Patologia vascolare acuta non approfondita (Cassazione penale, sez. IV, 06/12/2022, n.46110).
Patologia vascolare acuta non approfondita da parte del Medico di Pronto Soccorso: è omicidio colposo.
La Corte d’Appello di Messina ha confermato la sentenza di primo grado che riteneva il Medico di Pronto Soccorso responsabile del reato di omicidio colposo, perché – nonostante il quadro sintomatico e il riscontro radiografico del torace di marcata dolico ectasia e dilatazione aneurismatica dell’aorta toracica – ometteva esame ecocardiografico -consigliato dal Radiologo- che avrebbe consentito di rilevare il tamponamento cardiaco e la patologia vascolare acuta in atto e intervenire chirurgicamente d’urgenza sul paziente che, invece, veniva dimesso e decedeva per insufficienza cardiaca acuta da tamponamento cardiaco a causa di dissezione e duplice lacerazione dell’aorta ascendente.
Il Medico propone ricorso per Cassazione deducendo di avere indirizzato la paziente presso gli specialisti, i cui referti erano stati progressivamente comunicati a tutti i medici coinvolti che avrebbero potuto apprezzare la situazione clinica, compreso tra questi il chirurgo vascolare, il quale, invece, si era limitato a effettuare un ecocolordoppler del collo e non l’ecocardio, come consigliato dal radiologo.
Sotto altro profilo, parte ricorrente contesta che al momento delle dimissioni fosse in atto la dissecazione che era sopraggiunta causando il decesso, rilevando tale circostanza anche sul piano della verifica del nesso causale, che non potrebbe dirsi accertato, al di là di ogni ragionevole dubbio. Sempre secondo il ricorrente, in sintesi, la responsabilità sarebbe del Chirurgo vascolare, unico competente a verificare l’esattezza del “consiglio” espresso dal radiologo, indicazione che si era tradotta nell’esame ecocolordoppler dei vasi del collo, delle vene e delle arterie, senza effettuare alcuna eco-cardio.
Gli Ermellini ritengono il ricorso inammissibile.
La Corte di merito, viene sottolineato, ha esposto i fatti muovendo dalla ricostruzione degli eventi secondo cui all’arrivo al pronto soccorso, la paziente veniva sottoposta a T.A.C. e, quindi, a visita neurologica. Gli esami ematici esitavano in un valore elevato del D Dimero determinando la richiesta di una consulenza di chirurgia vascolare. Al Medico di quel reparto, tuttavia, era stata inviata la documentazione inerente ad altro paziente; ma, comunque, all’esito della visita, la paziente era stata nuovamente inviata al pronto soccorso, dal quale era stata poi dimessa dall’imputata, con diagnosi di “vasculopatia cronica”; all’atto delle dimissioni, la paziente aveva continuato a lamentare bruciore alla parte anteriore del collo e, lungo il tragitto, ad accusare torpore e stanchezza. La donna era poi deceduta a casa.
Muovendo da tali fatti, la colpevolezza del Medico imputato veniva giustificata dalla valutazione delle evidenze fattuali, tra le quali, gli esiti della consulenza disposta dal P.M.: difatti, il Consulente incaricato concludeva come causa della morte “insufficienza cardiaca acuta da tamponamento cardiaco in soggetto con dissezione e duplice lacerazione dell’aorta ascendente”.
Tale patologia, spiega il CTU, “rappresenta emergenza di esclusiva pertinenza terapeutica chirurgica; l’iter diagnostico era stato sostanzialmente corretto perché aveva consentito di accertare una marcata dolico ectasia-dilatazione aneurismatica dell’aorta toracica. A fronte di tale quadro, ma anche del rilevato valore anomalo del D Dimero e delle condizioni obiettive in cui la paziente era giunta al pronto soccorso, la stessa non avrebbe dovuto essere dimessa, ma sottoposta a esame ecocardiografico (come già consigliato dal radiologo), esame che avrebbe consentito, con elevato grado di probabilità, di rilevare il tamponamento cardiaco e la patologia vascolare acuta e di indirizzare la paziente verso il trattamento chirurgico salvavita che avrebbe avuto elevatissime probabilità di riuscita”.
La Corte territoriale ha rilevato che “la paziente era giunta in pronto soccorso a seguito di un transitorio episodio di perdita di coscienza, come rilevato dai dati anamnestici e che gli esami ematochimici avevano rivelato un aumento del D Dimero, indicativo di attività trombotica, laddove la radiografia del torace aveva consentito di apprezzare una marcata dolico ectasia-dilatazione aneurismatica dell’aorta toracica, per la quale lo specialista radiologo aveva consigliato l’ecocardiogramma. La relazione di consulenza neurologica non aveva rilevato deficit di forza, né altri segni di patologie neurologiche, tale specialista avendo consigliato una visita di chirurgia vascolare. Lo specialista chirurgo vascolare, dal canto suo, sottoposta la donna a ecocolordoppler alle vene profonde e superficiali esplorabili, aveva escluso patologie chirurgiche vascolari”.
Il comportamento dell’imputato, secondo i Giudici di merito, risultava gravemente imprudente e negligente: il comportamento di omesso esame ecogardiografico (disporre cioè l’ecocardiografia presso il reparto di cardiologia) era di sua competenza, in quanto clinico del pronto soccorso al quale spetta la decisione in ordine alle dimissioni del paziente.
Il Chirurgo vascolare, tenuto conto delle finalità della consulenza richiestagli (verificare, cioè, la presenza di attività trombotica, a seguito del valore D- Dimero e della riferita algia ad un arto) aveva correttamente effettuato l’esame ecocolordoppler per verificare che il flusso arterioso e venoso fosse ben modulato, valido e libero da interruzioni. Tale indagine, tuttavia, non poteva esser considerata dal Medico imputato come sostitutiva di quella cardiologica, poiché l’ecocolordoppler mostra il flusso del sangue nelle vie circolatorie, laddove, invece, l’ecocardiografia fornisce una immagine delle strutture cardiache e vascolari ed è quindi indicata dalle linee guida quale esame strumentale da eseguire nell’ambito di un’indagine intesa a verificare la presenza di una patologia aortica acuta.
Dunque, per tali ragioni, il comportamento del Medico di pronto soccorso imputato è stato ritenuto gravemente imperito.
Venendo al nesso eziologico, la Corte territoriale ha affermato che, ove il Medico di pronto soccorso, invece di procedere alle dimissioni della paziente, avesse richiesto l’omesso esame ecocardiografico, come consigliato dal radiologo e, soprattutto, suggerito dalle condizioni cliniche della paziente, tale esame avrebbe evidenziato la interruzione della parete aortica, caratteristica della dissezione e consentito di indirizzare la paziente verso l’appropriato iter assistenziale (intervento chirurgico) con elevatissime probabilità di sopravvivenza, tenuto conto delle alte percentuali di riuscita di tali interventi e anche del considerevole lasso temporale intercorso tra le dimissioni e il decesso.
Ciò posto, la Suprema Corte evidenzia che tali circostanze sono state correttamente vagliate dalla Corte di merito e affrontate con motivazione congrua e coerente con le risultanze della consulenza disposta dal P.M.
Ergo, i motivi che riproducono le medesime censure dedotte in appello sono inammissibili in cassazioni se fondati su motivi non specifici, ossia generici ed indeterminati, che ripropongano le stesse ragioni già esaminate e ritenute infondate dal Giudice del gravame. o che risultino carenti della necessaria correlazione tra le argomentazioni riportate dalla decisione impugnata e quelle poste a fondamento dell’impugnazione.
La Corte di merito ha ampiamente giustificato le sue conclusioni, osservando che al Chirurgo vascolare era stato richiesto di eseguire un esame finalizzato a ricercare eventuali patologie vascolari che giustificassero i sintomi riferiti e l’elevato valore del D Dimero. Solo l’ecocardiografia poteva confermare la presenza di una patologia aortica acuta ed era compito specifico del Medico di turno al pronto soccorso operare la valutazione di sintesi che avrebbe dovuto orientare le dimissioni, o l’approfondimento ritenuto idoneo a indirizzare correttamente l’iter terapeutico.
Le argomentazioni della Corte di Appello sono del tutto corrette, anche in punto di nesso di causalità, e il ricorso viene integralmente rigettato.
Avv. Emanuela Foligno
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