I trattamenti eseguiti nel corso dei due ricoveri, considerate le condizioni del paziente tossicodipendente, erano indicati al caso concreto e sono stati effettuati secondo la miglior pratica medica (Tribunale di L’Aquila, Sez. I, 12/05/2021, Sentenza n. 335/2021 pubblicata il 12/05/2021)

I congiunti del paziente tossicodipendente citano in giudizio la ASL per accertare e dichiarare la responsabilità civile nella causazione dell’evento morte.

In particolare, gli attori espongono che in data 12.10.2006 il familiare veniva ricoverato presso il Reparto di Psichiatria del Presidio Ospedaliero a seguito di uno “stato di agitazione psicomotoria”, come riportato nella cartella clinica, riferendo di avere abusato di bevande alcoliche e sostanze stupefacenti a seguito dell’allontanamento volontario dalla clinica presso la quale era stato ricoverato per disintossicarsi.

L’uomo veniva dimesso in data 17.10.2006 e inviato al SERT. Poche ore dopo la dimissione l’uomo si recava nuovamente presso il Pronto Soccorso e nel giorno successivo al ricovero, all’interno del reparto di psichiatria, decedeva a causa di una crisi dispnoica grave seguita da arresto totale del respiro e dell’attività cardiaca.

Secondo l’assunto degli attori, i farmaci somministrati in occasione dei due ricoveri appartengono alla categoria delle benzodiazepine e l’insufficienza respiratoria acuta deve essere attribuita all’interazione tra i farmaci benzodiazepinici somministrati dai sanitari e le sostanze stupefacenti assunte con ogni probabilità in sede di ricovero.

Si costituisce in giudizio l’Azienda Sanitaria deducendo che la controparte non indica elementi dimostrativi che collegano il decesso del paziente all’operato dei sanitari.

Il Tribunale dispone prove testimoniali e CTU Medico-Legale che indicano l’infondatezza della domanda.

Preliminarmente viene dato atto che non sussistendo alcun vincolo contrattuale tra i parenti del paziente deceduto e la struttura sanitaria, il risarcimento dei danni da lesione del rapporto parentale patiti dai parenti iure proprio deve seguire il regime di cui all’art. 2043 c.c., con conseguente aggravio dell’onere probatorio rispetto alla responsabilità contrattuale, oltre al termine di prescrizione quinquennale.

In ogni caso, secondo i principi generali di cui all’art. 2697 c.c., il paziente o i suoi congiunti devono dimostrare il nesso di causalità tra l’evento lesivo della salute e la condotta del medico, dovendosi dimostrare che il peggioramento delle condizioni di salute è connesso causalmente al comportamento del sanitario.

Solo successivamente all’accertamento del nesso eziologico tra l’evento dannoso e la prestazione sanitaria, andrà valutato il profilo soggettivo della sussistenza di un inadempimento imputabile o di una condotta colposa o dolosa in capo al personale sanitario.

Deve, dunque, valutarsi secondo il criterio causale del più probabile che non, se il decesso del paziente si sarebbe ugualmente verificato anche nell’ipotesi in cui i sanitari avessero osservato condotte atte a prevenire ed evitare l’evento morte causato dalla crisi dispnoica e dall’arresto cardiocircolatorio.

La CTU ha escluso il nesso di causalità tra la condotta dei sanitari e il decesso del paziente che era portatore di patologia psichiatrica con situazione di alcolismo e tabagismo nonché affetto da plurime patologie.

Si legge nell’elaborato che: “Il decesso è avvenuto con elevata probabilità, prossima alla certezza, per overdose da morfina. La dose di morfina assunta era sufficiente da sola a causare la morte, soprattutto in un paziente non abituato ad assumere regolarmente oppioidi che, quindi, non aveva sviluppato tolleranza ad essi. Le dosi di metadone, che da sole non erano sufficienti a provocare un effetto letale, potrebbero aver contribuito all’evento fatale insieme alla morfina, visto che i due farmaci hanno lo stesso bersaglio farmacologico e le loro azioni si addizionano. Le concentrazioni del nordiazepam, metabolita del Valium somministrato dal personale medico, erano invece ben lontane dal poter aver contributo al decesso, e tantomeno gli altri farmaci antipsicotici, la cui somministrazione è cessata la mattina del 17.10.2006” ….(..).. “al momento del primo contatto il paziente si trovava in uno stato di marcata agitazione psicomotoria. All’esame psichiatrico egli risultava poco accessibile al colloquio, diffidente, ostile, poco collaborante, disforico. L’eloquio era povero, il contenuto del pensiero alterato, con tendenza alla ruminazione, l’aderenza alle cure molto limitata e la consapevolezza di malattia scarsa; non erano presenti deficit dell’orientamento e della memoria, né disturbi sensopercettivi. L’esame obiettivo generale e neurologico rientrava nella norma; – Il paziente è stato sottoposto a visita medica generale, esame neurologico, esame psichiatrico, ECG, esami del sangue e delle urine: l’ECG è risultato nei limiti della norma, al pari della maggior parte degli esami ematochimici di routine, ad eccezione dei trigliceridi (1024 mg/dl), del colesterolo totale (336 mg/dl), e delle GGT (122 U1/l), che presentavano valori aumentati. Il dosaggio urinario di cannabinoidi, cocaina, morfina ed anfetamine, eseguito alle ore 05:00 e ripetuto in data 13.10.06 ha dato esito negativo. Il paziente, dunque, è stato trattato come un alcolista e sedato, mediante la seguente associazione di psicofarmaci: Haldol 2 mg/ml (20 gtt x 3 die), Prozin 100 mg cpr (1/2-+ 1/2+ 1 cpr), 500 c.c. di soluzione fisiologica con 2 fl di Valium (1×2/die) ed Entumin gtt (20 + 20 +30 gtt/die), farmaco inserito in data 13.10 per persistente stato di agitazione psicomotoria. Dimesso il 17.10.06 con diagnosi di “Dipendenza da alcol continua. Disturbo di personalità borderline”, dopo aver assunto i farmaci previsti alle ore 8 il paziente, alle ore 13.09 dello stesso giorno è stato trasportato al PS e nuovamente ricoverato in psichiatria. Il paziente al suo rientro si è mostrato particolarmente aggressivo ed è stato trattato con 1 fiala Valium in 500 c.c. di soluzione fisiologica ed alle ore 23 con una fiala di Largactil intramuscolo: egli, tuttavia non ha assunto gli altri psicofarmaci che gli venivano somministrati prima della dimissione. La mattina del 18.10.06 ha rifiutato la terapia ed alle ore 12.20 è deceduto improvvisamente per crisi dispnoica grave seguita dopo pochi secondi dall’arresto totale del respiro e dell’attività cardiaca”….(..).. “Il paziente era un alcolista cronico e un discreto fumatore di sigarette: poiché entrambe le condizioni determinano un’induzione del sistema microsomiale epatico, è molto probabile che nel caso in esame si sia verificato un aumento del metabolismo delle benzodiazepine e del metadone, che ne ha facilitato l’escrezione, accorciato l’emivita, quindi in definitiva ridotto l’efficacia terapeutica (E. Tanaka – Toxicological interactions involving psychiatric drugs and akohol: an update – Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 28, 2003, 81-95)”……(..).. “”se il paziente avesse abusato regolarmente di oppioidi (circostanza che non emerge dagli atti), sicuramente avrebbe sviluppato tolleranza e per cui sarebbe stato in grado di assumere dosi elevate di morfina senza andare incontro agli effetti tossici; dal momento, tuttavia che sono sufficienti 2-3 giorni di astinenza per perdere tale tolleranza, come dimostrato dagli studi sopra descritti, l’aver interrotto bruscamente la loro assunzione nel periodo in cui era ricoverato in ospedale, lo avrebbe esposto, forse ancora di più, alla tossicità della morfina e le dosi riscontrate nel suo sangue sarebbero state ancora più nocive e capaci di causarne la morte. La tolleranza, infatti, non dipende da un presunto aumento dei livelli enzimatici epatici indotto dagli oppiacei, come erroneamente affermato da precedenti consulenti, ma dalla riduzione della sensibilità e del numero dei recettori della morfina, rapidamente reversibile nel tempo”…(..).. “In conclusione, circa la condotta dei sanitari operanti all’interno della struttura sanitaria e circa il nesso eziologico tra tale condotta e il decesso si può concludere che i trattamenti eseguiti nel corso dei due ricoveri in psichiatria, considerate le condizioni psichiche del paziente, erano indicati alle specifiche caratteristiche del caso concreto e sono stati effettuati secondo la miglior pratica medica con la dovuta prudenza, diligenza e perizia per cui non si ritiene che sussistano profili di responsabilità professionale addebitabili ai sanitari”.

Sulla circostanza dell’assunzione di morfina e metadone, il CTU ha osservato che “Dai dati disponibili non è possibile dedurre come il paziente sia entrato in possesso della morfina e del metadone non inclusi nel piano terapeutico, potendosi ipotizzare che egli si sia procurato tali sostanze all’esterno, nel breve lasso di tempo intercorrente tra il primo ed il secondo ricovero presso la psichiatria”.

Tale circostanza, ad ogni modo, non è stata provata in alcun modo. Trattandosi di un fatto essenziale ai fini della prova del nesso di causalità, nonché dovendosi considerare che non poteva chiedersi alla struttura sanitaria convenuta di provare un fatto negativo (e cioè la circostanza che il paziente non abbia rinvenuto le dosi di morfina all’interno dell’ospedale), il relativo onere probatorio ricadeva senza dubbio in capo agli attori, che non lo hanno assolto.

Per tali ragioni viene esclusa la sussistenza di un nesso causale tra la condotta del personale sanitario e il decesso del paziente, con conseguente rigetto delle domande risarcitorie jure proprio e jure hereditatis.

Le spese di lite vengono compensate tra le parti, mentre le spese di CTU vengono poste in capo agli attori.

Avv. Emanuela Foligno

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