Mediastinite settica non diagnosticata tempestivamente conduce il paziente al decesso (Tribunale di Roma, sentenza n. 18649/2020 del 29/12/2020, Giudice Dott. Cisterna).
Mediastinite settica non diagnosticata dai sanitari della Struttura riabilitativa per incompletezza delle indagini cliniche strumentali.
Gli attori citano a giudizio l’Ospedale e la Clinica di riabilitazione onde vederne accertata la responsabilità per il decesso del congiunto a causa di mediastinite settica e setticemia diffusa multi organo post-operatoria.
Deducono: che in data 6.10.2014 il congiunto veniva ricoverato per dispnea notturna attribuita dal personale medico sanitario ad una disfunzione cardiaca; che gli esami ematologici del paziente avevano evidenziato un costante superamento dei valori di globuli bianchi, PCR, VES, Fibrinogeno; che, malgrado questi valori alterati , il paziente veniva in data 24.10.2014 , sottoposto ad intervento chirurgico per la «sostituzione valvolare aortica con bioprotesi sorin crown n. 23, anuloplastica riduttiva initralica con anello mcd troriic future band 30 mm e singolo by pass nortocoronarico con vena safena su coronaria dx» ; che dopo 5 giorni, in data 29.10.2014, pur in presenza dei medesimi valori ematologici alterati veniva trasferito presso la Casa d i cura per un percorso riabilitativo post intervento chirurgico affrontato; che il paziente aveva da subito accusato un forte dolore in corrispondenza della ferita chirurgica e nella zona intra-scapolare, come più volte riferito al personale medico ed infermieristico della Casa di cura; che, tuttavia, il medesimo personale medico ed infermieristico, più volte interrogato dai congiunti attribuiva la natura dei suddetti patimenti ad una scarsa sopportazione del dolore e al rifiuto immotivato dello stesso di sottoporsi ai trattamenti fisioterapici; che, dopo circa tre settimane di degenza presso la citata clinica in assenza di trattamenti farmacologici e fisioterapici ed a causa di un progressivo peggioramento delle condizioni psico-fisiche, i figli in data 22 .11 .2014 lo prelevavano; che, tuttavia, persistendo un forte dolore nella zona toracica, il medesimo giorno, e precisamente nella notte tra il 22.11.2014 ed il 23.11.2014 il paziente veniva portato al Pronto Soccorso ove accertavano una grave setticemia; che, per tale ragione , veniva immediatamente trasferito a mezzo del 118 presso altra Struttura con codice rosso dove, in data 23.11.2014, eseguito un tampone veniva evidenziata va la presenza di Staphylococcus aureus Meticillino resistente con in corso un ‘infezione della ferita chirurgica e setticemia; che veniva sottoposto a consulenza infettivologica ove veniva prescritta la somministrazione di antibiotici per la setticemia ormai diffusa multi organo; che, i n data 24.11.2014, il paziente veniva sottoposto a intervento chirurgico di riapertura della ferita operatoria e trattamento con VAC; che dopo incessanti patimenti fisici e psichici , in data 13.12.2014, il paziente decedeva a causa della diffusa setticemia .
La CTU accertava: “In primo luogo deve assolutamente convenirsi sul rilievo che le condizioni del paziente al momento dell ‘ingresso presso la Struttura erano tali da rendere appropriata e giustificata la decisione di sottoporlo al successivo intervento cardiochirurgico ; il paziente evidenziava uno scompenso cardiaco dovuto ad una stenosi aortica di grado severo (in precedenza presentava una steno-insufficienza aortica di grado lieve) con insufficienza mitralica moderata, una severa disfunzione sistolica con frazione di eiezione al 30%, coronaropatia ostruttiva monovasale; infatti all’ecocardiogramma presenta un ventricolo sinistro dilatato (DTM = 60 mm), una FSG severamente depressa (F.E. = 30%), una stenosi aortica severa (con gradiente max di 75 mmHg), una insufficienza aortica di grado lieve, insufficienza mitralica lieve – moderata. A queste condizioni non può dubitarsi della correttezza e tempestività dell ‘approccio interventistico realizzato dai sanitari della struttura ad alta specializzazione ove il paziente era giunto proveniente dall’Anthea Hospital di Bari, dove era stato eseguito uno studio coronarografico ed era stata data indicazione, viste le comorbillità, a intervento di TAVI . L’intervento era eseguito in data 24.10.2014 ed era consistito in una plastica della valvola mitralica, in bypass aorto – coronarico su coronaria destra, e nel trattamento con protesi biologica della stenosi valvolare aortica. Il decorso post -operatorio apparso regolare. Dopo appena 5 giorni , essendosi stabilizzate le condizioni cardiocircolatorie , i sanitari del PTV avevano deciso di trasferire il paziente per un periodo di riabilitazione cardiorespiratoria, al termine del quale era già prevista una visita di controllo per il giorno 28 .11.20 14 presso l’ambulatorio di Cardiochirurgia del PTV. In dimissione presentava: «Hb: 8,4 g/dl, leucociti: 11.540/mmc, VES 76 mm/h, PCR: 255.03, Troponina: 17,1 ng/ml, GOT: 485 U/l. Alla radiografia del torace presenza di falda di versamento pleurico sinistro”…(..).. “all’ingresso gli indici di flogosi erano compatibili con un postoperatorio, tra gli esami strumentali erano eseguiti due radiogrammi del torace, un eco cuore ed una ecografia addominale, oltre agli esami ematochimici di routine”.
“Nel corso di questa seconda fase di degenza, il paziente in data 21 .11 .20 14 nel recarsi in bagno cadeva accidentalmente, in seguito alla caduta si lamentava di dolore in corrispondenza della ferita chirurgica che all’osservazione dei medici appariva deiscente. Peraltro nei giorni precedenti il paziente era caduto dalla sedia e dal letto in tre occasioni ( 15, 18 e 19/11). Era presa su iniziativa dei familiari la decisione di trasferire il paziente al Pronto Soccorso dell’ospedale, struttura per acuti in grado di effettuare i necessari accertamenti. Il de cuius arrivava all’ospedale con un peggioramento delle condizioni cliniche, in particolare il paziente era dispnoico, in oligo – anuria, aveva G.B. 56.000 e presentava i segni della deiscenza della ferita chirurgica. Alla TC eseguita in urgenza presentava deiscenza sternale e presenza di una raccolta fluida retrosternale extrapericardica e dei tessuti molli pre -sternali senza versamento pericardico. In particolare l’ascesso era di notevoli dimensioni (20 cm x 6,5 cm) e la raccolta si approfondiva fino al sacco pericardico. Il paziente veniva trasportato al P.T.V. ove lo stesso era stato operato; il peggioramento delle condizioni del paziente appare impressionante alla luce, anche, del tempo relativamente breve intercorso dall ‘arrivo presso la Clinica (29.10.2014 ) e il successivo ricovero in Albano che consente di avere una descrizione particolarmente precisa del quadro clinico . Il 23.11.2014 il paziente era ricoverato nuovamente al PTV con una diagnosi di ingresso di «Mediastinite settica ed infezione della ferita chirurgica », intendendosi per mediastinite settica un’infiammazione del mediastino (la cavità toracica che contiene cuore, timo, alcuni linfonodi, porzioni di esofago, aorta, tiroide e paratiroidi). Origina spesso da un’infezione. Le due cause più comuni di infezione sono: lacerazione dell’esofago; intervento di chirurgia toracica (mediante sternotomia mediana: complica circa il 2% degli interventi e può insorgere precocemente (entro 7 -10 giorni) o tardivamente (in 10 -30 giorni) dalla esecuzione dell’intervento). L’infezione dei profondi tessuti del mediastino, c.d. mediastinite settica, comporta un’elevata mortalità, la cui incidenza varia tra il 14% e il 47 %. I fattori di rischio possono essere pre -operatori (diabete mellito, obesità, fumo e BPCO, età avanzata ed utilizzo di corticosteroidi); intra -operatori: durata dell’intervento, durata della circolazione extracorporea, ipotermia spinta o arresto di circo lo che determina una vasocostrizione e quindi un ridotto apporto di ossigeno al sito chirurgico, poliemotrasfusioni, interventi in emergenza…); post – operatori (degenza in Terapia Intensiva per un periodo maggiore di 5 giorni, utilizzo prolungato di inotropi che determinano vasocostrizione e relativa ipoperfusione al sito chirurgico, intubazione per un periodo maggiore alle 24 ore). Diagnosi clinica: presenza di segni clinici e di laboratorio sistemici (febbre, dispnea, tachicardia, leucocitosi neutrofila…) e locali (dolore toracico, instabilità sternale con o senza infezione o deiescenza dei tessuti superficiali)”.
“Le condizioni del reingresso ospedaliero presentavano 1) insufficienza respiratoria acuta 2) anemia 3) insufficienza renale acuta 4) setticemia . In sede operatoria, al drenaggio dell’ ascesso mediastinico mediante sternotomia e revisione della ferita chirurgica , la raccolta (risulta) di notevoli dimensioni (20cm x 6,5cm) si approfondisce fino al ridosso del sacco pericardico. La raccolta viene svuotata e viene fatta revisione della ferita chirurgica, il paziente in condizioni gravi viene tracheostomizzato e ventilato meccanicamente. La ferita viene in seguito trattata con VAC Therapy, il prelievo per la coltura effettuato sulla raccolta risulterà positivo per Staphilococcus Aureus meticillino -resi stente (MRSA)”.
“Del tutto correttamente i sanitari del PTV stilavano un certificato di morte che individuava la causa iniziale del decesso in una mediastinite settica, complicatasi con shock settico, e la causa terminale del decesso in un o Shock cardiogeno. …La morte del paziente è da ricondursi alla condotta dei sanitari delle strutture convenute”.
Prosegue la CTU, riguardo la degenza presso la Struttura riabilitativa “……Si ritiene peraltro che imprudentemente il paziente sia stato dimesso in V giornata postoperatoria, essendo un uomo di anni 73 con difficoltà respiratorie da BPCO, anemico e con IRC (2.500.00 GR, Creatinina 2,00), senza una adeguata copertura antibiotica in un paziente sottoposto ad un intervento durato 4 ore e 20 minuti in circolazione extracorporea, trasferendolo in una struttura non idonea per una terapia sub intensiva quale era quella di cui necessitava l’anziano che non riusciva nemmeno a stare in piedi, come descritto dai fisioterapisti in cartella. Inoltre, come risaputo, la mediastinite, grave complicanza che si manifesta nel 2% degli operati in sternotomia, può insorgere o precocemente (7 -10 giorni) o tardivamente (10 -30 giorni), pertanto era quanto mai opportuno trattenere il paziente, defedato, almeno fino alla decima giornata monitorando gli indici di flogosi e il versamento pleurico, prima del trasferimento …..(..).. Le condizioni del paziente erano tali, in sede pre -operatoria, da dove imporre una particolare e appropriata cautela al momento delle dimissioni (broncopneumopatia cronica ostruttiva in ex tabagista, insufficienza renale cronica , diabete mellito , ipertensione arteriosa , fibrillazione atriale ), cautela senza dubbi o smentita dalla data di dimissioni e dall ‘insufficienza delle obiettività del paziente all ‘atto del diverso ricovero riabilitativo. Tant ‘è che la mediastinite ebbe come fattore favorente il suo istaurarsi senz’altro il diabete mellito e lo scompenso di cuore era sicuramente aggravato dalla BPCO”.
I CTU hanno rilevato che la formulazione della diagnosi di mediastinite settica (complicanza) non venne posta dai sanitari della Struttura riabilitativa per incompletezza delle indagini cliniche strumentali.
Infatti, nonostante la presenza di chiari indici di flogosi e dei sintomi lamentati dal paziente non venne richiesta la TC torace, l’unico esame strumentale che avrebbe adeguatamente documentato la complicanza in essere (formazione di una raccolta ascessuale mediastinica), permettendo di trattare precocemente il paziente con idonea terapia mirata per la mediastinite settica.
Ciò posto, riguardo la ripartizione della responsabilità tra le due Strutture, i CTU hanno ravvisato “nella misura di 1/3 e di 2/3 e quello delle ridotte aspettative di vita del paziente che, probabilmente, andava incontro a morte in un periodo oscillante sui 24 mesi a causa della gravità delle polipatologie che lo affliggevano”.
Il Tribunale liquida a titolo jure hereditatis l’importo complessivo di euro 104.645,20, a titolo jure proprio euro 137.293,80 in favore della moglie, ed euro 112.777,05 in favore di ciascuno dei figli.
Avv. Emanuela Foligno
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