Stato settico in esiti di trauma del metatarso conduce a due amputazioni (Tribunale di Milano Sentenza n. 6075/2022 pubbl. il 12/07/2022 RG n. 41224/2017).
Stato settico post traumatico: il paziente agisce in giudizio nei confronti dell’Istituto e del Medico per sentirli condannare al risarcimento del danno alla salute da lui subito a seguito di un intervento di amputazione prima del piede, poi dell’intero arto inferiore.
In particolare:
– in data, 08.09.2010, il paziente, in seguito ad incidente domestico, riporta un trauma al piede sinistro con lacerazione cutanea, che inizialmente tratta personalmente con applicazioni locali;
– il successivo 14 settembre, si reca al pronto soccorso dell’Ospedale di Partinico (PA), dove viene eseguito un accertamento radiografico da cui non risultano fratture;
– nella medesima data, viene dimesso con la diagnosi di “trauma piede sinistro con suppurazione tra il primo e secondo metatarso” con prognosi 15 giorni e prescrizione di terapia antibiotica per via iniettiva e locale;
– a seguito di una successiva visita chirurgica, effettuata lo stesso 14.09.10, emerge un iniziale stato settico generale e locale in esiti di recente trauma in regione metatarsale sinistra; viene eseguito curettage della ferita ed ulteriore medicazione e viene confermata terapia sistemica antibiotica ed antinfiammatoria;
– il 04.11.2010 viene effettato un ulteriore controllo chirurgico, il cui reperto segnala “tramite fistoloso ed edema diffuso dell’area cutanea con eritema e coinvolgimento del muscolo tendineo;
– in data 08.11.10 si verifica un episodio di piressia, a seguito del quale esegue degli esami ematici;
– il successivo 12 novembre, viene ricoverato a Milano e sottoposto ad un intervento chirurgico in regime di urgenza, che si conclude con l’amputazione del primo dito del piede sinistro del paziente ( Incisione cutanea plantare e drenaggio di flemmone piede sinistro; asportazione dei tessuti cutanei e sottocutanei.., disarticolazione primo dito; esplorazione dorso piede, lavaggio con perossido di idro geno, emostasi e medicazione con zaffo di garza iodoformica. Medicazione sterile .) In cartella clinica è presente esame microbiologico del piede diabetico risultato negativo per la ricerca di batteri aerobi ed anaerobi;
– in data 15.11.2010 il paziente viene sottoposto a un nuovo intervento chirurgico di secondo Lisfranc al piede sinistro (“ si esegue detersione mediante asportazione dei tessuti esposti non vitali, ischemici o infetti. Sì scheletrizza l’avampiede e si esegue amputazione trans metatarsale prossimale con sega oscillante. Nell’impossibilità di chiudere la lesione con i lembi disponibili, si prossimalizza l’amputazione a pochi millimetri dall’articolazione di Lisfranc preservando la base del quinto metatarso e si prolunga l’incisione plantare. Sutura per strati, posizionamento di drenaggio in aspirazione, medicazione con garze al Betadine garze sterili Germanina e benda coesiva”) .
– in data 19.11.2010, il paziente viene quindi dimesso con gesso apribile per le medicazioni;
– effettuati gli esami ematici di controllo del 23.11.2010, il 10 dicembre 2010 l’attore si reca presso il centro per la cura del piede diabetico di Milano e dalla visita emerge una severa infezione all’avampiede e al mesopiede, mentre il piede sinistro non presenta segni di flogosi in atto; rimossi i punti di sutura, risulta una diastasi prossimale di parte della sutura profonda, con tessuto grasso colliquato e, dopo curettage , tessuto vitale ben sanguinante;
– il 28.01.2011 il paziente effettua una visita da cui risulta la presenza di ulcere sulla cicatrice chirurgica dell’avampiede; si esegue il curettage e medicazione con garza iodoformica e garze Betadine da rinnovare quotidianamente dopo detersione con perossido di idrogeno e sodio cloruro 9%;
– in data 09.06.2011, si sottopone ad un’ulteriore visita presso il Centro interdipartimentale per la cura del piede diabetico, da cui emerge che il moncone al piede sinistro è ben allineato e stabile;
– dopo aver effettuato una serie di esami diagnostici (e in particolare una ecografia inguinale il 10.08.11, una linfoscintigrafia il 14.09.11 e una Scintigrafia scheletrica il 04.11.11), vengono diagnosticati all’attore segni di flogosi e di artefatti riparativi post -chirurgici al mesopiede sinistro, meritevoli di approfondimento con leucociti autologhi radiomarcati, stante il sospetto di stato settico associato;
– il successivo 23 novembre, viene ricoverato presso la casa di cura di Cotignola (RA), dove gli viene effettuato un esame di assesment vascolare, il cui referto esclude segni di ischemia critica;
– in data 29.11.2011, il paziente esegue una RMN ossea che evidenzia, a carico dei cuneiformi, la presenza di edema della spongiosa riferibile al processo osteomielitico; i sanitari di Ravenna propongono un intervento di bonifica locale dell’infezione ossea, al fine di ottimizzare il moncone che presenta una moderata deformità in equino varo; l’attore, tuttavia, rifiuta l’intervento chirurgico propostogli, chiedendo un intervento definitivo prossimale, e si autodimette contro il parere medico;
– nella medesima data, si reca a Bologna, dove i sanitari, ricostruita l’anamnesi, ritengono indicata l’amputazione chirurgica della gamba, al fine di garantire una guarigione dell’infezione e di consentire buona copertura cutanea in vista di protesizzazione extrascheletrica;
– il 19.01.2012, viene ricoverato presso la clinica di Alessandria, per effettuare un intervento chirurgico di amputazione sottogenicolare dell’arto inferiore sinistro per osteomielite e deficit del nervo femorale sinistro.
I CTU hanno affermato che “per quanto riguarda l’operato dei sanitari di Milano si può ritenere corretto l’approccio chirurgico sia in urgenza che in elezione. La successiva parziale deiscenza della sutura trattata come per una guarigione di seconda intenzione fa parte del normale iter evolutivo nel trattamento stato settico severo del piede”.
“L’intervento del 12/11/10 per il grave stato settico determinato da una grave infezione del piede venne correttamente trattata sia in termini di timing chirurgico che di scelte tecniche adottate con un primo intervento di salvataggio drenando il flemmone plantare ed amputando il primo dito successivamente perfezionato da un intervento in elezione di amputazione sec. Lisfranc. Nessuna censura viene pertanto riconosciuta nelle scelte diagnostiche e terapeutiche poste in essere durante il primo ricovero di Milano”.
Ed ancora “Per quanto riguarda la supposta infezione nosocomiale da Acinetobacter B e da Staph MRSA successivamente emersa nel Novembre 2011, risulta impossibile stabilire con esattezza quando e come il paziente l’abbia contratta, tenendo presente il sempre più evidente carattere ambientale sanitario di questa tipologia di infezioni non necessariamente legate alle sale operatorie ma anche ad altre strutture sanitarie come gli ambulatori o, addirittura, i Reparti di lungodegenza…….. L’ultimo controllo effettuato presso la struttura di Milano risulta in data 09/06/11 con evidenza di guarigione della ferita e programmazione di una revisione chirurgica dopodichè il paziente decideva di afferire ad altre strutture sanitarie per il prosieguo delle cure. Non è quindi possibile stabilire quando e come il paziente abbia contratto l’infezione da Acinetobacter B e da Staph MRSA tenendo presente il carattere ambientale sanitario di questa tipologia di infezioni.”
Recepite e condivise dal Tribunale le conclusioni dei CTU, non emerge alcun elemento di anomalia che connoti imperizia o imprudenza o negligenza mentre si ravvisano gli estremi della complicanza incolpevole nonché l’inesorabile evoluzione della patologia di fondo.
Viene dunque ritenuto che parte attrice non sia riuscita ad assolvere il proprio onere probatorio circa l’esistenza del nesso di causa fra l’intervento praticato e il danno alla salute subito a causa del grave stato settico del piede.
La redazione giuridica
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