Dopo la colpoperineoplastica la patologia neoplastica renale suggerita dagli esami citologici, dopo la negatività degli esami diagnostici eseguiti, poteva essere ragionevolmente esclusa (Tribunale di Firenze, Sez. II, sentenza n. 1122/2020 del 21 maggio 2020)
I figli della paziente deceduta citano a giudizio il Medico Primario e la Struttura Sanitaria onde vedere dichiarata la loro responsabilità per errata e/o omessa diagnosi di patologia neoplastica renale che ne aveva causato il decesso.
Gli attori deducono che la donna veniva visitata e presa in carico dal Primario convenuto, Direttore della U.O. di Urologia dell’Ospedale, nel dicembre 2011 e fino al 29.03.2012, ivi indirizzata in seguito ad un episodio di ematuria dell’agosto 2011 e di una colica renale dell’ottobre 2011.
Lamentano la mancata diagnosi di neoplasia renale, poi riscontrata strumentalmente in data 14.06.2013 tramite esame TAC, alla luce della sintomatologia e di due esami citologici delle urine risultati positivi.
Si costituisce in giudizio il Medico sostenendo la correttezza dell’esecuzione della prestazione sanitaria, allegando la perfetta aderenza della stessa alle linee guida mediche, nonché escludendo la presenza di errori od omissioni nella diagnosi e nel trattamento sanitario della donna nel periodo intercorso fra il primo contatto con la paziente il 16.12.2011 fino all’ultimo contatto, avvenuto il 29.03.2012.
Si costituisce in giudizio anche l’Azienda Sanitaria, contestando la sussistenza di errore medico e rimarcando la correttezza della condotta del Medico il quale, alla luce delle emergenze diagnostiche e sintomatologiche, non avrebbe potuto supporre l’esistenza della neoplasia già all’inizio del 2012.
La causa viene istruita con l’espletamento di CTU Medico-Legale, al cui esito emerge l’infondatezza della domanda azionata dagli attori.
Preliminarmente, il Tribunale esamina la natura della responsabilità dei soggetti convenuti a giudizio e del relativo riparto degli oneri probatori.
Per quanto concerne le domande proposte iure hereditatis la responsabilità del Medico è di natura contrattuale, da contatto sociale qualificato. Si configura, invece, come di natura extracontrattuale la responsabilità del Medico dedotta iure proprio.
Ciò chiarito, il Tribunale evidenzia che gli attori hanno dedotto che il Primario avrebbe omesso la diagnosi della neoplasia che ha portato al decesso, errando nel riscontrare esclusivamente il cistorettocele, travisando le risultanze degli esami strumentali e diagnostici effettuati e la sintomatologia lamentata dalla paziente.
Al contrario, il Medico convenuto ha evidenziato il corretto adempimento della prestazione, rilevandolo aderente alle regole di cui alle linee guida e best practices della scienza medica per casistiche sovrapponibili a quella oggetto di giudizio.
La CTU espletata ha rilevato: “Risulta dagli atti: che nell’agosto del 2011 la paziente aveva presentato episodio di ematuria cui seguiva in ottobre colica renale; che in data 16.8.11, 1.9.11, 27.10.11 la paziente veniva sottoposta ad ecografie dell’addome che non evidenziavano alcuna anomalia riguardo ai reni; che analogo risultato dava l’urografia del 2.12.11; che il referto di esame citologico di campioni di urina del 6.12.11 risultava suggestivo per la presenza di neoplasia uroteliale di alto grado; che in data 15.12.11 lo specialista nefrologo consigliava di eseguire cistoscopia; che il Medico convenuto il 16.12.11, in seguito ad uretrocistoscopia, rilevava la presenza di grossolano cistorettocele ma nulla a carico della vescica; che in seguito all’esame di campioni di urina il 20.12.11 veniva diagnosticato quadro citologico orientativo per neoplasia uroteliale di basso grado; che nel febbraio del 2012 la paziente veniva operata dal Medico convenuto per cistorettocele; che il 29.3.12 lo stesso effettuava visita di controllo post-intervento senza disporre ulteriori esami o controlli; che da tale data non è intercorso alcun ulteriore rapporto tra la paziente e il Medico convenuto”.
“Si verificava nuovo episodio di ematuria nell’aprile del 2013; l’ecotomografia dell’addome eseguita il 18.4.13 non evidenziava alcuna patologia neoplastica a carico dei reni; ulteriore esame citologico era orientativo per neoplasia uroteliale di basso grado; nuovo episodio di ematuria si verificava nel maggio 2013; ecografia del 12.6.13 evidenziava nodularità ipoecogena a carico del rene sinistro; TAC dell’addome eseguita il 14.6.13 evidenziava la presenza di patologia neoplastica a carico del rene sinistro; che la paziente veniva sottoposta ad intervento di nefrectomia sinistra in data 4.7.13 ove emergeva che la patologia neoplastica risultava diffusa con metastasi polmonari ed ossee che conducevano la paziente al decesso il mese successivo” …..(…)….”A mio avviso la logica che ha guidato l’operato del Professore convenuto è stata la seguente: episodio di ematuria => ecografia negativa => ecografia negativa => ecografia negativa => visita nefrologica => urografia negativa => citologia suggestiva per npl uroteliale (III) grado => cistoscopia => reperto di cistocele => citologia orientativa per npl uroteliale (I -II) grado => correzione del cistocele => termine del rapporto Medico/Paziente”.
“Alla luce degli avvenimenti riportati… ritengo che il comportamento clinico del suddetto Sanitario sia da ritenere sostanzialmente corretto”.
Nel dettaglio, il CTU ha stabilito il pieno rispetto delle buone pratiche clinico assistenziali applicabili secondo un giudizio prognostico necessariamente ex ante, evidenziando soprattutto il dato della negatività degli strumenti diagnostici per immagini e la loro preponderanza rispetto alle due citologie con esito positivo.
“Dal momento che tre ecografie ed un’urografia precedentemente eseguiti avevano negato l’esistenza di una neoplasia renale il Primario prestò la sua opera per la correzione dell’unica patologia fino a quel momento realmente accertata, eseguendo l’intervento di correzione del cistocele (intervento corretto nella indicazione e nella sua esecuzione). Dopo l’intervento l’unica visita eseguita fu mirata al controllo ed alla buona riuscita dell’atto chirurgico “, e ancora “dopo l’intervento di colpoperineoplastica la patologia neoplastica renale (suggerita dagli esami citologici, pur con le differenze tra i l primo ed il secondo e tenuto conto delle osservazioni sulla validità dell’esame citologico, soprattutto in presenza di patologia infiammatoria), dopo la negatività degli esami diagnostici eseguiti, poteva essere ragionevolmente esclusa “.
“A fronte di reiterati esami strumentali che avevano escluso la presenza di patologie neoplastiche a carico dei reni, l’ecografia è lo strumento essenziale di rilevamento dei tumori del rene e che la TAC viene impiegata solo per casi rimasti non chiari a seguito di ecografia, i sospetti che potevano essere determinati dagli esiti dell’esame citologico non potevano che indirizzare le indagini più approfondite verso la vescica: da ciò appunto la cistoscopia della stessa, eseguita dallo stesso Primario. Ma neppure la vescica evidenziava alcuna patologia tumorale. Ciò non poteva pertanto che indurre ad interpretare come rientrante nella percentuale dei casi di falsi positivi l’esito del successivo esame citologico, orientato per giunta verso neoplasia uroteliale di basso grado.”
Alla luce di ciò, il Tribunale evidenzia che è ben vero che il CTU ha espresso il parere che, “data la situazione, forse sarebbe stato opportuno consigliare ulteriori esami e controlli anche per il periodo immediatamente successivo al marzo del 2012, dopo la cessazione del rapporto tra la paziente e il Primario”.
Rimane, comunque, il fatto che non risulta la prova che esami diagnostici ripetuti a distanza di breve tempo avrebbero evidenziato la patologia tumorale a carico dei reni: ciò alla luce della considerazione che, analoghi esami furono ripetuti a distanza di oltre un anno con esito nuovamente negativo.
Infatti, l’esame ecotomografico completo dell’addome del 18.4.13 confermava l’assenza di patologia tumorale ai reni ed alla vescica.
Solo l’ecografia del 12.6.13, evidenziava la presenza di nodularità ipoecogena a carico del rene sinistro: esito che induceva i sanitari a richiedere TC toracico addominale che, eseguita dopo due giorni, confermava la presenza della patologia tumorale.
In definitiva, nessuna censura può essere addebitata al Primario durante il periodo in cui ha avuto in cura la paziente, e il Tribunale dichiara di condividere appieno le conclusioni della C.T.U. che fa proprie.
Relativamente alla mancata prescrizione di controlli nel periodo successivo, come indicato dal CTU nell’elaborato peritale, il Tribunale osserva che la circostanza non è dirimente, anche perché non vi è la prova che gli stessi avrebbero evidenziato la presenza della patologia tumorale prima di quanto non sia in effetti accaduto nella realtà.
Sulla invocata responsabilità della Struttura convenuta, anch’essa di natura contrattuale, attesa la domanda jure hereditatis degli attori, il Tribunale evidenzia che in difetto di addebiti nei confronti del Sanitario, non si può discorrere di responsabilità in capo all’Azienda sanitaria.
Difatti, in mancanza di inadempimento dell’ausiliario, non può certo imputarsi in capo alla Struttura una autonoma responsabilità e, mancando i requisiti ex art. 1228 c.c., non può riconoscersi alcuna responsabilità solidale della Struttura sanitaria come richiesto dalle parti attrici.
Per le medesime ragioni, anche le domande svolte dagli attori jure proprio vengono respinte.
Il Tribunale, infine, ritiene sussistenti gravi ed eccezionali ragioni ai sensi dell’art. 92 c.p.c. per compensare le spese del giudizio in considerazione della complessità delle questioni di carattere Medico-legale.
In conclusione, il Tribunale di Firenze, respinge le domande formulate dagli attori; compensa le spese; pone le spese di consulenza tecnica d’ufficio a carico solidale delle parti.
§§
La sentenza qui a commento, totalmente condivisibile, si presenta, a parere di chi scrive, lineare e impeccabile.
Interessante, chiara e concisa, inoltre, la disamina sulla natura della responsabilità ascrivibile ai soggetti convenuti, anche nella visuale ratione temporis.
Non condivisibile, però, l’obiter sulla causa incerta che ricade a sfavore del paziente.
Poco sufficiente pare, invece, il richiamo a brevi stralci della C.T.U., soprattutto riguardo la particolarità del caso, ovverosia, la doppia diagnosi positiva degli esami citologici delle urine
Avv. Emanuela Foligno
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