La sentenza in esame (n° 422 del 2015) riguarda un ennesimo caso di responsabilità medica. In particolare, la fattispecie è inerente a un intervento chirurgico seguito, nella fase post-operatoria, da exitus della paziente dovuto all’insorgenza di un’embolia polmonare massiva. Il Tribunale di Frosinone, investito del relativo giudizio, pronunciava la sentenza in commento
Il Caso
Una donna di mezza età (di circa 110 kg), in seguito ad una frattura agli arti superiori, veniva condotta nel vicino ospedale per essere sottoposta ad un intervento chirurgico.
Nella fase post-operatoria la stessa, a causa di un’embolia polmonare massiva, decedeva improvvisamente.
Successivamente i familiari della vittima contestavano ai medici e all’Asl di Frosinone la mancanza del consenso informato, nonché la sussistenza della colpa medica, chiedendo di guisa – previo accertamento della responsabilità dei convenuti dell’exitus della paziente – il risarcimento del danno jure ereditario e del danno non patrimoniale, jure proprio, da morte del proprio congiunto.
Quanto al problema del consenso informato, il Tribunale di Frosinone riteneva, in considerazione delle dichiarazioni definite confessorie del marito della vittima e sulla scorta della sentenza della Corte di Cassazione n. 20894 del 2012 (nonché della sent. Corte Cass. del 13/07/2010 n. 16394 e Cass. del 9/02/2010 n. 2847), che la paziente avrebbe comunque acconsentito al trattamento chirurgico in quanto lo stesso si presentava come la più ragionevole scelta terapeutica al momento.
Nel merito della questione e in particolare sul tema dell’adeguatezza del trattamento sanitario, in sede di giudizio penale, la causa della morte della paziente veniva individuata nella trombo embolia polmonare massiva e bilaterale.
Il C.T.U. del P.M. riteneva che le cure e le terapie dovessero considerarsi corrette, adeguate e tempestive ed, allo stesso modo, l’intervento chirurgico espletato sulla paziente veniva valutato come correttamente eseguito.
Dunque il consulente Tecnico del P.M. non ravvisava profili di negligenza o imperizia a carico dei sanitari, poiché il decesso – pur se astrattamente prevedibile – non era in concreto evitabile.
Peraltro, secondo quest’ultimo, la morte della paziente si era verificata nonostante la presenza di idonea profilassi farmacologica consistente nella somministrazione alla paziente di eparina a basso peso molecolare.
Per queste ragioni, il procedimento penale veniva archiviato.
Allo stesso modo la C.T.U. disposta dal Tribunale di Frosinone nel corso del giudizio in esame riscontrava l’assoluta correttezza del trattamento terapeutico successivo all’insorgenza dell’embolia, essendo il decesso della paziente sopraggiunto per una complicanza del periodo post-operatorio, pur rilevando poca chiarezza nella cartella clinica della vittima, nonché la mancanza di esami routinari durante tutto il periodo di ricovero.
Quest’ultimo Consulente concludeva la sua perizia riconoscendo quale possibile causa dell’embolia polmonare massiva, oltre ad un sottodosaggio dell’eparina, anche una risposta parossistica all’eparina stessa.
Sulla scorta di tali considerazioni peritali il Tribunale di Frosinone riteneva raggiunta la prova liberatoria ex art. 1218 c.c. della diligenza in capo ai medici (di cui l’Asl risponde ex art. 1228 c.c.).
Pertanto, considerando che la terapia antitrombotica era stata praticata in modo congruo e corretto, l’exitus della paziente sarebbe, secondo tale Giudice, logicamente da ascrivere ad un’inevitabile fatalità!
La sentenza in esame, a parere di chi scrive, sembra illogica ed ingiusta, oltre che in palese contrasto con l’orientamento giurisprudenziale dominante in tema di responsabilità medica in ambito civile.
In ordine alla fattispecie del consenso informato, va precisato che sui medici incombono gli specifici obblighi di informare il paziente circa le prevedibili conseguenze dell’intervento e/o del trattamento sanitario cui il medesimo viene sottoposto per ottenerne previamente il consenso.
Da ciò consegue che, in mancanza della prova di un’adeguata informazione, il consenso non può dirsi prestato validamente, poiché il paziente non viene messo in grado di assentire in piena coscienza al trattamento che gli viene praticato con una volontà consapevole circa tutte le implicazioni che lo stesso comporta, con la conseguente inosservanza degli artt. 3, 13, 32 Cost. e dell’art. 33 L 23/12/1978 n. 833, dell’art. 54 c.p., nonché degli artt. 1374 e 1375 c.c., che impongono di comportarsi secondo buona fede nella fase precontrattuale della formazione della volontà e, successivamente, nella fase di esecuzione del contratto.
Nel caso di specie, inoltre, in base alle dichiarazioni del marito della paziente deceduta, emergeva che i medici della struttura si erano limitati a consegnare i moduli per il consenso informato senza soffermarsi a illustrare in particolare alla paziente i rischi e i benefici dell’intervento chirurgico prospettatole, relegando in questo modo l’attività informativa, ai fini del consenso, ad una mera formalità limitata semplicemente alla raccolta della firma, peraltro non autografa, della vittima!
Va posto in evidenza che la responsabilità per violazione dell’obbligo del consenso informato da parte dei sanitari e, di riflesso, della struttura sanitaria discende dalla tenuta della condotta omissiva riferita all’adempimento dell’obbligo di informazione del paziente in ordine ai prevedibili esiti dell’intervento e dalla successiva possibile verificazione di un aggravamento delle condizioni di salute dello stesso, essendo del tutto irrilevante se detto intervento sia stato eseguito correttamente o meno, visto che la correttezza dell’esecuzione dell’intervento assume rilievo sotto un diverso profilo giuridico.
Dalla Consulenza tecnica emergeva altresì la poca chiarezza e la lacunosità della cartella clinica della malcapitata paziente.
A tal proposito, appare doveroso precisare che la cartella clinica può essere considerata “atto pubblico avente fede privilegiata”, poiché redatta da pubblico ufficiale, avente la capacità di esternare la volontà della Pubblica Amministrazione attraverso un’attività certificativa.
Infatti, la stessa giurisprudenza nomofilattica ha chiarito che la cartella clinica, sia su supporto informatico che su supporto cartaceo, è un atto pubblico a tutti gli effetti di legge (Cassazione Penale, Sezioni Unite, Sentenza 11 luglio 1992, n. 7958).
Quindi, ai fini di un qualsiasi giudizio, il predetto documento fa piena prova fino a querela di falso in ordine al decorso clinico della malattia del paziente ed ai vari fatti clinici che lo riguardano, richiedendo un obbligo di annotazione contestuale al loro verificarsi.
Da qui discende, giocoforza, che la lacunosità, le irregolarità ed, in ogni caso, l’incompletezza della cartella clinica, qualora siano fonte di danno per la salute del paziente, determineranno il sorgere di una responsabilità sia civile che penale per il medico sul quale incombeva l’obbligo di corretta tenuta della cartella clinica stessa.
Infine, relativamente al merito del giudizio e in ordine alle conclusioni del Giudice sulla raggiunta prova liberatoria da responsabilità dei medici con la conseguente ascrivibilità dell’exitus della paziente ad un fattore eccezionale ed imprevedibile, quindi inevitabile, le stesse sembrano alquanto discutibili.
Il punto di partenza è la sentenza della Corte di Cassazione S.U. n. 576/2008.
Con tale decisione, la Suprema Corte, statuendo che i principi generali alla base della causalità di fatto sono disciplinati, anche in materia civile, dagli artt. 40 e 41 c.p. e dalla regolarità causale, affronta la questione della ricostruzione del nesso di causalità nella responsabilità civile, sostenendo che quest’ultima differisce dalla responsabilità penale per le diverse regole istruttorie.
Infatti, mentre in ambito penale vige la regola della prova oltre ogni ragionevole dubbio, nel giudizio civile, invece, vale la regola del più probabile che non, ovvero della c.d. preponderanza dell’evidenza.
Tale distinzione dipende anche dall’antiteticità dei diversi valori in gioco nell’ambito del processo penale e dall’affinità degli interessi di cui sono generalmente portatrici le parti nei giudizi civili.
Nel processo civile, difatti, non è necessaria una certezza scientifica, essendo sufficiente l’accertamento di un criterio di probabilità scientifica, purché corroborato da ulteriori elementi atti a confermare giuridicamente le relative deduzioni probabilistiche.
A tal proposito, occorre anche soffermarsi sui casi in cui non sia possibile accertare il nesso di causalità giuridica, ovvero sull’ipotesi della c.d. causa ignota.
L’attuale tesi dominante, in ambito civilistico, pone il rischio della causa c.d. ignota in capo al debitore (nelle ipotesi di responsabilità medica sul medico-struttura sanitaria), che è chiamato ex art. 1218 c.c. a dimostrare in concreto l’impossibilità sopravvenuta per causa a lui non imputabile, per caso fortuito o forza maggiore.
Diversamente, il rischio della causa ignota rimane a suo carico, con la conseguente declaratoria di responsabilità.
In tale contesto si inserisce una illuminante sentenza della Corte di Cassazione a mezzo della quale si è autorevolmente statuito che laddove l’incertezza derivi da fatto colposo del medico e/o della struttura sanitaria convenuta (ad esempio per incompletezza e lacunosità della cartella clinica, omissioni di esami clinici, etc.) e qualora la condotta del sanitario sia astrattamente idonea a cagionare l’evento lesivo, deve configurarsi la responsabilità civile del medico (sent. Corte Cass. n. 1213/2000, conforme anche sent. Corte Cass. n. 20101/del 2009) e ciò anche quando appare più probabile che il danno sia stato causato non solo dalla condotta del medico, ma anche da altri fattori diversi (v. sent. Cass. n. 3847/2011).
Dello stesso avviso si pone anche un’altra esemplare pronuncia della Suprema Corte ( Cass. n. 17143 del 9/10/2012) affermando che, anche laddove la causa del danno rimanga ignota, le conseguenze non possono gravare sul danneggiato, ma necessariamente sul debitore/danneggiante che non riesce a fornire la prova liberatoria.
Da un’attenta lettura della C.T.U. disposta dal Tribunale, emergevano diverse condotte anomale dei sanitari in questione (come ad esempio il sottodosaggio del farmaco somministrato alla paziente), che non possono di certo non assumere rilievo ai fini del relativo giudizio civile.
Da tutto quanto sin qui argomentato, emerge che la sentenza in commento appare, giocoforza, una voce fuori dal coro, in palese contrasto con la granitica quanto consolidata giurisprudenza di legittimità sul tema della responsabilità civile in presenza della c.d. causa ignota.
Avv. Lucrezia Longobardi
(Foro di Bologna)
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