Mancata prescrizione di terapia anticoagulante e decesso del paziente

Viene condannata l’Azienda ospedaliera per mancata prescrizione di terapia anticoagulante e/o terapia antiaggregante che causava il decesso del paziente per ictus (Tribunale di Savona, sentenza n. 712 del 26 novembre 2020)

La moglie e i figli del paziente citano a giudizio l’Asl di Savona onde vederne accertata la responsabilità per il decesso del congiunto.

Gli attori deducono che il paziente, affetto da ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica, gastro-duodenopatia, aneurisma sottorettale, veniva ricoverato per lo sviluppo di broncopolmonite, né al momento della dimissione veniva prescritta alcuna terapia.

In corso di ricovero veniva riscontrata fibrillazione atriale ma non veniva assunto nessun trattamento anticoagulante-antiaggregante.

Dopo 2 anni l’uomo si recava al Pronto Soccorso per un nuovo episodio di fibrillazione atriale senza che gli venisse prescritta terapia anticoagulante.

L’anno successivo l’uomo subiva una caduta e trasportato in ospedale gli veniva diagnosticato ictus ischemico, insufficienza respiratoria acuto, polmonite da klebsiella e insufficienza renale acuta.

Poco dopo seguiva il decesso con diagnosi di vasculopatie cerebrali acute mal definite e diagnosi secondarie di: altre insufficienze polmonari, shock settico, polmonite da klebsiella, pneumoniae, infezione intestinale.

I Medici dell’Ospedale, e il Medico di famiglia, omettevano di somministrare per lungo tempo la terapia anticoagulante, né approfondivano il quadro clinico durante i ricoveri.

Si costituisce in giudizio l’Asl di Savona respingendo l’addebito di responsabilità e. ad ogni modo, invocando il concorso di colpa del paziente medesimo in quanto ex infermiere presso reparto di cardiologia aveva le conoscenze tecniche per sapere che in presente di fibrillazione atriale sarebbero stati opportuni approfondimenti e accertamenti.

La causa viene istruita attraverso CTU Medico-legale e, all’esito, il Tribunale ritiene fondata la domanda degli attori.

Preliminarmente il Tribunale afferma la natura contrattuale della responsabilità dell’Asl convenuta sia nei confronti del paziente, sia nei confronti dei prossimi congiunti.

E specifica che secondo la prevalente giurisprudenza di legittimità e di merito, il regime di responsabilità contrattuale si estende anche nei confronti dei prossimi congiunti della vittima per i danni subiti da questi ultimi iure proprio, poiché il contratto di  spedalità comprende obblighi di protezione nei confronti dei parenti più prossimi del paziente, i quali nutrono la legittima aspettativa che il congiunto non veda peggiorare la propria condizione di salute a seguito delle prestazioni offerte dal nosocomio.

Essendo dunque lamentato inadempimento contrattuale gli attori hanno adeguatamente assolto il loro onere probatorio, risultando pacifico che il paziente veniva curato dalla Struttura convenuta, è dimostrato il titolo contrattuale a fondamento della domanda.

Inoltre, gli attori hanno dettagliatamente specificato l’inadempimento dei sanitari e dimostrato che le condotte omissive degli stessi hanno cagionato il decesso del paziente.

Dalla CTU è emerso che:

• in occasione del ricovero del 25.2.2010, risultava affetto da una fibrillazione atriale;

• fu richiesto ECG “urgente al letto” motivato per “focolaio broncopneumonico” e non per il rilievo o il sospetto clinico di una aritmia cardiaca.

• l’ECG eseguito nel pomeriggio del 25/2 fu verosimilmente visonato dal Medico di guardia, il quale a motivo di evidenti alterazioni della morfologia del tracciato dispose l’esecuzione urgente della Troponina I al fine di escludere una Sindrome Coronarica Acuta, tuttavia i Medici non annotarono nel diario clinico né il referto della ECG né l’esito della troponina.

• anche nei giorni successivi, nulla fu annotato in merito da parte dei Medici del reparto né per quanto riguarda il riscontro della fibrillazione atriale, né circa l’interpretazione clinica delle alterazioni morfologiche del tracciato ecografico, né in relazione alla negatività del controllo del marker di danno miocardico.

• risulta quindi un comportamento negligente e omissivo da parte del personale medico in servizio nel reparto. Ciò ha determinato la mancata valutazione di una patologia (fibrillazione atriale) importante, che nel caso in esame risultava associata ad un significativo aumento del rischio tromboembolico e che comportava la necessità della instaurazione della profilassi antitrombotica “.

• domenica 28/2/2010 il paziente si dimetteva volontariamente, contro il parere dei medici curanti, firmando l’apposito modulo. Nella cartella clinica non fu allegata una copia della lettera di dimissioni per cui è fortemente probabile che tale documento – essenziale nei rapporti tra Ospedale e Medico di Famiglia ai fini di garantire la continuità delle cure – non fu in effetti rilasciato;

• i Sanitari Ospedalieri quindi hanno assai probabilmente contravvenuto al debito informativo dovuto nei confronti del Medico Curante, al quale non fu fornita una compiuta informazione circa la patologia presentata dal paziente;

• tra il 28.2.2010, data delle dimissioni e il successivo accesso al PS dell’8/01/2012 non risulta documentato che il Paziente fu sottoposto a controlli cardiologici presso la UO di Cardiologia dell’Ospedale di Savona, né gli fu somministrata continuativamente la terapia antitrombotica con Aspirina;

• anche nel gennaio 2012, fu eseguito ECG dimostrante fibrillazione atriale; tuttavia, nel referto tale sintomatologia non venne riportata né nel Diario Clinico del PS (dove l’attività cardiaca viene definita “ritmica”), nè nel Verbale di PS, che viene “chiuso” alle 10:00;

• pertanto, ancora una volta, i sanitari del PS omisero di rilevare la fibrillazione atriale “conseguendone la mancata indicazione di tale patologia nella diagnosi di dimissione e la mancata informativa al Medico Curante”;

• inoltre “non venne neppure preso atto del riscontro di ipopotassiemia (K 3,3 mEq/l), pur essendo noto che tale distonia aumenta il rischio di sviluppare una fibrillazione atriale”;

• pertanto, pur essendo sussistenti evidenti indicazioni per l’instaurazione della terapia anticoagulante, la stessa non fu somministrata;

• con il che “risultano quindi da parte dei Sanitari che hanno avuto in cura il paziente in occasione dei ricoveri del 28/2/2010 e dell’ accesso al PS dell’ 8/1/2012 comportamenti inadeguati sia per quanto riguarda la corretta presa d’atto delle risultanze degli esami strumentali, sia relativamente alla mancata diagnosi di fibrillazione atriale, sia per la mancata implementazione della terapia antitrombotica e omissivi per la mancata comunicazione al Medico Curante – mediante lettera di dimissione – delle risultanze clinico strumentali e delle indicazioni terapeutiche derivanti da quanto e merso durante la degenza. Qualora ciò fosse avvenuto il Medico Curante avrebbe potuto implementare la terapia antitrombotica di propria iniziativa o previo parere del Cardiologo di riferimento. Per contro si ritiene non possano essere addebitate responsabilità al Medico Curante nella gestione del caso, non avendo questi ricevuto informazioni adeguate e pertinenti relative alla patologia da cui affetto il paziente, sia in occasione della dimissione ospedaliera del 28/2/2010 che nella dimissione dal PS di Savona dell’8/01/2012”;
• il 29/5/2013 l’uomo lamentava l’improvvisa insorgenza di un gravissimo ictus su base tromboembolica, valutato di tal genesi dai Sanitari (Neurologi e Cardiologi) che lo ebbero in cura.

• tale ictus aveva genesi tromboembolica (assolutamente probabile in base ai dati anamnestici ed al riscontro dell’ecocardiogramma transesofageo, eseguito il 13/6). Probabilmente concorse altresì al decorso peggiorativo dell’ictus la mancata somministrazione della terapia fibrinolitica, che fu interrotta dopo la somministrazione del bolo iniziale”.

• sicché, in relazione all’ entità del danno, alla mancata somministrazione della terapia fibrinolitica ed alle complicanze respiratorie e infettive sopravvenute, il decorso clinico è stato peggiorativo fino allo sviluppo di in sufficienza respiratoria acuta, in sufficienza renale acuta e shock settico che hanno portato a morte il Pz”.

Ciò accertato dai Consulenti è pacifica la responsabilità della Asl che in occasione degli interventi del 2010 e del 2012 non somministrava, né prescriveva, terapia antitrombotica.

Difatti, sul punto i CTU hanno specificato che “in base alle risultanze della letteratura e alle indicazioni fornite dalle linee guida in allora vigenti (LG ESC/EHRA/EACTS 2010) in occasione del ricovero dell’accesso al PS dell’8/01/2012 sussistevano indicazioni alla instaurazione della terapia anticoagulante (Warfarin o Nuovi anticoagulanti orali) Indicazione di Classe I con livello di evidenza A “. “Tali prescrizioni avrebbero ridotto in modo significativo (- 64%) il rischio di ictus cardio embolico a fronte di un modesto aumento del rischio emorragico (0,3% annuo). Il rischio di morte sarebbe stato ridotto del 26%.”

Conseguentemente la morte del paziente è riconducibile sotto il profilo eziologioco alla negligente ed omissiva condotta dei sanitari che lo ebbero in cura.

Relativamente all’eccezione sollevata dall’Asl secondo cui il paziente, infermiere professionale, aveva le competenze necessarie per comprendere la patologia dalla quale risultava affetto e pertanto aveva concorso colposamente nella causazione dell ‘evento, il Tribunale osserva che non è compito dell ‘infermiere, bensì del medico, diagnosticare una patologia e somministrare le relative terapie, e che avendo gli stessi medici curanti omesso di rilevare la fibrillazione atriale , non si vede come il paziente  avrebbe potuto ipotizzare autonomamente una terapia contrastante tale patologia .

Respinto il danno da lucida agonia in quanto il paziente, a seguito dell’ictus del 2013 rimaneva in condizioni comatose, ovvero sotto sedazione.

Il Tribunale, inoltre, respinge il danno da perdita di chance rilevando che:

• la prescrizione di un farmaco antitrombotico fin dall anno 2010 o di una terapia anticoagulante dal 2012, avrebbe ridotto in modo significativo (-64%) il rischio di ictus cardio-embolico a fronte di un modesto aumento del rischio emorragico (0,3% annuo).
• il rischio di morte sarebbe stato ridotto del 26%;
• la morte del paziente è stata causata da un esteso ictus cardioembolico ed è in relazione causale con la mancata instaurazione della terapia anticoagulante in una persona che aveva un aumentato rischio trombolembolico.

Ne consegue che il danno evento cagionato dalla condotta omissiva dei sanitari è quello della morte del paziente, che altrimenti non si sarebbe verificata.

Pertanto, la condotta omissiva dei sanitari non ha avuto come conseguenza un evento di danno incerto, costituito dalla mera eventualità rispetto alla maggior durata della vita o di minori sofferenze, ma ha avuto una conseguenza certa, costituita dalla perdita della vita, che è bene giuridico autonomo e distinto rispetto alla chance .

In conclusione il Tribunale liquida agli attori il danno biologico jure hereditatis patito dal congiunto utilizzando le tabelle milanesi e il danno da perdita del rapporto parentale, oltre alle spese funebri.

La Asl di Savona viene dunque condannata a pagare la somma di euro 168.200,00 nei confronti della moglie, la somma di euro 168.200,00 nei confronti della figlia e la somma di euro 171.548,00 nei confronti del figlio, oltre spese di lite, CTU e CTP.

Non si condivide della decisione qui commentata l’aver ricondotto nei confronti dei congiunti del paziente la responsabilità di tipo contrattuale.

Al riguardo è intervenuta la Suprema Corte statuendo – correttamente a parere di chi scrive- che il riverbero nei confronti dei congiunti del paziente non sia di natura contrattuale, bensì extracontrattuale.

Avv. Emanuela Foligno

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