La omessa o errata diagnosi non coglie nel segno: non risulta provato che la patologia di melanoma fosse già presente e diagnosticabile (Tribunale di Napoli, Sez. VIII, Sentenza n. 6434/2021 pubbl. il 09/07/2021-RG n. 17407/2016)
Gli attori citano a giudizio l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II al fine di ottenere il risarcimento dei danni subiti a seguito della omessa e tardiva diagnosi fornita al congiunto deceduto che veniva ricoverato per una “neoformazione pigmentata congiuntivale all’occhio sinistro”, per il trattamento della quale fu ricoverato e sottoposto ad intervento di “asportazione di neoformazione congiuntivale in occhio sinistro con biopsie multiple”.
Il Tribunale ammette CTU Medico-Legale.
Prima di esprimersi sul merito della controversia il Giudice passa al vaglio, in maniera superba e impeccabile, la giurisprudenza sulla materia, sulla natura della responsabilità, sull’accertamento del nesso causale e sugli oneri probatori delle parti.
Ciò posto, gli attori sostanzialmente lamentano errata diagnosi prima, durante e dopo il primo intervento; successiva ritardata diagnosi per la mancata prescrizione di ulteriori indagini diagnostiche necessarie e mancata prescrizione di chemio e radio in fase preliminare e post intervento; esecuzione dell’intervento in assenza di consulenze oncologiche ed in ambiente oculistico non oncologico; mancata comunicazione degli esiti istologici e necessità di eseguire un diverso intervento chirurgico, più incisivo con asportazione di lembi tissutali più ampi, per il tipo di patologia che ha portato al decesso del paziente.
Gli attori ritengono provato il nesso di causalità in ragione del fatto che fin dal primo intervento (del 14 dicembre 2010), all’esito dell’esame bioptico (assolutamente non rassicurante, segnalando una lesione melanocitica composta) i sanitari avrebbero dovuto procedere secondo un diverso protocollo medico o quanto meno informare il paziente della gravità della neoformazione congiuntivale al fine di poter scegliere i corretti approcci terapeutici e la struttura più idonea.
Nella CTU, affidata a un Collegio di tre professionisti, si legge “le lesioni melanocitiche delle superfici oculari sono classificate come: melanosi benigna acquisita (BAM), melanosi primitiva acquisita (PAM), melanosi congiuntivale secondaria, nevi congiuntivali, melanomi.I nevi congiuntivali sono tumori benigni frequentemente localizzati nel margine nasale o temporale e raramente nel fornice o corneali. L’indicazione alla biopsia escissionale è nelle variazioni cliniche, crescita recente, cambiamento di colore, recidiva di lesione precedentemente escissa o motivazioni estetiche o psicologiche del paziente. Le caratteristiche del paziente a maggiore rischio che si tratti di melanoma so no l’età avanzata al momento dell’identificazione del neo, il coinvolgimento corneale o sclerale, la presenza di strutture vascolari ectasiche. I nevi congiuntivali generalmente si interrompono al limbus e non coinvolgono l’epitelio corneale o stroma (<1% dei casi).Diversamente i melanomi congiuntivali spesso crescono oltre il limbus e invadono la cornea. La crescita di nevi congiuntivali si verifica nel 4% dei casi. Il monitoraggio dei nevi congiuntivali compositi prevede il loro controllo clinico ravvicinato anche con rilievi fotografici. Nel caso di specie il paziente presentava al momento della prima visita oculistica presso l’AOU Federico II di Napoli (14.12.2010) una lesione pigmentata oculare insorta dieci anni prima e che interessava in origine la congiuntiva del canto interno e poi si era estesa interessando la congiuntiva bulbare e la palpebra inferiore dalla caruncola al canto esterno. Il paziente era al tempo un uomo di 56 anni, quindi la lesione era insorta a circa 46 anni. I sanitari proposero ed effettuarono una biopsia definita escissionale il cui esame istologico evidenziava diagnosi di atipie cellulari in una lesione diagnosticata, comunque, come benigna : nevo composito. Probabilmente l’asportazione della lesione non è stata completa, in relazione alla sua notevole estensione. I sanitari, verosimilmente in ragione della possibile evolutività in senso maligno della lesione, proposero un cauto monitoraggio clinico con controlli trimestrali, durante i quali non risulta siano state acquisite fotografie della lesione. Dalla visita del 20.07.2011 ove non venivano riscontrate anomalie significative e veniva prescritto controllo a distanza di 4 mesi, al 18.01.2012 , quando veniva obiettivata una lesione rilevata di nuova insorgenza, sono trascorsi 6 mesi. Non è in atti documentazione intercorrente. Dopo il 18.01.2018 ed il riscontro di modificazioni cliniche la lesione è stata tempestivamente asportata in data 25.01 .2012 e successivamente il paziente è stato tempestivamente trattato secondo quanto atteso dalle buone pratiche cliniche e dalle linee guida al tempo vigenti. I successivi controlli oncologici sono solo parzialmente documentati in atti, in quanto i sanitar i prescrissero indagini di TC e RM che non sono state effettuate o non sono state prodotte. Il paziente, tuttavia, è stato sottoposto a trattamenti chemioterapici fino a poco prima del decesso. Non è documentata la causa del decesso. Le note in atti di “melanoma avanzato” e la prescrizione di radioterapia per metastasi cerebrale, nonché il breve intervallo temporale tra la diagnosi di melanoma con metastasi linfonodale ed exitus in un soggetto giovane (58 anni) senza altre comorbilità rilevanti, rende probabile che il decesso sia avvenuto per progressione di malattia neoplastica o complicanze ad essa associate (riscontro di grave ipoalbuminemia il giorno prima del decesso). Dalla documentazione disponibile, in parte lacunosa, possiamo dedurre che fosse affetto da nevo congiuntivale. Non si ravvisano elementi di censura nel comportamento dei sanitari dell’AOU Federico II di Napoli che alla prima visita vollero procedere a caratterizzare istologicamente la lesione. Preso atto della benignità istologica della stessa, pur con evidenza di atipie cellulari e quindi di possibilità di diversa evoluzione, correttamente non lo sottoposero ad indagini di stadiazione e ricerca di metastasi, non avendo documentato la presenza di tumori primitivi . Tuttavia, prudentemente, proprio per poter eventualmente precocemente diagnosticare una evoluzione maligna della lesione pigmentata che presentava una non elevata possibilità di evolversi in senso maligno, lo invitarono a frequenti controlli clinici ravvicinati onde monitorare l’evoluzione della lesione oculare”.
“(….)..Non ci è stato possibile trovare delle linee guida Italiane relative alla gestione delle lesioni melanocitarie non -maligne dell’occhio. Possiamo però utilizzare i documenti redatti dalle associazioni oculistiche straniere. La American Academy of Ophtalomology nella pagina web dedicata alla distinzione tra un nevo coroidale da un melanoma afferma in relazione al follow -up: I pazienti con un nevo coroidale che non presenta caratteristiche sospette non richiedono alcun trattamento. Nel primo anno devono essere controllati due volte, ed in seguito devono essere controllati una volta l’anno finchè il nevo rimane stabile. Benchè non sia stato provato un nesso tra melanoma coroidale ed esposizione alla luce UV, l’uso di occhiali da sole potrebbe ridurre il rischio di melanoma. I pazienti che hanno uno o due fattori di rischio di trasformazione maligna dovrebbero essere controllati ogni 4 -6 mesi” .
Il Giudice condivide le conclusioni rassegnate dai CTU che escludono qualsivoglia profilo di censura nell’operato dei sanitari della Azienda convenuta.
La tesi degli attori, circa la omessa o errata diagnosi non coglie, quindi, nel segno; in particolare non risulta provato che la patologia maligna di melanoma fosse già presente e diagnosticabile, omissione diagnostica da cui sarebbero altresì derivate censurabili omissioni e ritardi negli approcci terapeutici.
Non vi sono elementi, anche di natura indiziaria, volti a corroborare tale assunto, e non è sufficiente il mero richiamo all’evoluzione della situazione clinica del paziente ovvero al manifestarsi della patologia maligna.
In ragione di ciò le domande risarcitorie vengono integralmente rigettate.
Le spese di lite tra gli attori e la convenuta liquidate in euro 7.500,00, e quelle di CTU, seguono la soccombenza.
Avv. Emanuela Foligno
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