Gli eredi della sig.ra DV. L. ci sottoponevano il caso della loro congiunta ormai defunta, sostenendo che il decesso della stessa fosse stato determinato dall’errata refertazione di benignità di una neoformazione mammaria ecograficamente accertata.
Ci sottoponevano la documentazione in loro possesso e insieme ricostruivamo i fatti come seguono.
In data 24.02.2006 la sig.ra DV. L. si sottoponeva ad Ecografia mammaria per il riscontro all’autopalpazione di un nodulo di consistenza aumentata rispetto al parenchima circostante; l’esame mostrava: “Seni a prevalente struttura fibroghiandolare. Non evidenza di formazioni a carattere nodulare di tipo solido e/o liquido nel contesto dei tessuti ghiandolari. Linfonodo di 1.7 cm nel cavo ascellare di destra e di 1 cm nel cavo ascellare di sinistra […] modesta ectasia duttale bilaterale. Utile controllo nel tempo”.
In data 01.08.2006 si sottoponeva ad ulteriore Ecografia mammaria che mostrava: “Le scansioni eseguite non hanno evidenziato processi espansivi solidi o cistici a carico di entrambe le mammelle. La tumefazione apprezzabile palpatorialmente in corrispondenza dei quadranti esterni di destra, corrisponde ad un’ area di fibrosi del diametro di cm 1,5 circa. Non sono presenti calcificazioni intraparenchimali né ectasie duttali in seno con componente ghiandolare ben rappresentata. […] non si evidenziano adenopatie ascellari”.
 
Epicrisi:
L’area di “fibrosi” aveva forte sospetto di malignità, infatti si vede la destrutturazione del parenchima con caratteristica dei margini che risultavano non definibili.
Tutto ciò è confermato anche alla luce, delle Linee Guida della SIEOG del 2002, QUINDI tale esame ecografico mammario è del tutto inadeguato e lontano dallo standard consigliato.
A questa data era quindi possibile una diagnosi di forte sospetto di malignità e un’integrazione diagnostica avrebbe portato alla diagnosi di certezza. È quindi il tipico caso in cui non si giunge alla diagnosi non per difficoltà intrinseche, ma piuttosto per incompletezza di diagnosi ed inadeguatezza dell’esaminatore.
 
Di seguito le Linee guida dell’epoca da cui si deduce l’assoluta inadeguatezza dell’esame:

  1. Finalità dell’esame ecografico:
    • Identificare condizioni anatomo-funzionali della mammella nelle varie fasi di vita della donna;
    • Identificare alterazioni anatomiche strutturali riconducibili a patologia benigna;
    • Identificare alterazioni anatomiche strutturali riconducibili a patologia maligna.
  2. Indicazioni all’esame ecografico:
    • Primo esame strumentale nella diagnostica senologica sino all’età di 35 anni; associazione alle altre metodiche nelle donne a rischio anamnestico e/o con precedenti patologici specifici (Evidenza II-a. Livello di raccomandazione B);
    • Approfondimento diagnostico delle lesioni palpabili all’esame clinico (Evidenza II-b. Livello di raccomandazione A);
    • Monitoraggio di terapie mediche neoadiuvanti e ormonali (oggetto di studi clinici controllati) (Evidenza IV. Livello di raccomandazione C);
    • Prelievi cito-istologici ecoguidati (Evidenza II-a. Livello di raccomandazione B);
  3. Strumentazione:
    • Apparecchiature ecografiche real-time con le seguenti caratteristiche:
  • Trasduttori ad alta frequenza di almeno 7,5 MHz (Evidenza II-a. Livello di raccomandazione A);
  • Trasduttore con apposito distanziatore di gel o acqua (Evidenza IV. Livello di raccomandazione C);
    • L’impiego della velocimetria Doppler e del Color Doppler per lo studio di vasi neoformati o per osservare gli effetti vascolari indotti da terapie deve essere considerato ancora oggetto di studi clinici controllati, così pure l’impiego di mezzi di contrasto endovascolari per la valutazione angioDoppler della vascolarizzazione (Evidenza IV. Livello di raccomandazione C);
  1. Modalità di esecuzione dell’esame:
    • Metodo “convenzionale”, eseguito per quadranti con scansioni secondo un piano trasversale, sagittale, obliquo o random (Evidenza III. Livello di raccomandazione C);
    • Metodo “dutto-radiale” eseguito in base alle evidenze anatomiche della mammella, costituita da lobi disposti radialmente al capezzolo. Poiché le strutture duttali costituiscono l’asse longitudinale dei lobi, con questo tipo di scansione i dotti appaiono in una sezione anatomicamente adeguata e pertanto idonea alla loro valutazione complessiva ed alla valutazione delle unità duttulolobulari (Evidenza III. Livello di raccomandazione B);
    • Raccolta di dati: Anamnestici (Personali, Familiari, Pregresse patologie mammarie), Clinici (Sintomatologia (secrezione, mastodinia), Lesione palpabile);
    • Esame ecografico morfologico delle strutture extralobari (Evidenza II-a. Livello B): Dovranno essere rilevati e descritti.
      • Cute (ispessita-regolare);
      • Tessuto adiposo sottocutaneo;
      • Fascia superficialis (regolare, retratta, deformata);
      • Legamenti di Cooper (regolari, ispessiti, divergenti);Esame ecografico morfologico del lobo (Evidenza IV. Livello di raccomandazione C):
      • Componente stromale;
      • Componente epiteliale (dotti I – II ordine, lobuli).
    • Esame ecografico morfologico della lesione (Evidenza III. Livello di raccomandazione B); all’Ecografia della mammella vanno rilevati:
      • Diametri;
      • Corrispondenza oraria;
      • Distanza dalla cute;
      • Distanza dal capezzolo;
      • Direzione dell’asse maggiore;
      • Ecogenicità (anecogeno, ipoecogeno, isoecogeno, iperecogeno);
      • Contenuto (omogeneo, disomogeneo, vegetazione);
      • Forma (ovoidale, polilobata, irregolare);
      • Margini (netti, assenti, indistinti);
      • Rapporto altezza/larghezza;
    • Caratteristiche ecografiche di sospetta patologia (Evidenza IV. Livello di raccomandazione C):

Rilievi extralobari:

  • Alterazioni della cute;
  • Alterazioni dei legamenti di Cooper;

Rilievi lobari:

  • Margini duttali irregolari o indistinti;
  • Contenuto endoduttale disomogeneo;
  • Area con alterata ecogenicità;
  • Area con forma irregolare e margini indistinti;
  • Vegetazioni endocistiche;
  • Area con rapporto altezza/larghezza a favore dell’altezza;
  • Reazione stromale;
  1. Refertazione scritta:
    Deve essere redatto un referto scritto in cui sono segnalati:

    • motivo dell’esame o quesito clinico;
    • dati anamnestici;
    • dati clinici;
    • morfologia delle strutture extralobari;
    • morfologia delle strutture lobari;
    • dati morfologici, biometrici e topografici delle lesioni;
    • dati morfologici e topografici di rilievi ecografici da controllare a distanza;

Reperti fotografici adeguati a supportare la diagnosi delle anomalie rilevate;
Data e firma dell’operatore.
 
In data 18.09.2007 si sottoponeva ad ulteriore Ecografia mammaria di controllo che mostrava: “A carico del QIE a destra, si apprezza la presenza di una formazione nodulare solida, disomogenea ed irregolare nei contorni, delle dimensioni massime di circa 16 x11 mm, senza segni di modificazione acustica posteriore, fortemente sospetta per lesione eteroplastica primitiva”.
In data 20.09.2007 si sottoponeva a Mammografia in regime di pre-ospedalizzazione:
“In sede di QIE a destra si apprezza lesione nodulare a margini irregolari delle dimensioni massime di 2 cm con evidenza di microcalcificazioni nel contesto. Linfonodi aumentati di volume in sede ascellare destra. Reperto riferibile a lesione eteroplasica primitiva”.
In data 27.09.2007 veniva ricoverata; all’ingresso la neoplasia era stadiata T2N1 e all’esame obiettivo locale veniva segnalato: “in sede di QIE a destra si apprezza lesione nodulare a margini irregolari delle dimensioni massime di 2 cm. Linfonodi aumentati di volume in sede ascellare”.
In data 28.09.2007 veniva sottoposta ad intervento chirurgico di quadrantectomia QIE mammella destra con escissione ascellare dopo riscontro all’esame istologico estemporaneo di NEOPLASIA QIE DELLA MAMMELLA DESTRA pT2 pN1 pM0 G3 stadio IIIb.
L’esame istologico mostrava quindi: “Carcinoma duttale infiltrante, scarsamente differenziato. Focolai di carcinoma intraduttale con i caratteri morfologici del comedocarcinoma di alto grado. Focolai di infiltrazione neoplastica perineurale, calcificazioni ed immagini di angioinvasione […] la neoplasia raggiunge focalmente il margine profondo di resezione. Ripetizione neoplastica metastatica, con infiltrazione perilinfonodale in tredici dei tredici linfonodi ascellari inviati. Indice prognostico di Nottimgham 4.5. Recettori estrogenici 80%, progestinici 30%, Ki67 40%, Cerb B2 +2”.
 
Quando finalmente si è giunti alla diagnosi di malignità e all’intervento chirurgico, la malattia neoplastica era ormai sistemica, incurabile ed inguaribile.
 
La sig.ra DV. L. si sottopose a successivi accertamenti, quali:
22.10.2007: Scintigrafia ossea che mostrava ipercaptazione in varie sedi a livello dorsale, specie D10, e lombare a livello di L1, dell’omero destro, del sacro, delle creste iliache bilaterali e delle coste.
15.11.2007: TAC rachide e bacino che mostravano multiple lesioni ossee patologiche specie a livello dell’emisoma sinistro di D10 e di L1 e aree osteolitiche secondarie in L2, L3 e L4; a livello del bacino diffusione secondaria a livello dell’osso iliaco sn e dx e della branca ischio-pubica sn.
20.11.2007: effettuava una consulenza oncologica nel corso della quale veniva impostata una chemioterapia di I linea che le venne somministrata dal dicembre del 2008 al marzo del 2009.
 
Nel mese di ottobre dell’anno 2008 si ebbe riscontro, a un’ Ecografia mammaria di controllo, la presenza nel contesto ghiandolare del QSE omolaterale di un addensamento nodulare a contorni irregolari con micro calcificazioni.
10.10.2008 eco addome: fegato tre lesioni focali ipoecogene; erano inoltre presenti metastasi a livello del IV e VIII segmento epatico oltre a fratture costali spontanee.
La sig.ra DV. L. decedeva in data 29.12.2010.
 
Si riteneva procedibile il caso della sig.ra DV.L. per i seguenti motivi:
Alla data dell’ottobre 2008, il quadro clinico era dominato da metastasi multiorgano, a causa del ritardo diagnostico che aveva portato ad una progressione della malattia inarrestabile nonostante l’intervento chirurgico, iniziava allora una fase terminale penosa, angosciante con la consapevolezza della morte. Questa fase terminale si prolungava penosamente sino al 29.12.2010, quando la P. decedeva.
 
Il ritardo diagnostico è stato di almeno 13 mesi.
La colpevole progressione della malattia ha fatto si che la iniziale stadiazione alla data del 01.08.2006 fosse collocabile entro il T1, mentre alla data dell’intervento, di fatto, ci si trovava di fronte ad un tumore T3 e metastatizzato al fegato e alle ossa, ossia a prognosi certamente sfavorevole.
 
Dall’attenta disamina della documentazione sanitaria si evince che la sig.ra DV. L., a seguito della mancata diagnosi ecografica di neoformazione maligna della mammella (ecografia del 01.08.2006), è stata privata di una diagnosi precoce e tempestiva in termini di guarigione, ha subito un penoso iter di malattia che la portava ad una morte percepita ineluttabile ed angosciosa.
Dunque, per quanto sopra premesso, si possono di seguito riassumere i profili di colpa del medico che ebbe ad eseguire l’Ecografia mammaria in data 01.08.2006:

  • Grave negligenza: per non avere ottemperato ai criteri enunciati dalle citate LG del 2002 della SIEOG;
  • Grave imperizia che generava un inescusabile errore di valutazione delle immagini ecografiche alquanto eloquenti e di facile interpretazione;

Tale malpractice va riassunta sotto il profilo dei danni conseguenza nella seguente maniera:
 
DANNO NON PATRIMONIALE iure proprio della vittima:

  • MAGGIORE INVALIDITA’ TEMPORANEA ASSOLUTA: 360 (trecentosessanta);
  • MAGGIORE INVALIDITA’ TEMPORANEA PARZIALE al 50%: 360 (trecentosessanta).

Tale valutazione è estratta dalla storia clinica della paziente la quale, se si fosse operata 13 mesi prima avrebbe subito un normale intervento di quadrantectomia e una prudente radioterapia per un tumore T1 verosimilmente senza alcuna metastasi.
 

  • GRAVE DANNO DA PERDITA DI CHANCES: 80% (OTTANTA):

Questa voce di danno di autonoma configurazione assume aspetti sia Patrimoniali che NON Patrimoniali. Per i primi si ritiene doveroso un rimando ai documenti allegati. Per gli aspetti di natura NON Patrimoniale si vuole precisare quanto segue:

  • Trattasi di danno derivato da errata diagnosi precoce di K mammario: tale errore ha permesso l’evoluzione del tumore che era già in essere nell’agosto 2006, ma con prognosi fausta a 5 anni nell’80% dei casi circa;
  • Dopo 13 mesi la diagnosi fatta da altro ecografista e accertata con esami specifici è risultata tardiva in quanto la malattia aveva generato ripetizioni metastatiche alle ossa e al fegato. Ossia, era passata da uno stadio di “Malattia eradicabile chirurgicamente” ad una Malattia inguaribile e dunque a prognosi certamente infausta;
  • Dunque, la conseguenza del fatto illecito ha comportato la perdita della vita della paziente avvenuta circa tre anni dopo in un calvario mai descrivibile adeguatamente. Adesso non ci si può che porre la domanda se risarcire iure proprio il danno in termini di danno biologico (che nell’espressione del 100% rappresenta il valore minimo della vita) e rapportarlo all’80% (reale perdita di chance di sopravvivenza) e attualizzarlo ai 3 anni di sopravvivenza effettiva della donna ovvero trattare il danno da perdita di chances in termini di danno morale iure proprio e trasmissibile ai parenti. Sembra a chi scrive che l’errata diagnosi dell’ecografista abbia “evitato” a un evento naturale (tumore) di divenire “morte” della paziente: in verità una diagnosi precoce, associata a un’asportazione chirurgica e a una radioterapia locale (o anche una CHT), avrebbe permesso ai sanitari di salvare la vita alla paziente la quale avrebbe solamente sopportato i postumi fisiologici di una exeresi tumorale della mammella con limitazioni funzionali dell’arto (da eventuale linfoadenectomia ascellare) inquadrabili tranquillamente come invalidità permanente. Per quanto su considerato sembra adeguato valutare in termini di danno biologico la perdita dell’80% di chance di sopravvivenza che, di conseguenza, sarebbe trasmissibile agli eredi insieme al danno della vittima.
  • SOFFERENZA MORALE CATASTROFALE
  • DANNO RIFLESSO AI CONGIUNTI IURE PROPRIO

 

Dr. Carmelo Galipò

 

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