Ritenuto molto più probabile che il decesso per shock settico da sepsi multipla sia stato l’epilogo della inarrestabile progressione della grave patologia di base da cui il paziente era affetto (Tribunale di Pisa, Sentenza n. 618/2020 del 29/06/2020 – RG n. 1261/2010)
La moglie e la figlia del paziente deceduto citano a giudizio la Struttura Sanitaria e il Medico onde vederne riconosciuta la responsabilità per il decesso del congiunto presso il reparto di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale a causa di uno “shock settico da sepsi multipla”, (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epdermidis).
Le attrici deducono che:
- il paziente era affetto da “Linfoma Non Hodking di tipo mantellare”;
- che da Luglio 2004 era in trattamento chemioterapico presso il reparto di Ematologia dell’Ospedale;
- che il protocollo a cui il paziente era sottoposto, definito R-Hiper C-Vad/Mix.ara-C.dexa, prevedeva la somministrazione di una serie di farmaci in regime di ricovero ospedaliero, con cadenza più o meno mensile; ù
- che tale ricovero aveva la durata di giorni 6, prevedendo un periodo di maggiore durata qualora si riscontrassero eventuali complicanze, durante il periodo di marcata diminuzione dei globuli bianchi (neutropenia) conseguente ad ogni trattamento, in cui, per tale motivo, il rischio di contrarre infezioni è “considerevolmente più alto”;
- da Luglio 2004 il paziente effettuava, in totale, 9 ricoveri presso la Divisione di Ematologia dell’Ospedale, specificatamente, nei ricoveri in data 20 -28 Luglio 2004, 16 -23 Agosto 2004, 12 -17 Settembre 2004, 19 -24 Ottobre 2004, eseguiva n. 4 cicli di chemioterapia; ù
- in data 30 Ottobre sino al 4 Novembre 2004, in fase di neutropenia, veniva ricoverato d’urgenza, per comparsa di febbre alta e presenza di lesione eritematosa alla coscia sinistra; che, durante il suddetto ricovero, veniva eseguita una emocoltura da catetere venoso centrale (d’ora innanzi: CVC) e una coltura del liquido di lavaggio del CVC, che era stato applicato al paziente in occasione del primo ricovero ( in data 20 -28 Luglio 2004), per la somministrazione di chemioterapia;
- i suddetti esami eseguiti riscontravano risultati positivi al Pseudomonas aeruginosa;
- il paziente veniva sottoposto a terapia antibiotica e, considerato il suo miglioramento, veniva dimesso dopo qualche giorno;
- nel periodo dall’11 al 16 Dicembre 2004 il paziente veniva sottoposto al quinto ciclo di chemioterapia, a cui seguivano ulteriori due ricoveri per trattamento chemioterapico, in data 3 -19 Gennaio 2005 e in data 3-10 Marzo 2005;
- in tali due ricoveri gli esami ematochimici del paziente evidenziavano positività degli indici di flogosi;
- il paziente presentava marcata neutropenia e lesioni cutanee;
- che gli esami eseguiti rilevavano la presenza di Pseudomonae aeruginosa e di Staphylococcus epidermidis, presente nelle colture effettuate nel CVC;
- successivamente al settimo trattamento chemioterapico, venivano eseguiti vari accertamenti di microbiologia, quali tampone faringeo, urinocoltura, coprocoltura, emocoltura, tampone da lesione cutanea, che risultavano positivi alle predette infezioni batteriche sopra indicate;
- nel periodo di neutropenia conseguente il trattamento, il paziente presentava un importante rialzo febbrile, che induceva i familiari a richiedere nuovo ricovero, a distanza di due giorni dalla dimissione, precisamente in data 12 Marzo 2015;
- i medici del reparto suggerivano la terapia da seguire a domicilio, a causa della mancanza di disposizione di posti letto;
- considerato il perdurare della gravità della situazione, i familiari del paziente si adoperavano per trovare un posto letto per il paziente;
- in data 15 Marzo 2005 il paziente veniva ricoverato presso l’U.O. di Medicina Generale; lo stato di alterazione febbrile del paziente, accompagnato dalla diagnosi di sepsi da Pseudomonas, inducevano i sanitari a trasferire il paziente presso l’U.O. di Malattie Infettive dell’Ospedale di Pisa;
- che, considerata “l’ingravescenza progressiva delle condizioni del paziente”, i sanitari pisani ritenevano opportuno il trasferimento del paziente presso il reparto di rianimazione di Pisa;
- che, a causa di mancanza di disposizione di posti letto della suddetta ultima struttura e delle località limitrofe, il 17 Marzo 2015 veniva reperito un posto presso la Terapia Intensiva dell’ospedale convenuto, ove il paziente veniva trasferito;
- la sera del 17 Marzo 2005, presso il reparto di terapia intensiva, veniva rimosso il CVC port.
La causa viene istruita attraverso CTU Medico-Legale, acquisizione della documentazione sanitaria e prove testimoniali.
La CTU espletata passa al vaglio le vicende cliniche del paziente: “Nell’anno 2004 veniva diagnosticato presso la U.O. di Ematologia di Pisa un linfoma non Hodgkin; dal 7 luglio 2004 veniva intrapreso il percorso di staging della malattia che conduceva per lo stadio IIIA. Il 22.7.2004 si posizionava catetere port a cath in vena succlavia destra. A partire dal 23 Luglio 2004 , iniziava un trattamento secondo lo schema Hyper -C-VAD. Si segnalava emocoltura da cvc positiva per Staphylococcus epidermidis in data 16.10.2004, trattata con clindamichina; le indagini microbiologiche sul prodotto aferetico risultavano negative in data 0411.2004, dimostrando l’assenza di contaminazione batterica. Durante il ricovero dal 3.1.2005 al 19.1.2005 il paziente presentava febbre con emocoltura da cvc positiva per Staphylococcus epidermidis, agente microbiologico già presente prima della insorgenza della piressia in data 13.1.2005. Compariva una lesione necrotica alla coscia sinistra con tampone positivo per Pseudonomas aeuroginosa. Al domicilio veniva documentato progressivo miglioramento della lesione. Il paziente proseguiva il programma terapeutico, con una riduzione della dose intensity (riduzione delle dosi di chemioterapici al 75% e aumento dell’intervallo temporale tra i cicli). I cicli successivi venivano somministrati in regime di ricovero nei mesi di gennaio e marzo 2005. In data 14 marzo 2005 risulta dagli atti che: il paziente telefonava in reparto per segnalare la piressia, il medico di reparto suggeriva cautelativamente di rivolgersi al PS per la mancanza di posti letto disponibili presso il reparto di ematologi a, il paziente sceglieva di essere ricoverato presso il reparto di medicina generale senza passare dal PS, in data 15.3.2005. Il paziente veniva successivamente trasferito preso il reparto di malattie infettive dal quale, per l’aggravarsi delle condizioni cliniche, veniva trasferito nel reparto di Terapia intensiva, presso il quale si verificava il decesso del paziente….(..)..La causa della morte è da attribuire ad una sepsi da Pseudomonas aeruginosa complicata da insufficienza multiorgano. Sotto il profilo eziopatogenico, è indubbio che nel determinismo della sepsi assunsero ruolo causale sia lo stato di immunodepressione del paziente, almeno in parte addebitabile alla chemioterapia eseguita dal 4 all’8.3.2005, sia la sussistenza nello stesso di una condizione di persistenza cronica di Pseudomonas” .
Ed ancora si legge nella CTU: “non esiste nessuna evidenza diagnostica colturale che il catetere vascolare fosse infetto al momento del decesso. Nel caso si è di fronte ad un paziente fortemente colonizzato, come dimostrano tamponi eseguiti”.
Alle osservazioni critiche del CTP sul punto, secondo cui “il punto di partenza della sepsi che condusse a morte il paziente è il catetere venoso centrale” il CTU replica: “il non accoglimento di tali deduzioni, considerata la carenza del presupposto di infezione del catetere venoso centrale: la negatività della coltura della punta del catetere venoso centrale non permette di affermare che fosse sede di infezione precedentemente alla sepsi, che risultò poi mortale”.
Il Tribunale condivide le conclusioni del CTU sul punto: “non si ritiene questa ipotesi ( del CTP) avere maggiore sostenibilità di quella per cui la sepsi possa essersi poi sviluppata da una delle qualsiasi sede di colonizzazione dimostrate ai tamponi di sorveglianza effettuati contemporanea mente. In particolare risulta fondamentale per la formulazione del precedente giudizio la negatività riportata negli atti dell’esame colturale del catetere rimosso dopo l’exitus, fondamentale per definire una eventuale CRBSI (catheter related blood stream infection).”
Alle osservazioni critiche di CTP sul punto, secondo cui “i Curanti avrebbero dovuto accertarsi che il germe non fosse più presente nella lesione della coscia prima di iniziare il n.7 ciclo di chemioterapia, che si rivelò fatale”, il CTU replica: “la decisione di sottoporre a trattamento chemioterapico dal 4.3.2005 appare condivisibile. Il rinvio della seduta della terapia avrebbe esposto il predetto al rischio concreto di una progressione, potenzialmente fatale, della patologia neoplastica; ne deriva che lo stato di neutropenia profonda rilevata in data 15.3.2005 e la conseguente immunodepressione non sono addebitabili a profili di condotta medica censurabile”…(..)..la scelta dello schema chemioterapico con elevate dose intensity risponde ai requisiti di appropriatezza per il tipo istologico di linfoma ed il suo stadio. Infatti, il linfoma mantellare è una neoplasia ad alto grado di malignità, estremamente aggressiva. La riduzione della dose al 75% della dose completa ed il dilazionamento della somministrazione de l ciclo chemioterapico indicano da parte dei colleghi curanti un approccio clinico prudente, volto da un lato a ridurre l’incidenza di eventuali complicanze settiche, dall’altro a tentare di ottimizzare la possibilità di guarigione del paziente. Inoltre, dagli atti si evince che si verificò un ritardo nell’accesso alla struttura di circa 30 ore. Questo ritardo è da considerarsi causa importante del progredire della sepsi, al punto da aver contribuito sostanzialmente all’instaurarsi e all’aggravarsi del danno multiorgano, che non è risultato emendabile, nonostante le terapie messe in atto adeguatamente al momento del ricovero. I medici operanti presso la Divisione di Ematologia avrebbero potuto disporre, in data 09.03.2005, il prolungamento del ricovero a copertura del periodo atteso di immunodepressione indotta dalla chemioterapia: tale condotta avrebbe consentito il pronto riconoscimento dello stato settico esordito il giorno 12.03.2005 ed il suo tempestivo trattamento, esponendo tuttavia il paziente ai disagi ed ai rischi, specificatamente di natura infettiva, della ospedalizzazione.”
Relativamente al periodo antecedente al decesso, occorso in data 20.3.2005, presso il reparto di Terapia Intensiva, dalla relativa lettera di dimissione, redatta in data 9.3.2005, si apprende che: “nel periodo di neutropenia consigliamo di evitare contatti con persone a rischio di trasmissioni di infezioni (influenza, raffreddore ecc.) di far eseguire un rigoroso lavaggio delle mani ai visitatori e, se possibile cercare di limitare i contatti interpersonali”.
Con ordinanza del 19.05.2015, il Tribunale rileva che le conclusioni del CTU non apparivano chiare, in quanto in risposta al quesito n. 3) il CTU dichiarava che “sulla base delle considerazioni precedenti non si repertano errori medici omissivi o commissivi”, mentre l’ausiliario dello stesso CTU, a pag. 7 e ss. della sua relazione, evidenziava che “i medici operanti presso la Divisione di Ematologia dell’Ospedale avrebbero potuto adottare n. 3 condotte differenti, al fine di scongiurare l’evento lesivo verificatosi e, specificatamente: Opzione 1) “I medici operanti presso la Divisione di Ematologia avrebbero potuto disporre, in data 09.03.2005, il prolungamento del ricovero a copertura del periodo atteso di immunodepressione indotta dalla chemioterapia : tale condotta avrebbe consentito il pronto riconoscimento dello stato settico esordito il giorno 12.03.2005 ed il suo tempestivo trattamento, esponendo tuttavia il paziente ai disagi ed ai rischi, specificatamente di natura infettiva, della ospedalizzazione. Opzione 2) Una seconda opzione emerge dalle considerazioni infettivologiche. Tenuto conto della persistenza cronica di pseudomonas aeruginosa in paziente immunocompromesso, ricorrevano le condizioni per avviare una profilassi secondaria eseguita con antibiotici mirati e per un tempo adeguato prima di iniziare un ciclo di chemioterapia: la somministrazione di antibiotici avrebbe ridotto significativamente, non eliminato, il rischio di evoluzioni settiche potendo, tuttavia, indurre la comparsa di una ulteriore farmacoresistenza nello Pseudomonas che colonizzava il paziente, compromettendo cosi le sue possibilità di trattamento futuro. Opzione 3) Da ultimo, tenuto conto che dall’esame della documentazione disponibile non emergono problematiche attinenti l’affidabilità e la compliance del paziente, all’atto del rinvio al domicilio, i medici avrebbero potuto rendere edotto il paziente dei rischi correlati alla immunodepressione iatrogena attesa ed alla conseguente necessita di segnalare, con la massima tempestività, la comparsa di sintomi anche solo potenzialmente riconducibili a malattia infettiva, quali a titolo esemplificativo la febbre. Tale modalità di gestione, da ritenersi condivisibile solo subordinatamente ad una compiuta informazione del paziente, avrebbe evitato i riflessi sfavorevoli di una prolungata ospedalizzazione ed i rischi potenziali di una profilassi antibiotica. Posto che il paziente fu dimesso in data 09.03.2005 e che nel corso del ricovero 03.03 – 09.03.2005 non fu somministrata profilassi antibiotica mirata per lo Pseudomonas”…. “Chiariti i limiti del presente giudizio, sulla scorta delle evidenze documentali allo stato disponibili, profili di censurabilità dell’operato sanitario sono da identificarsi nella omessa disposizione di strategie atte, o a ridurre il rischio di evoluzioni settiche (profilassi antibiotica), o a garantirne la immediata identificazione (prolungamento della degenza/collaborazione consapevole del paziente ). Laddove venisse verificato che, all’atto della dimissione del 09.03.2005, il paziente non fu istruito circa la condotta da assumere in caso di complicanze infettive, l’intervallo cronologico intercorso tra l’esordio della sepsi, la febbre del 12.0 3.2005, ed il primo contatto con la struttura, la telefonata del 14.03.2005, sarebbe addebitabile alla predetta condotta medica censurabile. Posto che in caso di sepsi da Pseudomonas la prognosi quoad vitam è fortemente condizionata dalla tempistica di trattamento, e da ritenersi che il ritardo di due giorni assunse, in termini probabilistici, ruolo causale nel determinismo dei decesso del paziente”.
Quindi, a fronte del contenuto della relazione dell’ausiliario del CTU, non si spiegano le conclusioni assunte dal CTU (il quale tra l ‘altro rilevava che non risultava documentalmente che il paziente venne reso edotto circa la necessità di comunicare l ‘insorgenza di febbre, deducendo la probabilità di tale circostanza da argomenti di tipo deduttivo e quindi dall’essere il paziente un paziente già esperto di tale tipo di infezioni), apparendo le stesse conclusioni in possibile contraddizione o comunque non del tutto coerenti con i rilievi svolti dallo stesso ausiliario del CTU e necessitando quindi di maggiore diffusione argomentativa, veniva disposta chiamata a chiarimenti del CTU.
Il CTU rispondeva ai chiarimenti richiesti dal Giudice con il deposito di Consulenza integrativa: “L’opzione terapeutica indicata dal Medico ausiliario è puramente ipotetica, di non comprovata e comprovabile efficacia e non sostanziata da linee guida disponibili sia all’epoca dei fatti che allo stato attuale delle conoscenze”.
Ebbene, il Giudice, anche alla luce dei chiarimenti del CTU non ritiene raggiunta la prova del nesso causale tra la morte del paziente e la condotta dei Medici, neppure con specifico riguardo al tempo trascorso tra l’esordio della sepsi, la febbre del 12.03.2005, ed il primo contatto con la struttura, la telefonata dei 14.03.2005.
Secondo il Giudice: “esclusa la contaminazione del catetere e in un contesto di cure correttamente somministrate al paziente, considerata la presenza di una gravissima patologia quale era quella che affliggeva il paziente, la gestione delle complicanze settiche appare di per sé molto difficile, in quanto viene evidenziata dal CTU la linea sottile che divideva l’approccio terapeutico aggressivo (efficace sulla patologia, ma fortemente debilitante per le difese immunitarie del paziente) e l’approccio più cauto (che , preservando l’organismo, rischiava però di non debellare il male), così come pure viene evidenziata l’equivoca , ambivalente efficacia dell’ospedalizzazione che, in presenza di uno stato di immunodepressione, avrebbe potuto persino aggravare le problematiche settiche a causa delle notorie infezioni nosocomiali. In questo difficilissimo e precario equilibrio di esigenze e obiettivi, l ‘operato dei medici curanti appare invero essere stato corretto e comunque non può ritenersi provato che il decesso del paziente non sarebbe conseguito ad una diversa gestione dell’emergenza febbrile”.
Dalla CTU emerge chiaramente che l’aggravamento della patologia del paziente e la morte sono state causate dalla preesistente condizione di immunodepressione e dall’infezione da Pseudomonas, che della prima era peraltro una conseguenza.
Non vi è la prova che il ritardo nell’accesso alla struttura da par te del paziente di circa 30 ore sia da un lato dipeso da omissione dei medici.
Risulta confermato dai testi escussi che era prassi indicare ai pazienti che in caso di piressia avrebbero dovuto rivolgersi al pronto soccorso e dall’altro lato e soprattutto, nemmeno è certo che un tempestivo accesso al PS avrebbe risolto l’infezione che trovava la sua causa nella grave immunodepressione.
Paiono convincenti le considerazioni della CTP, Ematologa, la quale ha evidenziato come “anche in letteratura il tempo medio intercorso tra la comparsa di febbre e la dimostrazione di Pseudomonas mediante emocoltura intercorre tra 4 giorni (nei casi che sopravvivono) e 10 giorni (in quelli deceduti), intervallo temporale del tutto compatibile con gli eventi occorsi nel caso del sig. Di G****B. Ha an che spiegato come non viene riportato alcun impatto significativo sulla mortalità dell’impiego dell’antibiotico (colimicina) entro 72 ore dalla dimostrata presenza di Pseudomonas (pag. 8) e che, considerando che la comparsa della febbre viene riferita il 12/03/2005 e che il paziente ha ricevuto colimicina il 15/03, deve ritenersi verosimile che tale intervallo non abbia causato alcun nocumento al paziente. In merito al la verosimile probabilità di decesso di un paziente con linfoma mantellare ad alto rischio (secondo i parametri vigenti attualmente, nel 2004 con accezione ulteriormente negativa in termini prognostici), neutropenico e con sepsi da Pseudomonas entro 12 mesi, che è stato correttamente stimato dal CTU un 8% legato alla tossicità del ciclo chemioterapico utilizzato (ed allora considerato come il migliore esistente anche negli USA), cui va sommato un 40 -50% per la presenza di neutropenia + un 31% per la presenza di malattia, addivenendo alla probabilità di decesso del paziente intorno all’80%”.
In definitiva, il Giudice non ritiene accertato, nemmeno nei limiti della riferibilità causale del più probabile che non, che il decesso del paziente sia stato causato da un ‘erronea condotta (attiva od omissiva) medica, apparendo invece molto più probabile che il decesso sia stato l’inevitabile epilogo della inarrestabile progressione della grave patologia di base da cui lo stesso era affetto.
Per tali e tante ragioni le domande delle attrici vengono respinte.
Stante la complessità della vicenda, parte attrice viene condannata al pagamento delle spese di giudizio nella misura della metà.
Egualmente, le spese di CTU vengono poste per metà a carico dell’attrice e per la restante metà a carico dei convenuti.
Avv. Emanuela Foligno
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