I dati del quinto Rapporto degli eventi sentinella raccolti Simes, Sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità
In sette anni, dal 2005 al 2012, dono state 1918 le segnalazioni ricevute dal Simes, il sistema per il monitoraggio degli errori in sanità.
Sono state tutte raccolte nel Rapporto di monitoraggio degli eventi sentinella (il quinto realizzato dal Ministero della Salute) e vanno dalla somministrazione del farmaco sbagliato, passando per l’operazione alla parte del corpo sbagliata (26 in sette anni), arrivando persino allo scambio di persona (16 come riportato nel rapporto): disservizi ed errori umani che raccontano di pazienti che hanno visto le loro vite rovinate, come è successo a Lucca, dove a un uomo a cui era stato diagnosticato un tumore, è stato asportato il rene sbagliato.
Guardando nel dettaglio ai dati del Simes si scopre che 753 delle segnalazioni riguardano eventi avvenuti nei reparti di degenza, 359 in sala operatoria, 130 in bagno. Purtroppo, 683 dei casi segnalati si sono risolti con la morte del paziente (per lo più in seguito a caduta o reintervento chirurgico).
Per quel che riguarda le cause, è preoccupante notare come nella stragrande maggioranza di casi (1035) cause e fattori segnalati nel Rapporto siano legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee guida e barriere. Ma non mancano cause e fattori ambientali (344) o cause e fattori umani (614) o legati alla comunicazione (741).
Secondo il rapporto, “il numero e la tipologia delle segnalazioni appare assai variabile tra le diverse Regioni e tra le diverse strutture sanitarie”: questo significa, insomma, che gli errori ci sono, ma si verificano a macchia di leopardo. Inoltre, “La tendenza al progressivo aumento del numero delle segnalazioni nel corso degli anni è da ritenersi un elemento molto positivo, soprattutto se si attribuisce alla segnalazione il valore di un indicatore significativo della cultura della sicurezza raggiunta dalla organizzazioni sanitarie ed espressione del superamento, seppure lento, di quelle barriere che, notoriamente, ostacolano l’identificazione e l’analisi degli eventi avversi”.
Sono stato a fare una visita specialistica dal gastroenterologo a Isola Liri dopo aver parlato ed essere passato tramite medico di famiglia e cup …mia moglie ha dolori forti all’ altezza ipocondrio dx…il gastroenterologo tramite ricetta rossa chiedeva ricovero ospedaliero per accertamenti sanitari…allora mi recano al pronto soccorso di Anagni FR e dopo che il pronto soccorso faceva a mia moglie un prelievo per controllare valori sangue ed emocromo veniva dimessa dicendo di recarsi presso Tor vergata ed eseguire un ricovero ospedaliero per ulteriori accertamenti approfonditi…..ma qui deve ricominciare la trafila da capo tramite pronto soccorso e non è valsa a niente la ricetta rossa timbrata dal gastroenterologo dove veniva richiesto un ricovero …..non hanno voluto saperne qui al lo sportello triade …..ma hanno detto che dopo essere stato visitato poteva attendere anche due giorni e il ricovero non era sicuro il dipendente rispondeva ” mica sei Gesù Cristo “. Siamo qui da oltre un ora alla sala di attesa del pronto soccorso aspettando che mia moglie entri per essere visitata da uno specialista…! Vorrei sporgere denuncia sia nei modi che nei tempi di attesa… entrata come codice verde con dolori forti sul fianco dx…..ore di attesa medici incompetenti in tutto….
Vada dal l suo avvocato per far partire una lettera