fossero adeguate e corrette

A – La formulazione della diagnosi era sicuramente corretta, ma la terapia è stata forse un po’ affrettata. Alcune volte le infezioni virali del collo dell’utero guariscono anche spontaneamente e una diagnosi con un paptest di II grado con un sil di basso grado è forse un po’ eccessivo per giustificare una conizzazione, anche se trattandosi sempre di una precancerosi molti ginecologi, dando spiegazioni precise alla paziente, preferiscono ricorrere a questo tipo di intervento. In favore della conizzazione bisogna far notare che all’esame citoistologico si trattava di una lesione lieve, ma un successivo approfondimento condotto dal servizio di Anatomia Patologica dell’Ospedale San G. …refertava l’analisi del DNA ed ibridizzazione metteva in evidenza positività episomale per HPV ad alto rischio formulando la seguente diagnosi istologica sulla biopsia della cervice uterina “ Frammenti di mucosa della cervice uterina sede di CIN2 associata a condilomatosi su epitelio squamoso metaplastico “.
Quindi questo dato giustificava l’intervento di conizzazione.
In data 16/09/2010 per tale ragione la Signora subiva un intervento di isterectomia che veniva brillantemente condotto ed era suggerito da un’estrema cautela per preservare la Signora da future sorprese di carattere nettamente neoplastico.
B – Si poteva tentare una terapia medica con prodotti antivirali ed intervenire chirurgicamente solo quando questa terapia avesse fallito. L’isterectomia era anche giustificata dal fatto che l’utero era già un po’ fibromatoso. Il collega ginecologo ha giustamente preservato le ovaie cosi’ che l’unico problema che poteva rimanere, dopo l’intervento operatorio, era quello che con la conizzazione e naturalmente ancor piu’ con l’isterectomia non era piu’ possibile avere gravidanze.
In ogni caso i mezzi diagnostici utilizzati sono stati corretti. La sola terapia in particolare dell’isterectomia è stata un po’ eccessiva, ma comprensibile.
C – Il trattamento era adeguato ed è stato ben condotto, anche le probabili complicazioni erano state accettate e firmate dalla paziente.
D – Il trattamento scelto dal ginecologo, anche in considerazione di tutte le modeste complicazioni che potevano sopraggiungere, è stato condotto con estrema accuratezza, esperienza e competenza. Non conosciamo i medici ginecologi dell’Ospedale di V., ma riteniamo, che essendo allievi del precedente Primario deceduto da molti anni, ma a suo tempo da me ben conosciuto, fossero tutti altrettanto capaci. Le attrezzature, i mezzi e le strutture dell’Ospedale sono poi di alta qualità (sono andato personalmente a controllare il reparto e la sala operatoria).
ESECUZIONE DEL TRATTAMENTO

1. A) Riteniamo che il trattamento scelto – dopo aver dato lunghe spiegazioni alla paziente da parte dei medici curanti – sia stato condotto secondo le metodiche tradizionali e con scienza e coscienza medica.
2. B)  Danno: non ci sono state altre complicazioni degne di nota al di fuori di quelle preannunciate ed accettate della paziente.

Come diremo in seguito l’incontinenza urinaria postoperatoria avviene quasi normalmente ed è facilmente correggibile.
Danno conseguenza
A– Non sono descritti precedenti morbosi soprattutto da mettere in dipendenza dall’episodio in oggetto se non una modesta fibromatosi dell’utero.
B- Tale intervento da inabilità motoria per pochi giorni e soprattutto, come in realtà è avvenuto, avendo il ginecologo operatore conservato le ovaie, i problemi sessuali sono minimi.
C- Abitualmente tale intervento, trattandosi della asportazione di una massa di natura muscolare, non dovrebbe dare problemi psichici anche se molte signore, solamente dopo l’isterectomia rendendosi veramente conto di non poter avere più gravidanze entrano in depressione, che molto spesso rappresenta una concausa di incontinenza urinaria (vedi “LANCET” che accludiamo).
D – Anche in questo caso non ci sono danni alla integrita’ fisiognomica.
E – Dando per scontato che la signora ricorra ad un nuovo intervento di cistopessi (rinnalzamento della vescica), non ci sono mai postumi rilevanti di alcun genere. L’incontinenza urinaria preavvisata ed accettata con sottoscrizione dalla Signora appare molto modesta alla visita uroginecologica.
F- La signora deve sottoporsi ad un banale intervento di cistopessi della durata di 15 minuti circa e se vuole evitare l’ospedale di V…, nella stessa città esiste una clinica convenzionata molto attrezzata con ottimi chirurghi ed urologi. Effettuato questo intervento appena indicato la signora non può avere altri problemi. Se si opera non esisterà nessun impedimento alla vita di relazione e lavorativa.
G- Se la signora si opera di cistopessi non ci sono altre complicanze che si possono affacciare nel futuro.
H- La Signora è libera di prendere le decisioni che vuole, ma se desidera, come ripeto, può con un ricovero di due giorni rivolgersi ad una attrezzata clinica od ospedale che desidera a sua scelta dove può risolvere il piccolo (ma frequente) disturbo e riprendere in pieno dopo pochi giorni tutte le attività che desidera.
I- Le spese sostenute dopo l’intervento dalla signora sono state sicuramente modeste. Adesso la Signora si deve convincere a rioperarsi del modesto cistocele, perche’ si tratta di intervento facile e sicuro.
J- L’intervento operatorio per cistocele è una complicanza post operatoria che viene riportata addirittura dalla rivista “LANCET” che la descrive su migliaia di donne scandinave operate di questo intervento
K- Come ben descritto dalla stessa rivista l’isterectomia fa aumentare il rischio di incontinenza urinaria anche per lo stress.
L- Lo studio di “LANCET” ha rivelato che in molte donne a cui e’ stato asportato l’utero aumenta la possibilità di dover ricorrere ad un nuovo intervento per rimediare l’incontinenza. Lo stesso studio e’ stato pubblicato da Brown nel 2000.
Lo studio condotto su donne scandinave e pubblicato da “LANCET” dimostra che l’incontinenza urinaria dopo isterectomia ha anche un’origine psichica. Si ritiene che queste signore si deprimino pensando che senza utero siano meno donne, non piu’ madri e di aver subito quindi una menomazione importante.
In realtà come in questo caso dove si sono conservate le ovaie, non è una menomazione molto importante perché si e’ allontanata per sempre la parola cancro.
Esiste solo una invalidità da considerarsi relativa alla vita sessuale di solito molto modesta forse da valutare al massimo sul 20% perche’ è stato descritto che avrebbe potuto avere problemi urinari che forse non sono stati spiegati minuziosamente.
È stato corretto solo non informare e non avere il consenso informato su tali modeste conseguenze. È stato sottoscritto un consenso informato forse un po’ generico sulle conseguenze a carico dell’apparato urinario.
Segue una ricca bibliografia corredata anche da numerosi lavori scientifici che si possono reperire facilmente su internet su paginemediche.it.
Tale bibliografia è stata da noi scoperta a perizia ultimata ed ha ragione al ginecologo operatore.
Dopo questo fenomeno di relazione non potevano mancare le note critiche!
NOTE ALLA CONSULENZA TECNICA DI UFFICIO REDATTA DAL PROF. MLR NEL RICORSO EX ART. 696BIS TRA:
“P. S. c/ USL + 1”
È sconcertante la lettura della consulenza del Prof. M. in quanto è priva di fondamento medicolegale, piena di contraddizioni e di affermazioni che non hanno supporto documentale.
Si tiene dapprima a sottolineare che il Prof. M. in sede di operazioni peritali non ha visitato la perizianda in contraddittorio con le parti mediche convenute e attoree. Ha preferito riconvocare la Sig.ra P. presso la clinica di Roma quando prima della visita ha richiesto alla paziente di svuotare la vescica per poi affermare in perizia che “…durante la visita l’incontinenza urinaria appariva molto modesta” (sic!).
Ma ancora di più, a riguardo dell’incontinenza urinaria, il sottoscritto, sempre durante le operazioni peritali, invitando il CTU a mettere per iscritto che un intervento di correzione della incontinenza urinaria non avrebbe avuto complicazioni e che fosse certamente risolutivo (visto che ripeteva già allora che l’incontinenza si corregge con un intervento banale e senza rischi) affinchè si potesse convincere la paziente a sottoporsi ad un nuovo intervento in serenità, ha solo avuto la saggezza di affermare “che nessun chirurgo lo farebbe”. Ma il Ctu in perizia sembra esserselo dimenticato!
Sempre sorprendente è l’atteggiamento del Ctu che durante le operazioni peritali ha chiesto ai convenuti se avessero informato la paziente mentre alla stessa, lasciata in sala di attesa, nulla ha mai chiesto!
Solo nella visita presso la clinica il Ctu apprendeva per semplice spontaneità della paziente che l’informativa data dai sanitari è solo stata relativa al fatto che “avesse un tumore e che dunque si doveva operare per non rischiare di morire!”
Eppure il Ctu frequentemente ha ripetuto nella sua relazione che la paziente fosse stata preavvisata e avesse accettato tutti i rischi dell’intervento! Malgrado queste sue molteplici affermazioni solo a pagina 5 del suo prezioso e tecnico elaborato ha concluso “…Esiste solo una invalidità da considerarsi relativa alla vita sessuale di solito molto modesta forse da valutare al massimo sul 20% perche’ è stato descritto che avrebbe potuto avere problemi urinari che forse non sono stati spiegati minuziosamente. È stato corretto solo non informare e non avere il consenso informato su tali modeste conseguenze. E’ stato sottoscritto un consenso informato forse un po’ generico sulle conseguenze a carico dell’apparato urinario…”.
Ma l’ill.mo Giudice potrà mai comprende il significato di tali affermazioni?
Di quale invalidità parla il Prof. M.? Di una modesta invalidità alla vita sessuale valutabile al massimo al 20%? …Per non aver avere i sanitari descritto nel consenso gli eventuali problemi urinari!? Che significa “È stato corretto solo non informare e non avere il consenso informato su tali modeste conseguenze.”? Che non va informata la paziente?
Se si analizzano solo le poche parti tecniche risulta evidente che la mancata ricostruzione della storia clinica, data per scontata dal CTU, ha tratto lo stesso in grave errore, infatti, a pagina 1 lo stesso scrive: “Alcune volte le infezioni virali del collo dell’utero guariscono anche spontaneamente e una diagnosi con un paptest di II grado con un sil di basso grado è forse un po’ eccessivo per giustificare una conizzazione”
Riguardo a ciò occorre riportare la cronistoria degli eventi diagnostici interventistici:
In data 09/05/2008, in seguito a visita specialistica ginecologica presso l’ambulatorio dell’Ospedale di V., veniva richiesto “HPV-DNA; PAP-Test di controllo; colposcopia ed esame di controllo”.
In data 30/05/2008 eseguiva presso l’Ospedale di V. “ricerca Papilloma Virus umano (HPV) con tecnica Hybridal Capture HPV-DNA assay” con risultato “POSITIVO HPV di alto rischio (HPV tipo 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68)”
In data 23/06/2008, Nr. Accettazione 08014220, veniva refertato dal P.O. di M., servizio di Anatomia Patologica, analisi DNA ed ibridizzazione con sonda con POSITIVITA’ EPISOMALE PER HPV AD ALTO RISCHIO, e diagnosi istologica su biopsia cervice uiterina di “frammenti di mucosa della cervice uterina sede di CIN2 associata a condilomatosi su epitelio squamoso metaplastico”.
Fino a questo momento il processo diagnostico risulta adeguato, come adeguato risulta l’indicazione ALLA CONIZAZZIONE E NON ALL’ISTERECTOMIA successiva all’esame bioptico
In data 08/09/2008 eseguiva presso il P.O. di V. – Ginecologia conizzazione della cervice uterina, con diagnosi istologica del 09/09/2008 Nr. Accettazione 08019832 del Servizio di Anatomia Patologica del P.O. di M. deponente per “Porzione di cervice uterina di cm 3 di base e 0,5 di altezza. A parte frammento del diametro di cm 0,6. FILO DI REPERE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO. IMPOSSIBILE FARE APICE PERCHÈ NON PRESENTE. Diagnosi: Focolai di CIN1 superficiale ed intraghiandolare con associate alterazioni citopatologiche da HPV. Margini del cono indenni”.
Quindi, la diagnosi istologica su conizzazione era di CIN1 focale con margini del cono indenne, ossia LA LESIONE A RISCHIO (CIN2) RISULTAVA ASPORTATA alla biopsia, esitando solo residui focali di alterazioni a minor rischio; a prova di ciò i successivi esami (pap test e colposcopie):
In data 23/01/2009 eseguiva presso l’Ospedale di V. colposcopia: “GSC visibile endocervicale; epitelio originale trofico; trasformazione anormale grado 1 (G1) mosaico regolare ore 15; controllo fra 4 mesi”
In data 26/01/2009 eseguiva PAP-Test con referto del U.O.C.Az. Anatomia Istologia Citologia Patologica P.O. di M. n° 2009/1857 con diagnosi: “Classificazione sec Bethesda 2001. Assenza di lesioni intraepiteliali o neoplastiche maligne. Non si osservano cellule cilindriche endocervicali. Note di discheratosi. Flora batterica di tipo misto. Numerosi leucociti”.
In data 09/04/2009 eseguiva PAP-Test con referto del U.O.C.Az. Anatomia Istologia Citologia Patologica P.O. di M. n° 2009/9362 con diagnosi: “Classificazione sec Bethesda 2001. Assenza di lesioni intraepiteliali o neoplastiche maligne. Campione inadeguato per inadeguata fissazione. Processo infiammatorio aspecifico”.
In data 17/04/2009, eseguiva presso l’Ospedale di V. colposcopia: “ GSC visibile endocervicale; epitelio originale trofico”.
In data 12/08/2009 eseguiva PAP-Test con referto del U.O.C.Az. Anatomia Istologia Citologia Patologica P.O. di M. n° 2009/21665 con diagnosi: “Classificazione sec Bethesda 2001. SIL a basso grado. Flora batterica di tipo misto. Alcuni leucociti”.
In data 16/09/2009 eseguiva presso l’Ospedale di V. “ricerca Papilloma Virus umano (HPV) con tecnica PCR con risultato “HPV DNA basso rischio assente. HPV DNA alto rischio PRESENTE GENOTIPO 68 E PROBABILE 39”.
In data 10/09/2009 eseguiva presso l’Ospedale di V. colposcopia: “GSC visibile endocervicale”.
Tali esami evidenziano solo la presenza di SIL a basso grado in data 12/08/2009, inoltre in copresenza di flora batterica mista che è in grado di determinare uno stato infiammatorio (oltretutto già diagnosticato nel pap test del 09/4/09) in grado di alterare le strutture cellulari unitamente all’infezione da HPV (ndctp alterazione coilocitica)sovrastimando la reale lesione.
Quindi, dove a pag. 2 il CTU scrive “positività episomale per HPV ad alto rischio formulando la seguente diagnosi istologica sulla biopsia della cervice uterina “Frammenti di mucosa della cervice uterina sede di CIN2 associata a condilomatosi su epitelio squamoso metaplastico”.
Quindi questo dato giustificava l’intervento di conizzazione.
In data 16/09/2010 per tale ragione la Signora subiva un intervento di isterectomia che veniva brillantemente condotto ed era suggerito da un’estrema cautela per preservare la Signora da future sorprese di carattere nettamente neoplastico.
“Non trova raccordo anamnestico e con gli eventi susseguitesi, dove, di fatto, l’intervento di isterectomia venne eseguito su diagnosi istologica da conizzazione di CIN1 con margini liberi e pap test deponenti per LSIL, ossia per Lesione di BASSO GRADO”.

Riguardo al punto B, a pag. 2, il CTU scrive: “Si poteva tentare una terapia medica con prodotti antivirali ed intervenire chirurgicamente solo quando questa terapia avesse fallito”, come da linee guida della società italiana di colposcopia del 2006 (GESTIONE DELLA PAZIENTE CON PAP TEST ANORMALE Linee Guida Edizione 2006 – a cura della Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale), organo ufficiale della Società italiana di colposcopia e patologia cervico vaginale, redatto sulla base di una disamina di tutta la letteratura internazionale inerente, compresa la rivista Lancet:

Riguardo a quanto riportato dal Prof. M. inerentemente la fibromioma tosi uterina, occorre precisare come all’esame ecografico non furono evidenziati FIBROMI, confermato dalla valutazione istologica, e come le dimensioni del viscere stesso rientrassero perfettamente nella norma, quindi come, tale fibromatosi uterina, sia rapportabile ad un utero di una donna di 42 anni con gravidanze intercorse, situazione comune alla stragrande maggioranza della popolazione femminile nelle medesime situazioni, ed in condizioni asintomatiche (cicli regolari, assenza di dismenorrea e dispareunia).
CONCLUSIONI
Per tutto quanto suddetto, malgrado la inadeguatezza medico legale della ctu del Prof. M., dopo una rilettura attenta e deducente della stessa si percepisce:

• che l’isterectomia sia stata frettolosa in quanto si poteva tentare una terapia farmacologica: tradotto significa “over traitement”!
• che l’informativa alla paziente sui rischi e le alternative chirurgiche non fosse probabilmente completa;
• che l’incontinenza sia certamente legata alla isterectomia (certo non “…quasi normalmente” come affermato dal CTU);
• che la patologia psichica certificata dallo psichiatra sia legata all’isterectomia tanto che sembra che sia concausa dell’incontinenza (!?) anche se non ne ha spiegato il perché nel caso concreto della sig.ra P. e nemmeno perché si sia verificata;
• che un intervento di correzione dell’incontinenza sia solo un ulteriore e banale intervento chirurgico (anche se non ci spiega come mai lui non opererebbe la paziente se le dovesse sottoscrivere un consenso con garanzia di riuscita!)
• che il danno conseguenza sia valutabile nella misura del 20% (al massimo …per la invalidità relativa alla vita sessuale), ma non ci dice quanto vale l’incontinenza urinaria e la patologia psichica accertata da specialista psichiatra sulla persona della sig.ra P..

Se così non fosse si chiede al Ctu di spiegarci meglio come la pensa a riguardo della vicenda della sig.ra P. (punti surriportati) e quanto valga complessivamente il danno biologico (riduzione della integrità psicofisica e non invalidità della vita sessuale) NON dimenticandosi nuovamente di qualificare in termini percentuali il danno psichico e quello relativo all’incontinenza urinaria attualmente presente e non certo in forma lieve.
Roma, 8 marzo 2015

                                                                    Dr. Carmelo Galipò

Notate se ha risposto alle note fatte!!

PERIZIA MEDICO LEGALE DELLA SIG.RA P.S.

CTU Professor LRM

Il sottoscritto Prof. LRM ha ricevuto mandato dall’ill.ma giudice M. L. F. di svolgere memoria medico – legale quale Consulente Tecnico d’Ufficio in merito ai ricoveri avvenuti in data 8/9/2008 e 25/01/2010 presso l’Ospedale di V. Reparto Ginecologia da parte della Signora P. S.
Si chiede di valutare l’eventuale responsabilità dell’Ospedale di V. e/o dei suoi sanitari del Reparto di Ginecologia riguardo all’eventuale danno biologico o all’inabilità temporanea relativa e assoluta dopo un intervento di conizzazione del collo dell’utero e della conseguente asportazione di tutto l’utero lasciando in sede le ovaie.
Si riassume così la storia clinica della paziente, la quale in data 3/03/2008 si recava al reparto Ginecologia di V. per eseguire pap test.
In data 4/03/2008 l’Ospedale di M. che aveva accettato suddetto pap test con N. 08005000 refertava da parte della Dott.ssa M.L.F. in data 15/3/2008 la seguente diagnosi: “ alterazioni cellulari infiammatorie e SIL di basso grado”.
La Signora si sottoponeva in data 9/05/2008 a visita specialistica ginecologica di controllo presso lo stesso Ospedale di V. In questa sede eseguiva HPV-DNA, pap test di controllo e colposcopia.
In data 30/05/2008 la paziente eseguiva presso l’Ospedale di V. ricerca del papilloma virus umano HPV con tecnica Hybridal capture HPV-DNA assay con il risultato di positività per HPV di alto rischio (HPV tipo 16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68).
In data 23/06/2008 N. accettazione 08014220 il Servizio di Anatomia Patologica dell’Ospedale di M. refertava analisi DNA e di ibridizzazione con sonda con positività episomale per HPV ad alto rischio e diagnosi istologica su biopsia della cervice uterina di frammenti di mucosa della stessa cervice sede di CIN2 associata a condilomatosi su epitelio squamoso metaplastico.
In seguito a questi referti la Signora eseguiva presso l’Ospedale di V. la conizzazione della cervice uterina, che con diagnosi istologica del 9/09/2008 N. accettazione 08019832 deponeva per porzione di cervice uterina di cm. 3 di base e 0,5 di altezza a parte di frammento del diametro di cm.0,6 filo di repere non altrimenti specificato. Impossibile fare apice perche’ non presente.
Diagnosi: focolai di CIN1 superficiale e intraghiandolare con associate alterazioni citopatologiche da HPV.
In data 23/01/2009 la Signora eseguiva sempre nello stesso Ospedale di V. colposcopia di controllo che deponeva per GSC visibile endocervicale epitelio originale trofico: trasformazione anormale grado 1° (G1). Controllo dopo 4 mesi.
Un successivo pap test con referto della U.O.C.AZ. dell’istocitologia del Presidio Ospedalierodi M. N.2009/1857 in data 26/01/2009 recitava: classificazione 2° BETHESDA 2001. Assenza di lesioni intraepiteliali o neoplastiche maligne. Campione inadeguato per inadeguata fissazione. Processo infiammatorio aspecifico.
La Signora eseguiva ancora il 17/04/2009 presso l’Ospedale di V. ulteriore colposcopia. Mentre un altro pap test con referto U.O.C.AZ. di anatomia istologia e citologia patologica refertato presso il Polo Ospedaliero di M. N. 2009/21665 deponeva per una diagnosi di classificazione 2° BETHESDA 2001 con “SIL di basso grado”.
Sempre presso l’Ospedale di V. in data 16/09/2009 la Signora effettuava ricerca del papilloma virus umano con tecnica PCR e con risultato HPV – DNA a basso rischio. HPV e DNA ad alto rischio: presente genotipo e probabile 39.
In data 10/09/2009 la Signora eseguiva ulteriore colposcopia presso l’Ospedale di V. con il risultato “GSC visibile endocervicale”.
In data 11/09/2009 la Signora richiedeva ecografia addome inferiore presso il Poliambulatorio di A. che metteva in evidenza ecostruttura del miometrio di tipo fibromatoso.
In data 12/10/2009 la Signora ricorreva ancora all’Ospedale di V. Divisione Ginecologica riferendosi al medico Dottor P. che riteneva opportuno eseguire intervento chirurgico di isterectomia laparoscopica.
La Signora firmava un consenso informato molto preciso e minuzioso e in data 26/01/2010 la medesima si sottoponeva ad intervento chirurgico per via laparoscopica secondo le tecniche piu’ moderne ed avanzate.
L’esame istologico eseguito presso il Presidio Ospedaliero di M. N. 2010/2843 mostrava diagnosi: cervice uterina caratterizzata da focale CIN1 a sviluppo superficiale a livello del campionamento del quadrante supero sinistro e associato a condilomatosi e a metaplasia squamosa superficiale e ghiandolare. Endometrio in atteggiamento secretivo.
In data 29/01/2010 veniva dimessa senza alcuna terapia e in data 4/02/2010 venivano rimossi i punti.
In data 26/03/2010 veniva visitata presso l’Ospedale di V. La paziente riferiva incontinenza urinaria e all’esame obiettivo si osservava la cupola vaginale soffice e rosea. Si richiedevano prove urodinamiche.
Il 13/09/2011 veniva visitata dal Dott. S. e la paziente riferiva al ginecologo di avere perdite urinarie di media entità associate a colpi di tosse, starnuti, disuria e pollachiuria.
In data 20/01/2012 la Dott.ssa S. psichiatra metteva in evidenza disturbo depressivo ansioso disadattivo. Segue una relazione psicologica della Dott.ssa C. che parla di depressione minore disadattiva e reattiva di moderata entità.
Il 5/06/2012 il Dott. S. riferisce incontinenza urinaria di 1°- 2° grado.
Risposta ai quesiti posti dall’illustre giudice

1. Riteniamo che la formulazione della diagnosi fosse corretta.
2. Le indagini diagnostiche e strumentali fossero adeguate e corrette

A – La formulazione della diagnosi era sicuramente corretta, ma la terapia apparentemente affrettata era giustificata dalle numerose indagini diagnostiche (circa 16) che si sono succedute quasi mensilmente. È vero che alcune volte le infezioni virali del collo dell’utero guariscono anche spontaneamente ma, i numerosi esami eseguiti dalla Signora ponevano seri dubbi sulla evoluzione delle lesioni dell’utero. Una conizzazione trattandosi sempre di dubbie precancerosi molti ginecologi, dando spiegazioni precise alla paziente, preferiscono ricorrere all’isterectomia lasciando intelligentemente in sede le ovaie. In favore della conizzazione bisogna far notare che all’esame citoistologico si trattava di una lesionelieve, ma un successivo approfondimento condotto dal servizio di Anatomia Patologica dell’Ospedale di M. refertava con l’analisi del DNA ed ibridizzazione positività episomale per HPV ad alto rischio formulando la seguente diagnosi istologica sulla biopsia della cervice uterina “ Frammenti di mucosa della cervice uterina sede di CIN2 associata a condilomatosi su epitelio squamoso metaplastico”.
Quindi questi dati giustificavano l’intervento di conizzazione. In seguito a questo intervento seguivano una serie di accertamenti diagnostici e colposcopici per controllare l’andamento della malattia.
Dai numerosi esami eseguiti successivamente, tutti di dubbia interpretazione, si riteneva opportuno, dopo aver informato la paziente, che firmava tutte le eventuali complicazioni, intervenire nell’asportazione dell’utero lasciano in sede le ovaie.
In data 16/9/2010 veniva brillantemente condotto l’intervento della sola asportazione dell’utero lasciando con molta oculatezza le ovaie. L’intervento era   soprattutto giustificato dal   risultato degli esami citoistologici e per cautelare la Signora da probabili degenerazioni del tessuto in evoluzione neoplastica.
B – L’utero si presentava anche modicamente fibromatoso e quindi ancor più era giustificato l’intervento operatorio radicale.
In ogni caso i mezzi diagnostici utilizzati sono stati corretti. A nostro avviso la cautela dimostrata dal chirurgo ginecologo di togliere l’utero che ha come unica funzione quella di permettere le gravidanze era più che giustificata per evitare guai molto più seri.
C – Il trattamento era adeguato ed è stato ben condotto. Anche le probabili complicazioni erano state accettate e firmate dalla paziente soprattutto le complicazioni urologiche molto frequenti facilmente riparabili ( vedi bibliografia soprattutto la rivista “LANCET” che insieme a “NEW ENGLAND  JOURNAL MEDICINE E NATURE”  rappresentano il vangelo della medicina e chirurgia mondiale ). La Signora aveva ben capito firmando il consenso informato.
D – Il trattamento scelto dal ginecologo, anche in considerazione di tutte le modeste complicazioni che potevano sopraggiungere, è stato condotto con estrema accuratezza, esperienza e competenza. Non conosciamo i medici ginecologi dell’Ospedale di V., ma riteniamo, che essendo allievi del precedente Primario deceduto da venti anni, ma a suo tempo da me ben conosciuto, fossero tutti altrettanto capaci. Le attrezzature, i mezzi e le strutture dell’Ospedale sono poi di alta qualità (sono andato personalmente a controllare il reparto e la sala operatoria a V.).

 ESECUZIONE DEL TRATTAMENTO

1. Il trattamento scelto riteniamo che, dopo che il suo ginecologo utilizzato da lei anche privatamente, avesse dato alla Signora tutte le spiegazioni immaginabili. L’atto operatorio è stato condotto secondo le metodiche più moderne e con scienza e coscienza specialistica in questo campo.

 B)     Danno

Non ci sono state complicazioni degne di nota al di fuori di quella urologica preannunciata ed accettata per iscritto dalla paziente.
Come diremo in seguito l’incontinenza urinaria postoperatoria avviene quasi normalmente ed è facilmente correggibile (vedi bibliografia, basterebbe leggere il solo lavoro di “Lancet” tradotto anche in italiano).

Danno conseguenza

A– Non sono descritti precedenti morbosi soprattutto da mettere in dipendenza dall’episodio in oggetto, se non una modesta fibromatosi dell’utero.

• Tale intervento da’ allettamento per uno o due giorni. Alla visita ginecologica condotta dal sottoscritto la mucosa vaginale si presentava rosea e perfettamente umidificata dagli ormoni prodotti dalle ovaie lasciate in sede.
• Abitualmente tale intervento, trattandosi della asportazione di una massa di natura muscolare, non da’ problemi psichici anche se molte signore, solamente dopo l’isterectomia, rendendosi conto di non poter avere piu’ gravidanze, entrano in depressione, che molto spesso rappresenta una concausa di incontinenza urinaria (vedi “LANCET” e la corposa bibliografia che accludiamo).

D– In questo caso non ci sono danni alla integrità fisiognomica.
E – Dando per scontato che la signora ricorra ad un nuovo intervento di cistopessi (rinnalzamento della vescica), non ci sono mai postumi rilevanti di alcun genere. L’incontinenza urinaria preavvisata ed accettata con sottoscrizione dalla Signora appare molto modesta alla visita uroginecologica, tanto che la Signora asserisce che la perdita di urina avviene solamente mentre balla: durante la visita osservavo che nelle mutandine non era presente neppure una goccia di urina (la Signora veniva da V. fino nella clinica romana dove l’ho visitata e si doveva supporre che almeno una goccia fosse caduta nella biancheria intima).
Anche alla visita premendo in sede pelvica non fuoriusciva la più piccola goccia di urina.

• Dando per scontato che la signora perda urina solo quando balla, può anzi deve sottoporsi ad un banale intervento di cistopessi della durata di 15 minuti circa e se vuole evitare l’ospedale, nella stessa città esiste una clinica convenzionata molto attrezzata con ottimi chirurghi ed urologi. Effettuato questo intervento da noi indicato, la signora non può avere altri problemi. Se si opera non esisterà nessun impedimento alla vita di relazione, sessuale e lavorativa.

• Se la Signora si opera di cistopessi non ci sono altre complicanze che si possono affacciare nel futuro.

• La Signora è libera di prendere le decisioni che vuole, ma se desidera, come ripeto, può con un ricovero di due giorni rivolgersi ad una attrezzata clinica od ospedale a sua scelta dove può risolvere il piccolo (ma frequente) disturbo e riprendere in pieno dopo pochi giorni tutte le attività che desidera.

• Le spese sostenute dalla signora dopo l’intervento sono state sicuramente modeste. La Signora si deve convincere a rioperarsi del modesto cistocele , perché si tratta di intervento facile e sicuro.

• L’intervento operatorio per cistocele è una complicanza post operatoria che viene riportata anche dalla rivista “LANCET” che la descrive su migliaia di donne scandinave operate di questo intervento e da una infinità di pubblicazioni, che solo in parte riportiamo in calce.

• Come ben descritto da tutte le pubblicazioni scientifiche l’isterectomia fa aumentare il rischio di incontinenza urinaria sia per ragioni fisioanatomiche e sia per lo stress di sentirsi talvolta meno donne.

• Lo studio di “LANCET” ha rivelato che in molte donne a cui e’ stato asportato l’utero aumenta la possibilità di dover ricorrere ad un nuovo intervento per rimediare l’incontinenz La stessa ricerca e’ stata pubblicata dal volume di Brown del 2000 che rappresenta un po’ il “Bignami tascabile” per ogni specializzazione.

Lo studio condotto su donne scandinave e pubblicato da “LANCET” dimostra che l’incontinenza urinaria, dopo isterectomia ha anche un’origine psichica. Si ritiene che queste signore si deprimino pensando che senza utero perdino la loro femminilità e che abbiano subito una menomazione importante. In questo caso avendo conservato le ovaie questa giustificazione e’ molto meno comprensibile.
In rifermento alla richiesta di tentativo di conciliazione si fa presente all’illustre Magistrato che il sottoscritto ha tentato di esperire questo incarico, ma l’Avvocato della Signora P. ha fortemente rigettato tale tentativo.
Segue una ricca bibliografia corredata anche da numerosi lavori scientifici che si possono reperire facilmente su internet, su paginemediche.it, sul Forum Femminile e su molti altri social network.
Riassumendo:

1. Nessuna colpa per il chirurgo ginecologo operatore e per tutta l’equipe.
2. L’incontinenza è una complicanza frequente, prevista, banalissima e facile da riparare.
3. Ricordiamoci che la Signora in piena coscienza aveva firmato un consenso informato che prevedeva questa banale e facilmente riparabile complicazione già ben prevista ed accettata dalla paziente.

Carmelo Galipò

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