Diagnosi differenziale omessa e responsabilità per colpa medica: non sono state correttamente applicate le linee guida (Cassazione Penale, sez. IV, 14/03/2022, n.8464).

Diagnosi differenziale in tema di responsabilità medica all’esame della Corte di Cassazione.

Gli Ermellini così si esprimono: “In tema di responsabilità da colpa medica, è configurabile colpa per negligenza nella condotta del medico del pronto soccorso che, in presenza di sintomatologia idonea a formulare una diagnosi differenziale, non rispetti l’obbligo cautelare informativo di rendere edotto il paziente circa l’insufficienza dei dati diagnostici acquisiti per individuare l’effettiva patologia che lo affligga, così da prevenire il rischio di scelte inconsapevolmente ostative agli approfondimenti diagnostici e alle cure.

La fattispecie esaminata, e qui a commento, è relativa al decesso di un paziente per patologia cardiaca, avvenuto a distanza di poche ore dalle volontarie dimissioni dall’ospedale, sulla base di una diagnosi di epigastralgia formulata dal Medico di Pronto soccorso prima del completamento dell’iter diagnostico.

La Corte di Appello di Napoli,  ha riformato la pronuncia di condanna emessa nei confronti del Medico di Pronto Soccorso, assolvendo l’imputata con formula “perché il fatto non sussiste” e revocando le statuizioni civili.

La Dottoressa era imputata del delitto di cui all’art. 589 c.p. perché,  per colpa consistita in negligenza, imprudenza e imperizia e violazione di legge ne aveva cagionato la morte.

In particolare, pur a fronte di un quadro anamnestico patito dal paziente e denunciato dai familiari con specifico riferimento alla sofferta cardiopatia ipertensiva dilatativa e terapia farmacologica, dopo averlo sottoposto a un prelievo di sangue per il dosaggio degli enzimi cardiaci e ad un esame elettrocardiografico, lo aveva dimesso con diagnosi di epigastralgia, facendo firmare al paziente le dimissioni omettendo di procedere con una diagnosi differenziale e di richiedere consulenza cardiologica, di operare un corretto e adeguato intervento professionale e di effettuare un corretto e costante monitoraggio clinico strumentale, non seguendo adeguatamente le linee-guida previste per le sindromi coronariche acute, che avrebbero imposto di disporre un tempestivo approfondimento diagnostico mediante ulteriori ripetuti prelievi di enzimi ematici, che avrebbero consentito di anticipare la diagnosi al trattamento, dal momento che il paziente era deceduto per arresto cardiaco da miocardiopatia cronica ipertrofica.

Il Tribunale di Benevento, ha ritenuto non eseguita la diagnosi differenziale da parte del Medico di Pronto Soccorso e ha fondato il giudizio di colpevolezza dell’imputata sulla grave negligenza alla stessa ascrivibile. In particolare, il Giudice di primo grado ha ritenuto che un paziente cardiopatico che lamenti una sintomatologia come quella del deceduto avrebbe dovuto essere tenuto sotto controllo in ambiente ospedaliero, anche in caso di negatività del tracciato dell’elettrocardiogramma e degli esami enzimatici, in quanto vi è una chiara raccomandazione di tenere in osservazione tali pazienti per un intervallo di tempo che va dalle 6 alle 12 ore, verificando a intervalli regolari la presenza di enzimi. Anche a voler ritenere che la patologia in atto non rientrasse nelle nozioni del Medico di pronto soccorso, quest’ultimo, prima di assumere qualsiasi decisione in ordine alle dimissioni, avrebbe dovuto rivolgersi per una consulenza allo specialista cardiologo.

Dagli esami fatti eseguire dall’imputata, il Giudice ha desunto che la stessa avesse posto la diagnosi differenziale, tuttavia non procedendo agli approfondimenti che la scienza medica le avrebbe imposto in presenza della sintomatologia lamentata, per addivenire alla diagnosi corretta.

Il Giudice ha anche ritenuto provato il rifiuto del ricovero da parte del paziente, attribuendo tuttavia l’allontanamento dello stesso a un’informazione erronea e incompleta da parte del Medico, che non aveva comunicato al paziente una diagnosi specifica, limitandosi a una generica e sommaria rassicurazione, invitando il paziente a mangiare riso in bianco e ponendo diagnosi conclusiva di epigastralgia all’atto delle dimissioni.

Invece, la Corte d’Appello ha ritenuto che la scelta del paziente di allontanarsi volontariamente contro il parere dei sanitari, nonostante le raccomandazioni da parte dell’imputata circa la necessità di sottoporsi a ulteriori esami per escludere definitivamente patologie più serie, avesse di fatto interrotto l’iter diagnostico che, se fosse stato proseguito secondo i protocolli e le linee-guida, quindi con la ripetizione degli esami ematici o mediante un consulto con un cardiologo, avrebbe con ogni probabilità consentito di gestire il rischio di quella condizione così drammatica ed estrema da determinare di lì a poche ore la morte del paziente.

Punto nodale della decisione della Corte d’Appello si desume dal verbale di pronto soccorso, avendo i Giudici evidenziato che da tale documento fosse emerso che l’imputata, stante il rifiuto del paziente di ricoverarsi, aveva “provveduto ad informare il paziente in merito alle complicanze possibili”.

Ricorrono per cassazione le parti civili censurando la sentenza impugnata.

Il Procuratore generale, nella requisitoria scritta, ha concluso per l’annullamento con rinvio al Giudice civile competente per valore in grado di appello. A sostegno delle conclusioni, il Procuratore generale ha dedotto che il tema principale del ricorso è quello della diagnosi differenziale; l’iter argomentativo e l’attività di valutazione del provvedimento impugnato si rivelano carenti in quanto, pur avendo i giudici del gravame riconosciuto che le possibili alternative connesse al dolore addominale lamentato dal paziente nel caso in esame non rendessero immediata la diagnosi corretta, da ciò non hanno fatto tuttavia discendere la logica considerazione che, proprio la non immediatezza della diagnosi e le difficoltà connesse alla sua esatta formulazione, avuto riguardo alla pluralità delle possibili patologie ad esso correlate, una delle quali potenzialmente mortale, avrebbero dovuto indurre l’imputata a non accontentarsi di una ipotesi diagnostica ma a proseguire la sua indagine sino ad addivenire, mediante un procedimento induttivo, a quella esatta.

Gli Ermellini ritengono le censure fondate e illogica e contraddittoria la decisione impugnata in punto di diagnosi differenziale.

Il contenuto dell’obbligo di garanzia gravante sul medico di Pronto Soccorso può in generale ritenersi definito dalle specifiche competenze che sono proprie di quella branca della medicina che si definisce medicina d’emergenza o d’urgenza. In tale ambito rientrano l’esecuzione di taluni accertamenti clinici, la decisione circa le cure da prestare e l’individuazione delle prestazioni specialistiche eventualmente necessarie.

In tema di colpa professionale medica, l’errore diagnostico si configuri non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca ad inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga ad un inquadramento erroneo, ma anche quando si ometta di eseguire o disporre controlli e accertamenti doverosi ai fini di una corretta formulazione della diagnosi.

Il Medico imputato ha dimesso il paziente con diagnosi di “epigastralgia”, al contempo annotando, in calce alla dimissione scelta dal paziente “contro il parere dei sanitari”, di aver “provveduto ad informare (il paziente) in merito alle complicanze possibili”. Tale condotta è stata valutata dal Giudice di primo grado quale condotta causalmente correlata all’evento in ragione dell’inesattezza dell’informazione fornita al paziente e delle regole sulla diagnosi differenziale.

Nel caso in esame, entrambi i Giudici hanno ritenuto che il medico di pronto soccorso avesse inizialmente eseguito in modo corretto gli accertamenti dovuti su un paziente cardiopatico con sintomatologia di dolore alla bocca dello stomaco e dolore sternale, richiedendo esami di laboratorio per dosare i marcatori di danno cardiaco ed elettrocardiogramma. Essendo pacifico che detti esami non avessero segnalato una situazione indicativa di sindrome coronarica acuta né di infarto miocardico acuto, entrambi i giudici hanno richiamato le linee-guida, che richiedono l’effettuazione di elettrocardiogramma e di un prelievo di sangue da ripetere nell’arco di tre e sei ore al fine di monitorare la cosiddetta “curva enzimatica”; con la differenza che i giudici di appello hanno ritenuto trattarsi di linee-guida applicabili esclusivamente in quelle ipotesi, da diversificare da quella in esame, in cui si debba trattare il sospetto di sindrome coronarica acuta o di infarto miocardico acuto; tale monitoraggio, evidenziando tempestivamente l’insorgenza della patologia cardiaca, consente di attuare cure che sono in grado di scongiurare l’evento morte.

Il Collegio ritiene, che l’accertamento dei contenuti del colloquio che si è svolto tra il Medico e il paziente, in fase di dimissioni volontarie del paziente, costituisca elemento dirimente ai fini della decisione.

In relazione a tale punto, l’iter argomentativo della sentenza impugnata presenta elementi di manifesta illogicità e di contraddittorietà. In primo luogo, sebbene sia stata indicata come corretta la condotta del sanitario che aveva fatto eseguire gli accertamenti per dosare i marcatori di danno cardiaco su paziente cardiopatico con sintomatologia di dolore alla bocca dello stomaco e dolore sternale, si è poi affermato, con ragionamento manifestamente illogico, che le linee-guida che impongono di ripetere il prelievo di sangue nell’arco di 3 e 6 ore, al fine di monitorare la cosiddetta curva enzimatica, concernono il caso in cui vi sia sospetto di sindrome coronarica acuta o di infarto miocardico acuto.

Tale affermazione presuppone che le medesime linee-guida non fossero pertinenti al caso in esame, relativo a paziente pacificamente cardiopatico, affetto da cardiopatia ipertensiva in fase dilatativa con sintomi di dolore alla bocca dello stomaco e dolore sternale, poi deceduto per arresto cardiaco da danno ischemico cronico e da miocardiopatia cronica ipertrofica. L’affermazione risulta, peraltro, in contraddizione con la valorizzazione delle deposizioni testimoniali secondo le quali la Dottoressa avrebbe reiteratamente insistito con il paziente affinché rimanesse in ospedale e proseguisse gli accertamenti. La valorizzazione di tale condotta presuppone proprio la pertinenza di quelle raccomandazioni secondo le quali gli esami inerenti alla cosiddetta curva enzimatica, per essere attendibili, devono essere ripetuti almeno due volte a distanza di tre ore.

Conclusivamente, la Suprema Corte ritiene che il Giudice d’appello abbia, da un lato, omesso di confrontarsi compiutamente con l’iter logico-giuridico seguito dal Giudice di primo grado per pervenire alla condanna, sebbene abbia condiviso e utilizzato le medesime risultanze probatorie e che, dall’altro, abbia sviluppato un percorso logico-motivazionale contraddittorio e manifestamente illogico su un punto centrale ai fini della decisione.

Il ricorso viene accolto e la sentenza impugnata viene annullata agli effetti civili.

Avv. Emanuela Foligno

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