In caso di emorragia subaracnoidea sopravvenuta è necessario accertare se la TAC, ove compiuta, sarebbe stata in grado di scongiurare l’evento, o, comunque, di circoscriverne gli effetti dannosi

La particolare vicenda che vede per due volte cassata con rinvio la sentenza di merito viene trattata dalla Cassazione civile, sez. III, sentenza n. 25877 del 16 novembre 2020.

Un uomo, in proprio e quale erede della moglie, conveniva in giudizio la Struttura ospedaliera onde vederne declarata la responsabilità per la morte della congiunta, causata da carenti approfondimenti diagnostici e da ritardi.

La donna si recava presso il pronto soccorso lamentando dolore alla testa e dopo visita neurologica veniva esclusa emorragia o ipertensione endocranica e diagnosticata “cefalea vasomotoria”.

Dopo tre ore la donna veniva nuovamente ricoverata con diagnosi di stato comatoso che dopo TAC veniva sdiagnosticato nei termini di emorragia subaracnoidea.

Veniva deciso il trasferimento della donna presso altra Struttura, ove dopo poche ore seguiva il decesso.

Il Tribunale rigettava le domande dell’uomo, mentre la Corte d’Appello ne accoglieva le domande liquidando il risarcimento nella misura di euro 200.000,00 per il marito della donna deceduta e di euro 100.000,00 per ogni figlio.

L’Azienda sanitaria propone ricorso per Cassazione che nel 2011 cassa la decisione di secondo grado statuendo che il Giudice di merito avrebbe dovuto:

a) verificare se le condizioni concrete accertate, ovvero la sintomatologia da ritenere palesata a seguito del primo ricovero della donna fossero tali da esigere l’effettuazione di una tac;

b) se l’indagine strumentale mediante tac, ove compiuta, sarebbe stata in grado, con elevate probabilità, di scongiurare l’evento, o, comunque, di circoscriverne gli effetti dannosi.

Veniva specificato nel rinvio che:

c) i quesiti scaturivano dalle risultanze della consulenza tecnica officiosa integrativa e dai correlati chiarimenti, secondo cui al momento del primo ricovero della donna non sussistevano gli elementi clinico amnestici e strumentali per procedere a una valutazione diagnostica diversa mentre, dall’esame della documentazione sanitaria, si poteva facilmente supporre che l’emorragia subaracnoidea, poi determinante l’exitus”, si era verificata poco prima del secondo ricovero, quando la paziente era già in grave stato comatoso, sicchè neppure in termini di elevata probabilità l’emorragia avrebbe potuto essere diagnosticata all’atto del primo ricovero.

In sede di rinvio la Corte d’Appello accoglieva la domanda degli attori, ed evidenziava che la donna accusava da anni episodi di cefalea con diversi ricoveri presso varie Strutture e che la consulenza neurologica della stessa dava esiti negativi per segni o sintomi meningei con esame del fondo oculare non indicativo per evenienze emorragiche.

Tuttavia, le dichiarazioni rese dal Neurologo non venivano considerate attendibili essendo mancante la documentazione sanitaria dell’accesso al pronto soccorso,  che illustrasse gli accadimenti al momento del primo contatto di pronto soccorso e ricovero, eccetto che per la dichiarazione del Medico di guardia e del Neurologo stesso che attestava la diagnosi di cefalea vasomotoria, con conseguente terapia, senza che fossero trascritti i contenuti della visita neurologica, riportati solo dalla relazione “a posteriori” richiesta dall’Azienda al Neurologo, confermata poi in sede di deposizione processuale.

Ulteriore elemento di dubbio circa le dichiarazioni del Neurologo veniva confermato dalla deposizione testimoniale del marito della paziente che negava categoricamente pregressi episodi di cefalea e ricoveri ospedalieri.

Altro elemento, non chiarito, rimaneva la circostanza che il Neurologo veniva chiamato dopo 3 ore di stazionamento della donna in pronto soccorso.

In definitiva, l’esecuzione di una tac avrebbe scongiurato, con elevata probabilità, l’evento della morte, atteso che, secondo le risultanze peritali, le emorragie rappresentano il 7% delle cause di ictus cerebrale: un terzo dei colpiti muore, un terzo ha danni neurologici gravi e permanenti, e un terzo recupera gradualmente le facoltà, sicchè la donna aveva due terzi di possibilità di salvarsi.

Avverso la decisione a seguito di rinvio l’Azienda Sanitaria ricorre nuovamente in Cassazione.

Viene lamentata la violazione del vincolo del rinvio non essendo stato effettuato il giudizio controfattuale imposto dalla precedente cassazione, verificando se fosse esigibile l’effettuazione dell’esame tac al momento del primo ricovero secondo i protocolli medici.

Gli Ermellini considerano la doglianza fondata.

Nel cassare la prima sentenza di appello veniva stabilito che fosse data risposta ai precisi quesiti.

I limiti dei poteri attribuiti al Giudice di rinvio sono diversi a seconda che la pronuncia di annullamento abbia accolto il ricorso per violazione o falsa applicazione di norme di diritto, ovvero per vizi di motivazione in ordine a punti decisivi della controversia, ovvero per entrambe le ragioni.

Nella prima ipotesi, il Giudice deve soltanto uniformarsi al principio di diritto enunciato dalla sentenza di cassazione, mentre, nella seconda ipotesi di vizi di motivazione, il Giudice non solo può valutare liberamente i fatti già accertati, ma anche indagare su altri fatti, ai fini di un apprezzamento complessivo in funzione della statuizione da rendere in sostituzione di quella cassata.

La prima sentenza di Appello veniva annullata per vizi motivazionali, con indicazioni atte a escludere vizi di sussunzione della fattispecie concreta in quella astratta, in particolare quanto al riscontro del nesso causale.

La Corte territoriale, in secondo esame, ha giustamente valorizzato tutti gli incartamenti processuali, a cominciare dalle carenze della documentazione sanitaria in ordine ai contenuti della visita neurologica.

L’ incompletezza della cartella clinica è una circostanza che il Giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente soltanto quando quella incompletezza renda impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico, fermo che il professionista deve aver comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

Quindi, la Corte d’Appello avrebbe dovuto:

-ricostruire le condizioni della paziente e la relativa sintomatologia al momento del primo ricovero, tenendo conto dei rilievi del consulente d’ufficio in ordine agli elementi di esordio emorragico dati dalla caduta a terra, non risultata, anche senza perdita di coscienza, comunque non risultata, e soprattutto dando conto e vagliando le risultanze dell’esame tac al secondo ricovero;

– chiarire se, nelle condizioni accertate e nella sintomatologia valutata come emersa, comprensiva della refrattarietà rispetto al sintomo della “cefalea a pugnalata” quale indice tratto dalla pubblicazione scientifica valorizzata in funzione delle conclusioni – l’esame tac avrebbe dovuto essere svolto secondo i “protocolli medici”, come indicato dalla sentenza che dispose il rinvio a tal fine, e dunque secondo l’opinione da ritenere più diffusa nella comunità scientifica medica piuttosto che alla luce di una opinione peraltro non collimante con le riferite conclusioni peritali specificatamente svolte in relazione al caso in esame.

Oltretutto la Corte non ha valutato se l’esame tac svolto in un momento antecedente avrebbe potuto non solo scongiurare l’evento, ma anche eliminare del tutto oppure solo ridurre gli effetti pregiudizievoli.

In definitiva, rimane ancora da indagare sia il nesso di causalità materiale tra condotta ed evento, sia quello di causalità giuridica tra evento lesivo e conseguenze dannose.

In conclusione, la Suprema Corte per la seconda volta cassa la sentenza impugnata e rinvia alla Corte di Appello di Napoli in diversa composizione.

Avv. Emanuela Foligno

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