Tribunale Vicenza, Sentenza n. 556/2023, pubblicata il 22/03/2023.
Viene convenuta in giudizio l’Azienda ospedaliera per rispondere dei danni patiti in conseguenza di un intervento cardiochirurgico che causava gravissime lesioni cerebrali al paziente.
A seguito di intervento cardiochirurgico per aneurisma dell’aorta toracica ascendente derivano gravi lesioni cerebrali con stato di afasia totale.
Questi i fatti narrati nell’atto introduttivo. In data 23.07.2011, il paziente, a causa di un dolore toracico, si recava presso l’Ospedale ove veniva sottoposto ad un controllo angio-TC che evidenziava un aneurisma dell’aorta toracica ascendente.
Dagli ulteriori controlli effettuati mediante elettrocardiogramma, tac toracica e cateterismo con coronografia, non emergevano lesioni significative né segni di spandimenti o dissezione, e dunque seguiva dimissione con l’indicazione di seguire una terapia antipertensiva e di sottoporsi ad altri controlli.
I monitoraggi successivi (studio emodinamico del 28.07.2011, angio-tac dei vasi cranici e del collo del 5.09.2011 e del 28.09.2011, angio-tac dell’aorta del 24.01.2012) non evidenziavano mutamenti delle condizioni di salute del paziente, risultando in particolare dall’ultimo esame strumentale che le dimensioni dell’aorta si erano mantenute stabili sotto i 5 cm (“non sono presenti evidenti dissezioni aortiche. Aorta ascendente ectasica con calibro massimo pari a circa 4,7cm”).
Nonostante ciò, in data 20.04.2012 veniva ricoverato presso il Reparto di Cardiochirurgia con diagnosi di “ectasia severa all’aorta toracica ascendente e moderata extasia all’aorta discendente post-istmica, insufficienza aortica” per essere sottoposto a intervento chirurgico di sostituzione della valvola aortica con Stenless Edwards Lifesciences Prima Plus 25, associato ad intervento di sostituzione dell’aorta ascendente e dell’arco aortico mediante protesi Lupiae Gelweave Vasutek con tecnica “Debranching”.
L’intervento non aveva gli esiti sperati in ragione del gravissimo danno cerebrale riportato nella gestione di una grave complicanza intraoperatoria, essendosi verificata una dissezione dell’aorta ascendente.
Dopo il trasferimento in U.T.I., il decorso clinico veniva caratterizzato da un quadro di emiplagia destra ed il successivo controllo TC – cranio evidenziava la presenza di area ischemica emisferica sinistra, oltre ad insufficienza ventilatoria su base neurologica per la quale, in data 8.05.2012, il paziente veniva sottoposto a tracheotomia temporanea, venendo dimesso il 28.08.2012. Le lesioni cerebrali riportate a seguito del trattamento sanitario erano all’origine della manifestazione di una afasia globale ed aprassia e il paziente non era più in grado di parlare e di comunicare e veniva riconosciuto invalido civile al 100%, stante l’incapacità di svolgere le più comuni attività della vita quotidiana.
Veniva introdotto procedimento di ATP all’esito del quale i C.T.U. escludevano la sussistenza di profili di responsabilità nei confronti dei cardiochirurghi dell’Ospedale, ritenendo il danno patito dal paziente non conseguenza di un cattivo operato.
Non vengono condivise le conclusioni dell’A.T.P. per lacunosità e contraddittorietà, in particolare:
(i) erroneamente non riconosceva che la scelta operata dai sanitari di sottoporre il paziente a sostituzione dell’aorta ascendente si poneva in contrasto con le Linee Guida che indicavano tale intervento solo per le dimensioni dell’aorta maggiori o uguali a 55 mm, mentre il paziente presentava dimensioni immutate di diametro massimo di 44 mm;
(ii) conteneva affermazioni inveritiere circa presunte insistenze del paziente, preoccupato per una possibile evoluzione in rottura dell’aneurisma aortico, ad essere sottoposto all’intervento cardiochirurgico, comunque non indicato;
(iii) non attribuiva alcuna rilevanza, nella causazione delle complicanze neurologiche, all’omesso monitoraggio della funzionalità cerebrale nonostante le lesioni del paziente derivassero dall’anossia cerebrale sofferta durante l’intervento, di cui i medici non si erano accorti proprio per mancanza del monitoraggio, il quale, se utilizzato come prescritto da tutti i protocolli medici e linee guida, avrebbe consentito di avvedersi tempestivamente del problema ed intervenire per scongiurare il danno ischemico o, quanto meno, attenuarne i gravissimi postumi invalidanti permanenti;
(iv) riteneva di non poter accertare se l’occlusione del bypass fosse stata, o meno, l’unica causa del danno cerebrale, facendo leva sulla contraddittorietà della cartella clinica con i referti medici e, quindi, su di una circostanza che avrebbe dovuto essere semmai valorizzata come indice di una presunta inadeguata prestazione sanitaria, in conformità ai principi affermati dalla giurisprudenza in tema di difettosa tenuta della cartella clinica.
Il Giudice, acquisisce il fascicolo dell’ATP e dispone una nuova C.T.U. medico-legale.
Dalla nuova Consulenza è emerso l’errore in cui sono incorsi i medici dell’Ospedale nella scelta di sottoporre il paziente all’intervento cardiochirurgico del 23.04.2012, avendo optato per una operazione non indicata tenuto conto delle patologie di cui era affetto il paziente ed, anzi, gravemente peggiorativa del suo stato di salute.
I CTU hanno, preliminarmente evidenziato che:
“…in data 23/07/2011 il paziente, a causa di un dolore toracico, veniva sottoposto a un controllo con angio-TC che evidenziava un aneurisma dell’aorta toracica ascendente (diametro massimo di 50 mm). La pressione arteriosa era regolare, gli enzimi cardiaci nella norma. L’ECG, la TAC toracica,e il cateterismo con coronarografia non indicavano lesioni significative né segni di spandimenti o dissezione. Lo studio emodinamico effettuato il 28/07/2011 evidenziava “circolo coronarico a dominanza destra con ateromasia diffusa di grado lieve-moderato; aorta ascendente pacatamente dilatata e valvola aortica a morfologia non sicuramente tricuspide con insufficienza moderata”… in data 05/09/2011 e 28/09/2011, ulteriori controlli con angio TC aortica e dei vasi del collo e cranici da cui emergeva una situazione invariata. Al controllo eseguito il 24/12/2011 il paziente eseguiva ulteriore TAC di controllo da cui emerge: “non sono presenti evidenti dissezioni aortiche. Aorta ascendente ectasica con calibro massimo pari a circa 4,7 mm” (pag. 27 perizia).”
“L’indicazione alla chirurgia è raccomandata quando le dimensioni dell’aorta sono tali che il rischio di complicazioni (come la rottura o la dissezione) eguaglia o supera i rischi correlati alla chirurgia. Attualmente, si può sostenere che un’indicazione corretta alla chirurgia elettiva di sostituzione aortica, può essere data quando i diametri dell’aorta sono tra i 50 e i 55 mm, o se il tasso di crescita annuale dell’aneurisma supera i 5 mm per anno. Nel caso concreto: l’indicazione alla chirurgia era stata posta per valori di aorta toracica ascendente di 44 mm: circostanza questa accertata già nell’ambito del giudizio di A.T.P. e su cui hanno concordato tutti i consulenti tecnici di parte come emerge dal verbale delle operazioni peritali; al momento dell’intervento non sussistevano particolari fattori di rischio (se non per una ipertensione arteriosa), non risultando dalla documentazione medica in atti che il paziente fosse portatore di bicuspidia aortica o di altre patologie congenite tali da porre indicazione chirurgica più stringente per evitare possibili complicanze; pertanto, alla luce di un diametro di 44 mm dell’aorta toracica ascendente, non vi era indicazione all’intervento chirurgico, che non poteva avere finalità preventiva; non sono, invece, emerse particolari criticità nella condotta dei sanitari nella gestione intraoperatoria della dissezione iatrogena: la condotta medica, infatti, contrariamente a quanto sostenuto da parte attrice, è da considerare corretta in relazione all’esecuzione dell’intervento ed alle prestazioni eseguite in sala operatoria, dovendosi ritenere che l’utilizzo della NIRS non avrebbe modificato in maniera sostanziale l’esito dell’intervento stesso. Nella sostanza, dunque, un errore medico vi è stato ed è consistito nell’aver sottoposto l’attore ad una operazione medico-chirurgica non necessaria, tenuto conto che “il diametro dell’aorta, come revisionato nella precedente CTU, è stato definito in 44 mm e tale valore non trova indicazione a tale intervento in nessuna delle linee guida né attuali né relative al 2012” .
Ebbene, l’intervento cardiochirurgico ha notevolmente aggravato lo stato di salute del paziente, determinando la sua attuale condizione di afasia globale ed aprassia. Difatti i CTU hanno accertato che il grave quadro menomativo deriva causalmente dalla complicanza chirurgica rappresentata di dissezione aortica, direttamente ascrivibile all’intervento chirurgico stesso, non indicato nel caso di specie e quindi da ritenere evitabile.
Per tali ragioni il Tribunale di Vicenza, accerta e dichiara la responsabilità dell’Azienda Ospedaliera e la condanna al pagamento di oltre 1 milione di euro.
Avv. Emanuela Foligno
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