L’evoluzione successiva in terza giornata con progressione in Ematoma Intramurale di Tipo A era imprevedibile e non in relazione eziologica con le misure sanitarie adottate in precedenza

Le eredi del paziente deceduto convengono in giudizio l’Azienda USL Toscana Sud Est  per vedere accertata la responsabilità per il decesso del loro congiunto e ottenere il conseguente risarcimento dei danni non patrimoniali e patrimoniali subiti sia in proprio che jure hereditatis. La vertenza viene decisa dal Tribunale di Arezzo (sentenza n. 446 del 5 ottobre 2020). Le donne deducono che: a seguito di dolore epigastrico acuto con irradiazione a sbarra, l’uomo accedeva al pronto soccorso dove venivano eseguiti esame ecografico dell’addome e successiva TC; che inizialmente veniva refertata una “Cardiopatia Ipertrofica Ostruttiva” e una “Dilatazione aneurismatica aorta ascendente”, consigliando TC aorta; che tale TC veniva refertata nel modo seguente: “Non si apprezzano segni di dissecazione aortica ne’ difetti di riempimento endoluminali del rami polmonari principali e delle loro diramazioni segmantarie. L’aorta ascendente presente diametro massimo di circa 44 mm. L’aorta toracica discendente presente diametro massimo di circa 34 mm. ed apposizione trombotica parietale”.

Che il paziente, nonostante fossero già presenti sintomi di una patologia aneurismatica, era messo dapprima in osservazione presso l’Ospedale e dopo alcuni giorni veniva trasferito presso l’Unità di Terapia Intensiva Coronarica e Malattie Cardiovascolari del medesimo Ospedale; che, pur persistendo dolore addominale con progressivo aumento della pressione arteriosa, solo dopo 2 giorni dall’ingresso in terapia intensiva, a fronte di dolore interscapolare e a seguito di un episodio sincopale, venivano eseguiti RX Torace ed ecocardiografia, che evidenziava una dilatazione dell’aorta ascendente (55 mm.) con successivo e refertato versamento pericardico; che una nuova TC evidenziava un peggioramento del quadro con “dilatazione dell’aorta ascendente e ispessimento parietale eccentrico dell’aorta taraco-addominale iperdenso” e pertanto veniva disposto il trasferimento presso il reparto di Cardiochirurgia, dove alle ore 13.24 dello stesso giorno il paziente veniva sottoposto ad intervento chirurgico di urgenza con referto attestante la presenza di “dissezione aortica acuta tipo A complicata da infarto miocardico ventricolo destro; emopericardio con quadro di tamponamento cardiaco, estesa lacerazione intimale nel tratto prossimale ed ematoma infiltrante l’infibulo polmonare destro ed il solco atrio-ventricolare anteriore”.

Il giorno successivo l’uomo decedeva a causa del grave deficit funzionale del ventricolo destro e di un improvviso grave sanguinamento, a partenza dell’infibulo polmonare e dal solco atrio-ventricolare e esteso alla radice aortica.

Nello specifico, le attrici imputavano ai sanitari dell’Ospedale di aver trascurato per più giorni il quadro clinico, dilatando i tempi di trasferimento per le cure necessarie e specificamente per l’intervento operatorio dell’aneurisma e che, qualora tempestivamente trasferito presso il centro cardochirurgico, avrebbe ricevuto il trattamento in condizioni anatomo-chirurgiche migliori e in assenza di complicanze già in atto.

La causa viene istruita attraverso produzione documentale, prove testimoniali e CTU Medico-legale.

All’esito della CTU, il Tribunale non accoglie la domanda delle eredi per difetto di prova del nesso causale tra il decesso del paziente e l’operato dell’Azienda sanitaria convenuta.

L’onere di provare il nesso tra la morte e la condotta dei medici dell’azienda sanitaria convenuta grava sui suoi eredi-attrici,  e solo una volta assolto tale onere, sarebbe gravato sulla parte convenuta dimostrare che l’inadempimento, fonte del pregiudizio lamentato, fosse stato determinato da causa ad essa non imputabile.

Premettono i CCTTU, nella relazione depositata, che “L’ematoma intramurale aortico fa parte della sindrome aortica acuta, che comprende diverse patologie dell’aorta toracica pericolose per la vita.(…). Il “tipo A” riguarda il coinvolgimento dell’aorta ascendente, con tutta o parte della restante aorta toracica, mentre nel “tipo B” e’ coinvolta solo l’aorta discendente postistmica. La dissezione aortica rimane la forma piu’ frequente di “sindrome aortica acuta”, (80% dei casi), ed e’ caratterizzata dalla presenza di un lembo intimale che disseca la media fino a formare un falso lume che decorre parallelo al vero lume aortico. L’ematoma intramurale aortico, invece, e’ piu’ raro, (15% di tutti i casi di sindrome aortica acuta), e si differenzia dalla vera e propria dissezione per l’assenza di lembo intimale. Essa consiste in un’emorragia all’interno della parete aortica (…).”

“Rispetto alla dissezione classica, l’ematoma intramurale aortico ha una maggiore probabilità di rompersi, soprattutto se coinvolge l’aorta ascendente dove è maggiore l’onda di pressione sistolica.” ……..(…). La diagnosi di ematoma intramurale aortico è più complessa rispetto a quella di dissezione aortica. I piu’ comuni fattori di rischio che si associano all’ematoma intramurale aortico sono l’ipertensione arteriosa, l’aterosclerosi e l’età avanzata. Nel caso di coinvolgimento dell’aorta ascendente l’intervento di scelta è quello di Bentall, come per la dissezione di tipo A con interessamento della radice aortica (…)”. Precisano i CCTTUU che, secondo le linee guida relative all’ematoma intramurale aortica della Societa’ Europea di Cardiologia “Il trattamento terapeutico dell’ematoma intramurale acuto dovrebbe essere simile a quello per la dissezione aortica. La chirurgia in emergenza e’ indicata nei casi complicati con versamento pericardico, matoma periaortico, o grande aneurisma, e la chirurgia urgente, (< 24 ore dopo la diagnosi), e’ richiesta nella maggior parte degli ematomi intramurali di tipo A.. Nei pazienti piu’ anziani o in quelli con comorbilita’ importanti, un trattamento medico iniziale con una “strategia aspetta e vedi”, (terapia medica ottimale con controllo della pressione e del dolore e immagini ripetute), puo’ essere un’opzione ragionevole, in particolare in assenza di dilatazione aortica (> 50mm) e spessore dell’ematoma intramurale < di 11mm.”

Ciò premesso, i CCTTUU scrivono quanto segue: “Abbiamo riesaminato attentamente la TC del 31/05/2012 ed in realtà abbiamo scoperto che l’aorta toracica discendente presenta un ematoma intramurale con aspetto tipico della parete “a semiluna”. Tuttavia anche la aorta ascendente presentava reti ispessite con un appena apprezzabile ma comunque visibile stria intraparietale iperdensa per probabile presenza di sangue fresco. Lo spessore della parete e’ di circa 6 millimetri ed il diametro del lume e’ di circa 44 mm. E’ presente sottile falda di versamento pericardico, non tamponante, aspecifico con imbibizione del tessuto lasso perivasale. Quindi, in questa fase iniziale, 01/06/2012, la sintomatologia del paziente, (dolore epigastrico violento insorto a riposo e irradiato posteriormente al torace), insieme al quadro radiologico TC, depongono entrambi per un ematoma intramurale presumibilmente di Tipo B, a partenza dall’aorta toracica discendente con iniziale estensione verso l’arco. Nonostante la mancata diagnosi TC, tuttavia questo quadro clinico, evidenziato nella prima TC, secondo le linee guida non richiede intervento chirurgico in emergenza o urgenza, ma necessita solo di stretta sorveglianza con terapia medica e ripetizione a breve distanza della TC aortica.

“Quindi nei primi due giorni il dolore rimane periferico e addominale con probabile localizzazione della lesione aortica solo al livello dell’aorta toracica discendente. Alle ore 8.30 del 03/06/2012 cambia la localizzazione del dolore. “Il paziente lamenta dolore interscapolare….” ” Ore 8.42 episodio sincopale. L’ECG mostra una lieve bradicardia. Ripresa spontanea dello stato di coscienza dopo circa un minuto…..”. “ore 09.00 dolore intenso in regione toracica sinistra.” I sanitari a questo punto si attivano nuovamente per rieffettuare le indagini e viene praticata una nuova TC torace urgente. Questa TC rileva la: ” Dilatazione importante dell’aorta ascendente, (calibro massimo 5 cm circa), e ispessimento parietale eccentrico dell’aorta toraco-addominale iperdenso al preliminare esame diretto e compatibile con ematoma murale che si estende caudalmente in sede addominale fino all’origine dell’arteria renale di sinistra e nel cui contesto sono oggi rilevabili due circoscritte raccolte di mdc in corrispondenza dell’origine della nona e decima arteria intercostale sx..(..)..La situazione diventa urgente per la presenza di: “….versamento pleurico sinistro e abbondante versamento pericardico, peraltro non presente al precedente controllo ecocardiografico eseguito circa un’ora fa”. Il paziente tuttavia rimane cosciente e in condizioni emodinamiche stabili.”

Quindi l’evoluzione dell’ematoma intramurale da Tipo B a Tipo A di Stanford avviene probabilmente il terzo giorno ed è causata dalla risalita per via retrograda dell’ematoma che trova terreno favorevole nella parete assottigliata dell’aorta ascendente aneurismatica.

Il centro Cardiochirurgico Ospedaliero di Pisa è stato allertato correttamente solo quando si è avuta la certezza di una trasformazione in ematoma di Tipo A con possibilità di rottura, aumentata dalla presenza della dilatazione aneurismatica dell’aorta ascendente diagnosticata in precedenza.

Il paziente è arrivato in sala operatoria cosciente e con emodinamica stabile e dopo aver firmato correttamente tutti i consensi informati, per cui aveva ancora invariate tutte le possibilità di essere sottoposto all’intervento e di superarlo, pur con il rischio elevato che questo tipo di intervento comporta.

Non sussistono, quindi, censure imputabili ai sanitari del Pronto Soccorso e della Terapia Intensiva Cardiologica dell’Ospedale, e il Giudice fa proprie le conclusioni del Collegio Peritale.

In particolare, la CTU ha concluso che – per quanto “la sintomatologia clinica, (dolore epigastrico violento irradiato posteriormente), e il riesame accurato della TC aortica del 31/06/2012 consentono di porre diagnosi di “ematoma intramurale aortico di Tipo B” e “i reperti, di difficile interpretazione, potevano suggerire la presenza di un ematoma di parete dell’aorta, reperto comunque di cui rivalutare la evolutività a breve distanza di tempo con nuovo esame TC con mezzo contrasto” – sta di fatto che, nonostante tale mancata diagnosi, i sanitari mantennero il paziente in osservazione, ricoverato in terapia intensiva cardiologia. “La diagnosi nella prima TC, come già detto, era incerta e facile solo a posteriori e comunque in questa fase si necessitava solo di sorveglianza e di cure mediche e non di intervento chirurgico urgente o emergente. Si deve sottolineare come segno di criticità da parte dei Sanitari dell’Ospedale di Campostaggia il non aver ripetuto nei giorni successivi esami TC torace per rivalutazione del quadro patologico, anche se in presenza di una sintomatologia dolorosa addominale sostanzialmente stabile. Questa mancata diagnosi iniziale però non ha compromesso le cure e l’aspettativa di vita del paziente che è rimasto cosciente e con emodinamica stabile fino all’intervento successivamente effettuato a Pisa dopo la scoperta dell’evoluzione della lesione aortica iniziale in ematoma intramurale di tipo A”. Ne’ “vi è stato ritardo diagnostico poichè l’ematoma intramurale di Tipo A, che ha costretto all’intervento in emergenza, non era presente al momento della prima TC del 31/05/2012. In quella data era presente solo un ematoma aortico di tipo B, che interessava solo l’aorta discendente toracica, che non era a rischio di rottura imminente e che necessitava solo di sorveglianza e cure mediche come descritto nelle linee guida cui i Sanitari si sono attenuti.”

L’evoluzione successiva in terza giornata con progressione in Ematoma Intramurale di Tipo A era imprevedibile e non in relazione con le misure sanitarie adottate in precedenza, ciò interrompe quindi il nesso causale.

Precisa il Tribunale, che ad ogni modo non si può giungere a conclusioni differenti sulla base della perizia redatta nell’ambito del procedimento penale pendente dinanzi alla Procura della Repubblica presso il Tribunale di Siena.

E’ stato rilevato in tale sede che “l’esame TC del torace del 31.5.2012 non fu correttamente refertato, si’ da fuorviare il successivo orientamento diagnostico e ritardare l’approccio chirurgico del caso”, ma non ha precisato se l’aneurisma evidenziabile sulla base di tale referto fosse di tipo ascendente o discendente e non ha quindi distinto le diverse conseguenze in punto di nesso eziologico, invece ben evidenziate nella CTU svolta nel giudizio civile qui a commento.

Del resto,  anche il Consulente del PM ha escluso eventuali responsabilità penali del personale sanitario, tenuto conto dell’alta mortalità della dissecazione aortica e vigendo in ambito penalistico la regola della prova “oltre il ragionevole dubbio”.

In conclusione, la domanda delle eredi del paziente deceduto viene respinta con condanna alle spese.

Avv. Emanuela Foligno

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