L’aggravamento delle condizioni è stato causato dalle comorbilità che costituivano fattore prognostico sfavorevole anche dal punto di vista delle probabilità di contrarre ulteriori infezioni nosocomiali da lunga degenza (Tribunale di Roma, Sentenza n. 8220/2021 del 12/05/2021- RG n. 55760/2016)

Il coniuge e i figli del paziente deceduto citano a giudizio l’Azienda Usl Roma 2 invocando l’accertamento di responsabilità per la carente assistenza prestata al loro congiunto, deceduto dopo essere stato lungamente ricoverato. Espongono gli attori che la morte del loro congiunto fosse dovuta a infezioni nosocomiali da lunga degenza ospedaliera avendo gli operatori sanitari omesso di osservare le procedure atte a evitare la insorgenza nel paziente di piaghe da decubito veicolo delle sepsi localizzatesi nell’apparato respiratorio, urinario e infine nel circolo.

Si costituisce la Struttura deducendo la mancanza di nesso causale tra le asserite omissioni e il decesso del paziente.

La causa viene istruita attraverso l’acquisizione dei documenti prodotti dagli attori (stante la costituzione tardiva della convenuta), e l’espletamento di C.T.U. medico legale.

La vicenda, in sintesi:

  • il paziente, di anni 63, rimaneva coinvolto in un incidente stradale che si verificava a seguito di un malore accusato mentre era alla guida;
  • veniva, quindi, ricoverato in Neurologia con diagnosi di frattura D5 D6 commozione midollare soffusione emorragica cerebrale parietale sinistra, “consigliato riposo a letto con spinale (c .ortopedico)”;
  • il giorno seguente il paziente veniva trasferito presso il reparto di Rianimazione della stessa struttura per una sorveglianza più appropriata della evoluzione clinica delle patologie e delle funzioni vitali;
  • dall’anamnesi si evinceva infatti che era affetto da obesità (112 Kg), ipertensione arteriosa e fibrillazione atriale cronica già in trattamento con anticoagulanti. Era, inoltre, ex fumatore da circa 4 anni;
  • nelle giornate successive si verificava difficoltà respiratoria tanto che il prescritto trasferimento in Unità Spinale, per la opportuna cura della tetraplegia riscontrata a seguito degli esami neurologici, veniva differito fino a che non si fosse avuta una sicura stabilità respiratoria;
  • il 14 settembre 2011 veniva richiesta una consulenza di chirurgia plastica dalla quale emergeva “disepiderminazione regione sacrale e si prescrivevano “continue medicazioni con duoderm sino a guarigione”;
  • il 16 settembre 2011 veniva trasferito nel reparto di Unità Spinale Unipolare del C.T.O con diagnosi principale di “traumatismo di sedi multiple del midollo spinale” (dall’esame obiettivo risultava infatti “tetraplegia C7 C8 incompleta”) e diagnosi secondarie in termini “di altre insufficienze polmonari, non classificate altrove”. Il paziente risultava ancora affetto da decubito sacrale;
  • in data 17 settembre si procedeva a urinocoltura positiva a Pseudomonias aeruginosa, mentre il 20 settembre dall’esame colturale di germi comuni risultava la positività a Stafilococchi;
  • in data 22 settembre le condizioni cliniche generali del paziente risultavano scadute. A partire dal giorno 24 settembre 2011 si verificavano eventi febbrili (con picchi fino a 39°) e veniva pertanto eseguita emocoltura; ancora in data 28 settembre veniva richiesto esame colturale dell’espettorato. Veniva in ogni caso somministrata terapia antibiotica, dapprima a base di Agumentin, poi Ciproxin e infine Merrem e Targosid;
  • il 29 settembre 2011 alle ore 00.10 il paziente in coma, ancora con picchi febbrili e insufficienza respiratoria acuta, veniva nuovamente trasferito nel reparto di Rianimazione per monitoraggio e stabilizzazione delle funzioni respiratorie. Veniva intubato all’ingresso in reparto, estubato in data 1 ottobre 2011 e poi supportato con Ventimask al 50%;
  • durante la degenza, l’esame colturale effettuato su materiale broncoaspirato risultava positivo ad acinetobacter. La terapia antibiotica continuava a essere somministrata con Merrem, Targosid e Levoxacin fino al 5 ottobre;
  • dalla scheda infermieristica risultavano piaghe da decubito nella regione sacrale e spalla sinistra in trattamento con duoderm;
  • successivamente, il 6 ottobre 2011 veniva trasferito nel reparto di Neurochirurgia dove permaneva fino al 12 ottobre 2011, data del ricovero presso l’Unità Spinale Unipolare. In Neurochirurgia i sanitari continuavano a praticare ossigenoterapia al paziente; le piaghe da decubito in zona gluteo destro venivano medicate (in data 8 e 10 ottobre);
  • le condizioni generali del paziente venivano descritte come scadute, il quadro di tetraplegia era rimasto sostanzialmente invariato, persistevano i problemi cardiocircolatori legati alla FAC, a scompenso cardiaco e alla insufficienza respiratoria anche su base infettiva. Dalle analisi colturali effettuate emergevano, infatti, infezioni alle vie urinarie e positività per lo Stafilococco Aureus nel sangue;
  • in data 10, 17 e 23 novembre e 29 dicembre 2011 venivano disposte consulenze infettivologiche. La terapia antibiotica consisteva nella somministrazione di Unasyn (dal 13 al 17 ottobre), Merrem (18 ottobre), Colimicina (dal 26 ottobre al 2 novembre e poi riprese il 9 novembre), Colimicina + Tigeciclina, Linezolid e Merrem (dal 10 al 29 novembre), Colimicina (dal 2 al 15 dicembre) e Gentalyn (dal 22 al 31 dicembre);
  • fin dall’ingresso in reparto di Unità Spinale Unipolare (12 ottobre) erano descritte piaghe da decubito sacrale e il paziente veniva posizionato su materasso adeguato. Il paziente non era autonomo in nessuna attività. Da un esame del 20 dicembre delle piaghe da decubito in sede sacrale risultava positività per Klebsiella, Pseudomon as, Stafilococco Aureus;
  • a partire dal 26 dicembre 2011 le condizioni si aggravavano, con comparsa prima di uno stato di agitazione, poi tramutato in stato soporoso. In data 31 dicembre 2011 si constatava il decesso.

La CTU ha accertato: “La causa del decesso è riconducibile a un aggravamento post traumatico delle severe patologie cardiorespiratorie di cui era già portatore ed anche (ma non solo né esclusivamente) per le complicanze infettive acquisite durante la degenza/allettamento. Le condizioni cliniche risultavano già all’ingresso presso il Pronto soccorso inequivocabilmente gravi, trattandosi di paziente affetto da obesità, ipertensione arteriosa complicata con patologia vascolare periferica (aneurisma dell’arteria iliaca destra con trombo) e fibrillazione atriale cronica già in trattamento con terapia anticoagulante, su cui incidevano i gravi esiti neurologici del sinistro stradale di cui era stato vittima ed in conseguenza del quale era avvenuto il ricovero; in particolare, gli esami strumentali eseguiti al momento del ricovero avevano evidenziato un quadro di paralisi del midollo spinale a livello C4 -C5 con ipoestesia diffusa agli arti inferiori. Inoltre, dall’esame autoptico emergeva una conformazione del torace “a botte” tipica di soggetti affetti da enfisema polmonare cronico di lunga data e grave entità ed il cuore era sfiancato, di peso e spessore superiori alla norma e con area cicatriziale da pregressa necrosi. Le suddette patologie pregresse, insieme alla ridotta possibilità di movimento (allettato per lesione post traumatica midollare cervicale), hanno esposto ad un aggravamento inevitabile della funzione cardio-respiratoria con conseguente maggiore predisposizione ad una infezione polmonare”.

Del tutto allineata risulta la perizia eseguita dal Consulente del Pubblico Ministero, in sede di procedimento penale, che eseguiva anche l’esame autoptico.

Secondo quest’ultimo, “la morte del paziente è derivata da una insufficienza cardio -respiratoria sopravvenuta in soggetto tetraplegico, con infezione nosocomiale complicata da focolai settici a carico dei principali organi e apparati: in particolare era presente una polmonite nosocomiale, che costituisce una complicanza tipica delle infezioni da germi opportunisti che si contraggono in ambiente ospedaliero. La genesi della suddetta infezione è complicanza temibile e ineliminabile (nonostante l’osservanza delle opportune misure di prevenzione) dei soggetti in condizione di allettamento prolungato, come paziente, il quale, subito dopo l’incidente stradale avvenuto in data 10 settembre 2011, evidenziava un quadro di tetraplegia in condizioni di non autosufficienza con necessità di assistenza continua, fino al decesso” .

Il CTU ha concluso: “il quadro clinico che ha condotto a morte il paziente è piuttosto complesso e non può essere confinato al riscontro di una infezione nosocomiale a carico del polmone e/o delle vie urinarie né alla comparsa di piaghe da decubito a livello sacrale in quanto significherebbe prediligere solo una parte del complesso causale patologico che non rappresenta la realtà clinica del caso concreto. Inoltre, i trattamenti eseguiti per evitare la comparsa e degenerazione delle lesioni cutanee da decubito e per prevenire la compromissione infettiva a carico dell’apparato respiratorio devono considerarsi coerenti con le indicazioni che la letteratura prevede in caso di soggetti neurolesi”….”in pazienti tetraplegici, in condizioni di non autosufficienza, la comparsa di infezioni delle vie urinarie e dell’apparato respiratorio nonché la comparsa di piaghe da decubito (ed eventualmente la loro infezione) sono una complicanza quasi inevitabile […] a motivo della perdita della sensibilità, della ridotta mobilità e prolungato mantenimento della posizione seduta o sdraiata” , ….”non c’è evidenza scientifica circa l’efficacia degli interventi per prevenire e trattare le piaghe da decubito su pazienti neurolesi”.

In merito al trattamento delle piaghe di decubito il CTU ha evidenziato: “le piaghe da decubito venivano trattate fin dalla prima consulenza di chirurgia plastica del 14 settembre2011 con Duoderm. Sebbene la scheda infermieristica di cui alla cartella clinica n. 2011013609 sia confusionaria, si evince come il documento a pagina 47 della stessa, non contenente indicazioni terapeutiche per la cura delle piaghe da decubito in zona sacrale e spalla destra, attenga a un periodo precedente alla prima consulenza di chirurgia plastica del 14 settembre 2011 e, segnatamente, a quello relativo al primo ricovero nel reparto di rianimazione: si legge infatti provenienza Neurologia. Ciò che rileva è la scheda di pag. 49 relativa al secondo periodo in rianimazione (si legge: provenienza Unità Spinale CTO) da cui si desume la prosecuzione della cura con Duoderm prescritta in data 14 settembre. Dall’esame della documentazione clinica si evince che il paziente veniva posizionato su letto Mediscus dal 12 ottobre, per poi passare in data 17 ottobre a letto spinale e nuovamente a letto Mediscus dal 25 ottobre. Peraltro, nei giorni antecedenti al 12 ottobre il paziente era ricoverato nei reparti di Rianimazione e Unità Spinale Unipolare, entrambi ad alta specialità riabilitativa. Sulla base della documentazione in atti i trattamenti eseguiti (cure igieniche, cambi cateteri, esami colturali, medicazioni decubiti) risultano adeguati alle linee guida. In particolare, la diagnosi di politrauma e tetraplegia incompleta C6-C7 nonché l’inquadramento clinico del caso per tutta la durata della degenza devono considerarsi corretti. Inoltre, la decisione di trasferire il paziente in USU e le cure offerte al medesimo in relazione alle diverse funzioni vitali (respiratoria, cardio -circolatoria, gastro -intestinale, urologica) sono coerenti con quelle che sono le linee guida seguite nelle unità spinali unipolari. I trattamenti diagnostico terapeutici praticati, infatti, risultano adeguati non solo per il contenimento delle lesioni midollari, ma anche per la gestione delle preesistenti comorbilità a carico dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio in un soggetto neuroleso. La terapia antibiotica risulta somministrata correttamente e con attenzione in quanto modificata sulla base degli esiti degli esami di laboratorio e della sintomatologia presentata”.

“In definitiva, il paziente era affetto da un severo enfisema polmonare e da una importante cardiomiopatia (cardiomegalia e pregressi infarti); era inoltre affetto da ipertensione arteriosa complicata con patologia vascolare periferica (aneurisma dell’arteria iliaca destra con trombo, scleroialinosi renale all’autopsia) ed era obeso (112 Kg ca.).Tutte queste condizioni patologiche, al di là di essere di per se stesse gravate da una prognosi non favorevole, hanno esposto il paziente, a causa della ridotta possibilità di movimento in quanto allettato per una lesione post traumatica midollare cervicale, ad un inevitabile aggravamento della funzione cardio-respiratoria che ha comportato la comparsa di atelettasia polmonare e ipossiemia (per riduzione dell’attività dei muscoli della gabbia toracica) nonché una maggiore predisposizione ad una infezione polmonare. Conclusivamente, non può ritenersi riscontrata la sussistenza, sul piano oggettivo, di un nesso di causalità materiale che colleghi lo stato infettivo manifestatosi nel corso del ricovero e il successivo decesso all’asserita condotta negligente della struttura convenuta, laddove il progressivo aggravamento delle condizioni del paziente è stato più probabilmente causato dalle significative comorbilità che costituivano fattore prognostico sfavorevole anche dal punto di vista delle probabilità di contrarre ulteriori infezioni.”

Il Tribunale condivide e fa proprie le conclusioni dei CTU ed esclude, pertanto, che la condotta del personale sanitario possa considerarsi causa del decesso in applicazione del criterio del più probabile che non normalmente adottato in materia di accertamento causale.

La domanda degli attori viene rigettata.

Riguardo le spese di lite, il Tribunale rileva l’assenza in capo agli attori di superficialità nella proposizione del giudizio, fondata su fatti e circostanze che non potevano essere considerate con valutazione ex ante.

Viene, per tale ragione, ritenuta sussistente quella grave ed eccezionale ragione per la compensazione integrale delle spese di lite.

In conclusione, il Tribunale di Roma, rigetta la domanda; dichiara le spese di lite integralmente compensate tra le parti; pone definitivamente a carico di parte attrice le spese della CTU.

Avv. Emanuela Foligno

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