Figli ed eredi della vittima domandano il risarcimento dei danni derivanti dal decesso del familiare a causa di un errato posizionamento del defibrillatore automatico. Il primo grado riconosce la responsabilità sanitaria, invece il secondo grado la nega, ma la Cassazione non conferma la decisione perché giuridicamente errata (Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 4 dicembre 2024, n. 31063).
I fatti
La paziente nel 2012 a seguito di “episodio di tachicardia ventricolare e trauma cranico” era trasportata d’urgenza presso il pronto soccorso dell’Ospedale SS. Annunziata di Chieti e quindi ricoverata presso l’Unità Coronarica – Terapia Intensiva (UTIC). Qui era dapprima sottoposta ad angioplastica coronarica (PCT) di duplice stenosi severa del tratto medio distale della coronaria destra, quindi, previa prestazione del consenso informato, le veniva impiantato un defibrillatore automatico (ICD) che avrebbe dovuto essere posizionato in apice del ventricolo destro mentre all’esito dell’operazione risultava posizionato erroneamente nel ventricolo sinistro, per cui era necessario procedere a riposizionamento del catetere stesso.
Nel corso del riposizionamento si verificava la perforazione della pleura e uno pneumotorace, l’ospedale disponeva il trasferimento della paziente presso l’Ospedale di Pisa, dove veniva corretto il posizionamento dell’ICD, quindi la paziente tornava nella sua città ove era ricoverata presso diversa struttura nel reparto di medicina riabilitativa, con diagnosi di “grave depressione da lunga spedalizzazione, di prostrazione e grave astenia, impossibilitata a mantenere la stazione eretta con rifiuto del cibo e connessa necessità di alimentazione mediante sondino nasogastrico”.
La vicenda giuridica
Il Tribunale di Chieti, con la sentenza n. 824/2016 del 9/12/2016, accoglieva la domanda di risarcimento del danno proposta dalla paziente nei confronti della Asl n. 2 Lanciano – Vasto – Chieti e del medico, condannandoli al pagamento della somma di 690.522 euro.
Invece, la Corte di appello, in completa adesione alle conclusioni del CTU, esclude sia il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e il danno, sia l’inadempimento dei sanitari ovvero l’imputabilità ad essi delle circostanze che avevano determinato il prolungamento della degenza, poiché causate (secondo i CTU) da complicanze prevedibili ma non prevenibili.
Hanno ritenuto i Giudici di secondo grado che la scelta di installare l’impianto ICD, e di installarlo a così breve distanza dal ricovero per sofferenza cardiaca, fosse in sé corretta. Definiva il posizionamento del dispositivo nel ventricolo sinistro anziché, come previsto, nel ventricolo destro, come una complicanza dell’intervento chirurgico, come pure riteneva che fosse una complicanza non addebitabile al comportamento dei medici lo pneumotorace, ovvero la perforazione della pleura, e infine che il trasporto della paziente presso un ospedale specializzato fuori regione per rimettere al suo posto l’apparecchio fosse stata una procedura corretta per risolvere le complicanza, in relazione ad una paziente la cui depressione riteneva infine pregressa, e non connessa con le traversie legate al suo ricovero.
Il ricorso in Cassazione
I familiari della vittima espongono una serie di censure al vaglio della Cassazione che accoglie solo quella inerente l’errato posizionamento del defibrillatore.
Nello specifico viene ritenuto errato dai ricorrenti il ragionamento secondo cui “gli eventi dannosi derivanti da malposizionamento di un catetere defibrillatore e da uno pneumotorace fossero complicanze rare ma possibili e come tali prevedibili ma non prevenibili.”
Ebbene, la sentenza afferma, recependo pedissequamente gli esiti della CTU, che il mal posizionamento di un dispositivo di stimolazione cardiaca, e quindi l’attività stessa posta in essere dai medici dell’ospedale di Chieti sulla paziente, in un ventricolo piuttosto che in un altro, sia qualificabile come una “complicanza”, prevedibile ma non evitabile, e che pertanto per esso i sanitari non fossero responsabili.
Il posizionamento errato è frutto di un comportamento umano
Ciò è del tutto errato perché è stato attribuito al riferimento ad una complicanza, mutuato dalla consulenza tecnica, il valore di nozione dotata di giuridica rilevanza, essendo quest’ultima una reazione fisica inaspettata o comunque un accadimento esterno all’operato dei medici che si verifica nel corso di un intervento chirurgico. Il posizionamento errato di un catetere ventricolare, in un ventricolo diverso rispetto a quello ove era programmato è frutto di un comportamento umano, e va valutato sotto il profilo della causalità materiale a provocare alla paziente, anziché un beneficio, un aggravamento della sua condizione preoperatoria.
Bisognerà, quindi, procedere ad un nuovo accertamento per verificare se il posizionamento difforme rispetto al programma operatorio sia in rapporto causale con l’aggravamento delle condizioni della paziente e la necessità dei tentativi successivi di riallocazione e con le loro conseguenze. In questo caso, il medico e la struttura sanitaria saranno chiamati a risponderne, a meno che non si provi che la situazione era tale che il dislocamento non fosse frutto di imperizia, e che esso, pur facendo uso di una diligenza commisurata al caso di specie, non avrebbe potuto essere evitato.
Il nuovo accertamento in capo ai giudici di Appello
In buona sostanza, i Giudici di appello dovranno verificare se:
- l’installazione dell’impianto ICD poteva ritenersi una scelta clinica adeguata, in relazione alle condizioni della paziente.
- ove fosse stata una scelta adeguata, se la tempistica della installazione doveva considerarsi corretta, in relazione alle condizioni della paziente.
- se l’intervento sia stato eseguito con correttezza e diligenza.
- se l’errato posizionamento del defibrillatore sia dovuto ad errore umano – essendo irrilevante, sul piano giuridico, la sua qualificazione da parte del CTU in termini di “complicanza” o se l’errore dovesse ritenersi inevitabile in quanto provocato dalla conformazione fisica del cuore della paziente.
- se potessero ritenersi eseguite con correttezza e diligenza le successive manovre, infruttuose, di riposizionamento corretto del catetere che hanno provocato la perforazione della pleura.
- se, quanto alla responsabilità della struttura sanitaria, possa ritenersi conforme ad una corretta organizzazione la scelta dapprima di compiere a mezzo dei propri medici l’impianto ICD sulla paziente e solo dopo aver constatato l’inesatto posizionamento, l’incapacità dei propri medici di correggerlo e la causazione di ulteriore danno alla paziente, la scelta di trasferire la paziente altrove per far effettuare da ospedale specializzato il corretto posizionamento.
L’errore dei giudici di Appello
L’errore di diritto del Giudice di appello consiste, in sintesi, nell’avere perso di vista che, nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c. non è sufficiente dimostrare che l’evento dannoso verificatosi a carico del paziente costituisca una “complicanza” rispetto al normale iter, rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione – indicativa nella letteratura medica di un evento, insorto nel corso dell’iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile – priva di rilievo sul piano giuridico. Il peggioramento delle condizioni del paziente, infatti, può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile (v. Cass. n.35024 del 2022).
Avv. Emanuela Foligno
