Un paziente colpito da infarto, caduto a terra con trauma cranico, riceve una terapia antiaggregante senza la preventiva verifica diagnostica tramite TAC. Tale scelta terapeutica ha aggravato l’emorragia cerebrale, provocando postumi permanenti. La Cassazione chiarisce come vada calcolato il danno biologico differenziale, distinguendo tra postumi concorrenti e coesistenti, e ribadisce l’obbligo di un giudizio controfattuale per una corretta liquidazione del risarcimento (Cassazione civile, sez. III, 30/07/2024, n.21261).
La vicenda
Il paziente subisce un infarto acuto a seguito del quale cadeva a terra sbattendo la testa. Trasportato in ospedale venivano prestate le cure per l’infarto con la somministrazione di terapia anticoagulante e antiaggregante.
All’esito delle cure gli residuava una consistente invalidità permanente e istaurava la causa civile nei confronti dell’Ospedale di Gallarate chiedendo, oltre ai postumi permanenti derivanti dall’infarto, un danno biologico differenziale dovuto alla errata somministrazione di antiaggregante piastrinico, non avendo il personale medico provveduto alla previa verifica, mediante TAC, della presenza di un trauma cranico in corso.
Sostiene il paziente che, mentre la terapia anticoagulante era appropriata per contrastare gli esiti dell’infarto, prima di procedere anche alla somministrazione di terapia antiaggregante, attesa la presenza di escoriazione alla testa per la caduta, andava verificata la presenza, o meno, di trauma cranico essendo la terapia antiaggregante in questo caso controindicata.
Il Tribunale di Busto Arsizio accoglie la domanda e liquida il danno della misura di Euro 69.397,20. La Corte di Appello di Milano, ferma la responsabilità dell’Ospedale, rideterminava il risarcimento nella somma di 214.842,00 Euro.
I Giudici di appello confermavano che in presenza di segni di lesioni traumatiche alla testa andava effettuato un accertamento diagnostico per escludere la sussistenza di patologie incompatibili con le terapie anticoagulanti e antiaggreganti praticate. Riguardo il danno biologico differenziale accertava che i postumi derivanti dalla emorragia cerebrale erano riconducibili al ritardo nella sospensione del trattamento antiaggregante e ricalcolava l’ammontare del danno risarcibile in misura pari alla differenza tra i corrispettivi della invalidità permanente complessiva e dei postumi che sarebbero comunque residuati, oltre alla inabilità temporanea.
L’intervento della Cassazione
L’AST si rivolge alla Cassazione lamentando la circostanza che sarebbe stato doveroso sospendere la somministrazione del farmaco antiaggregante che aveva determinato il peggioramento della emorragia cerebrale in atto sul paziente, senza considerare che il cardiologo, sentito come ausiliare dallo stesso CTU, si era espresso in termini differenti, ritenendo il farmaco antiaggregante somministrato non sostituibile e non eliminabile.
La censura viene rigettata. La corte milanese ha considerato la relazione del CTU ed anche il parere in quella sede reso dal Cardiologo, e ha motivatamente condiviso le conclusioni del Consulente secondo cui “in quella particolare situazione in cui concorrentemente il paziente presentava un infarto in atto e un trauma cranico sarebbe stato opportuno ed anzi essenziale il mantenimento del trattamento anticoagulante con l’eparina mentre sarebbe stato altrettanto opportuno evitare il trattamento con antiaggregante delle piastrine, controindicato a fronte della concorrente lesione traumatica e fonte del danno cerebrale”.
In particolare, la Corte ha affermato che i postumi invalidanti derivanti dall’emorragia cerebrale sono stati aggravati dal ritardo nella sospensione del trattamento antiaggregante evidenziando il rapporto tra emorragia in atto e somministrazione di antiaggregante in quanto questo favorisce il sanguinamento. Quindi, la Corte ha ritenuto che l’ospedale avrebbe potuto e dovuto verificare la contestuale presenza di un trauma cranico, ed eseguito questo accertamento avrebbe dovuto modificare la terapia.
La liquidazione del danno biologico differenziale
Fondata, invece, la censura inerente l’errato calcolo della liquidazione del danno. La Corte di Milano ha riconosciuto quanto dovuto per l’invalidità permanente complessiva (50%) detratta la percentuale di danno dal 30% che sarebbe comunque residuata in capo al paziente come postumo permanente dell’infarto, e quindi un risarcimento pari all’equivalente monetario di una invalidità del 20%, senza considerare se la menomazione preesistente fosse da considerarsi concorrente o coesistente con quella dovuta a responsabilità medica.
I Giudici di appello hanno applicato correttamente i criteri per la liquidazione del danno biologico differenziale indicati da Cass. n. 6341 del 2014. Hanno calcolato, cioè, il totale del danno riportato (conseguente ad una invalidità permanente complessiva, all’esito dell’infarto, della caduta, e dell’intervento dei sanitari, al 50%) e sottratto da esso la percentuale di danno non iatrogeno, comunque ineliminabile perché derivante esclusivamente dai postumi permanenti della infermità che ha colpito il paziente (invalidità permanente al 30%). Quello che rimane è il danno differenziale: nel caso di specie, l’equivalente di una invalidità permanente al 20%, calcolata però come detto.
Però, non è stato tenuto in considerazione la differenza tra postumi coesistenti e concorrenti, e la sua rilevanza ai fini dell’esatta determinazione del danno risarcibile. La corte non spiega perché i postumi della patologia cardiaca dovrebbero ritenersi “concorrenti” con le conseguenze neurologiche della emorragia cerebrale oggetto della liquidazione risarcitoria, di talché le conseguenze dell’illecito sarebbero rese più gravi dall’incidere su un soggetto con quella specifica patologia pregressa, e non semplicemente coesistenti con essa.
L’accertamento della condizione preesistente
Difatti, ai fini di una corretta liquidazione del danno risarcibile occorre accertare se la condizione preesistente (o anche contemporaneamente determinatasi, ma per causa indipendente) del soggetto leso abbia, o meno, una incidenza causale sulla sua condizione finale, se cioè essa possa ritenersi concorrente, e non meramente coesistente.
Ergo, la Corte di Milano doveva verificare, per una corretta liquidazione del danno, se le lesioni cardiache derivanti dall’infarto concorrevano, oppure no, ad aggravare la situazione nelle sue conseguenze permanenti derivanti dall’ischemia cerebrale, in quanto, se si fosse trattato di lesioni semplicemente concorrenti, prive di incidenza causale sulla condizione finale del controricorrente, l’appello avrebbe dovuto essere rigettato.
Il giudizio controfattuale
Ciò che rileva, bacchetta la Cassazione in conclusione, è il giudizio controfattuale, e dunque lo stabilire col metodo della “prognosi postuma” quali sarebbero state le conseguenze dell’illecito, in assenza della patologia preesistente.
Se le conseguenze dell’illecito risultano uguali sia per la vittima reale, sia per una ipotetica vittima perfettamente sana, non vi è alcun nesso di causa tra preesistenze e postumi, i quali andranno perciò valutati e quantificati come se a patirli fosse stata una persona sana. In questo caso il grado di invalidità permanente deve essere determinato senza riduzioni, ma apprezzando l’effettiva incidenza dei postumi sulle capacità, idoneità ed abilità possedute dalla vittima prima dell’infortunio.
La Corte di Appello ha completamente omesso di svolgere il ragionamento controfattuale
La S.C. cassa la sentenza e ribadisce i sottoelencati due principi:
- “La liquidazione del danno biologico cd. differenziale deve modellarsi sui criteri propri della causalità giuridica, e cioè con riferimento alla percentuale complessiva del danno (nella specie, il 50%), interamente ascritta all’agente sul piano della causalità materiale, da cui sottrarre quella non imputabile all’errore medico, del 30%, il cui risultato (20%) postula una liquidazione “per sottrazione”, tra il primo e il secondo valore numerico (50%-30%). Il relativo importo (stante la progressione geometrica e non aritmetica del punto tabellare d’invalidità) risulta inevitabilmente superiore a quello relativo allo stesso valore percentuale (20%) se calcolato da 0 a 20.
- Tuttavia, in caso di coesistenza – come nella specie – di una menomazione non imputabile ad errore medico e di altra menomazione ad esso riconducibile, vi è spazio per il riconoscimento del diritto al risarcimento del danno differenziale, calcolato come sopra, soltanto nel caso in cui, con giudizio controfattuale ex post, si accerti che le due tipologie di postumi (quella indipendente dall’errore medico, nel nostro caso, i postumi dell’infarto, e quella provocata dall’errore medico, nel nostro caso, i postumi dell’ischemia cerebrale), siano in rapporto di concorrenza e non di semplice coesistenza, ovvero che la presenza della prima tipologia di postumi incida negativamente, aggravando la situazione del soggetto leso, sui postumi derivanti dall’errore medico.”
Avv. Emanuela Foligno
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