A seguito di intervento di rimozione di adenocarcinoma dell’intestino, una pinza lasciata nell’addome del paziente ne determinava, a distanza di un anno, il decesso (Cassazione penale, sez. IV, sentenza n. 5806/2021 del 15 febbraio 2021)

La Corte di Appello di Salerno ha confermato la condanna dei 2 Chirurghi (rispettivamente alla pena sospesa di anni uno di reclusione per il primo ed mesi otto di reclusione per il secondo), riconosciute ad entrambi le generiche, per il reato di cui agli artt. 113 e 589 c.p., per avere cagionato, in qualità di Medici che eseguivano l’intervento di rimozione di adenocarcinoma del grosso intestino e in qualità di Medici in servizio durante il successivo ricovero del 15 febbraio 2013, il decesso della paziente, non avvedendosi, nel corso dell’intervento del luglio 2012, di una pinza lasciata nell’addome della paziente e successivamente, allorquando la stessa, in data 15 febbraio 2013, era sopraggiunta in Ospedale, in preda a forti dolori addominali, vomito ed anuria, omettendo di effettuare urgentemente l’intervento di laparotomia atto alla rimozione del ferro chirurgico, nonostante l’evidenza del reperto in base agli esami eseguiti.

Avverso la sentenza della Corte d’Appello i due Chirurghi hanno proposto ricorso per cassazione, deducendo: “1) e 2) la violazione degli artt. 40 e 41 c.p. e la motivazione meramente apparente a) in relazione all’individuazione della causa del decesso, tenuto conto, da un lato, dell’aporia tra la diagnosi di addome acuto e la conclamata assenza della relativa sintomatologia (dolori addominali lancinanti, addome a tavoletta e non trattabile, febbre, vomito, pus) e, dall’altro lato, del radicale contrasto tra i pareri dei periti dell’accusa e quelli della difesa (la cui tesi, della riconducibilità del decesso alla situazione renale ed all’edema polmonare della paziente, sono state disattese senza alcuna argomentazione scientifica e senza la valutazione delle prove favorevoli, quali, ad esempio, la deposizione della infermiera, sulla base, peraltro, di un travisamento della prova e, cioè, della cartella clinica, da cui si desume che la paziente ha riferito di aver vomitato e non, come afferma la Corte territoriale, che ha vomitato durante il ricovero); b) in relazione all’asserita riconducibilità dell’evento letale alla mancata effettuazione dell’intervento all’epoca del ricovero, senza lo svolgimento di un giudizio controfattuale, secondo una valutazione ex ante, alla luce della situazione concreta (caratterizzata dall’assenza di sintomi che rendessero doveroso l’intervento ed, al contrario, dalle condizioni molto scadute della paziente, che rendevano l’intervento di rimozione del Klemmer pericoloso per la sua sopravvivenza, come confermato dai nefrologi e dall’anestesista e senza un’esaustiva motivazione tecnico scientifica in ordine alla condivisione della tesi del Consulente fondando le conclusioni al riguardo sul dato travisato del vomito ed ignorando la deposizione dell’infermiera, che ha affermato essere la paziente in buone condizioni nella notte tra, così come la cartella clinica n. 8241, nella parte in cui riporta un alvo canalizzato e non strozzato; 3) e 4) la violazione dell’art. 590 sexies c.p., atteso che i giudici di merito hanno attribuito agli imputati la responsabilità per la derelizione della pinza chirurgica (Klemmer) nell’addome della paziente, da un lato, sostenendo, contrariamente alla logica e a quanto prescritto dalle linee guida (in cui si legge che “il chirurgo chiede conferma verbalmente che il conteggio sia stato eseguito e che il totale…corrisponda”, in particolare le delibere ospedaliere n. 436/2020 e n. 448/31/2012, che recepiscono le raccomandazioni ministeriali, che i chirurghi avrebbero dovuto prendere attivamente parte alla procedura di conta, mentre le linee guida esigono dal primo operatore (e non dal secondo) esclusivamente la verifica dell’esecuzione della conta (nel caso di specie effettuata con esito positivo, come riferito dall’infermiera e come riportato sulla cartella clinica), che compete al ferrista e al personale infermieristico, e, dall’altro lato, erroneamente escludendo che in sala operatoria fosse presente lo strumentista e tralasciando la distinzione tra dimenticanza e smarrimento; 5) la violazione, limitatamente ad uno dei due Chirurghi, del principio di correlazione tra il fatto contestato e la sentenza, con riferimento alla contestazione allo stesso della posizione di ferrista (o tutore del ferrista) invece che di Chirurgo operante.

Gli Ermellini ritengono il ricorso infondato.

Preliminarmente viene rilevato che il reato contestato non è ancora prescritto, tenuto conto dei periodi di sospensione del relativo termine di prescrizione risultanti dalle schede degli uffici di merito (due mesi e nove giorni in primo grado; quattro mesi e sedici giorni in secondo grado).

Ai due Medici sono state contestate due diverse condotte omissive colpose e, cioè, non aver rimosso, durante l’intervento, la pinza inserita nell’addome della paziente e non aver eseguito con urgenza l’intervento diretto alla rimozione di tale ferro quando la paziente ha effettuato il secondo accesso in Ospedale.

I ricorrenti hanno censurato la motivazione della sentenza impugnata nella parte in cui ha ritenuto sussistente il nesso eziologico tra le condotte contestate e il decesso della paziente, denunciando la omessa valutazione e travisamento di rilevanti dati probatori, il superamento delle contrapposte tesi scientifiche rispetto a quelle dell’accusa senza un effettivo e corretto approccio fondato su regole tecniche e l’assenza di un effettivo giudizio contro-fattuale.

Invero, sottolinea la Cassazione, la decisione d’Appello precisa chiaramente che “l’omessa asportazione della pinza, avvenuta nel corso del primo intervento chirurgico eseguito dagli odierni ricorrenti”, è stata “la condizione imprescindibile della patologia, che ha portato al secondo ricovero” ed al decesso della vittima, a prescindere dalla ricostruzione delle due condotte in termini di progressione causale o di concorso di cause”.

Oltretutto anche il Giudice di primo grado ha affermato sul punto: “non si riflette negativamente sulla certezza del nesso di causalità in quanto entrambi i processi causali sono comunque riconducibili alla condotta omissiva degli odierni imputati”.

La conclusione, quindi, è condivisibile e corretta, considerato che la seconda condotta, oltre ad essere riferita agli stessi imputati, non potrebbe reputarsi come causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l’evento, alla luce dell’orientamento secondo cui “in tema di interruzione del nesso causale, il concetto di causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l’evento si riferisce o all’ipotesi di un processo causale del tutto autonomo da quello antecedente oppure all’ipotesi di un processo causale non completamente avulso dall’antecedente, ma caratterizzato da un percorso causale completamente atipico, di carattere assolutamente anomalo ed eccezionale, ossia di un evento che non si verifica se non in casi del tutto imprevedibili a seguito della causa presupposta”:

Ne consegue l’infondatezza delle doglianze con riferimento alla prima condotta (omessa rimozione della pinza, dall’addome della paziente, nel corso dell’intervento del luglio 2012).

Ciò comporta, evidentemente, la carenza di interesse relativamente alle ulteriori doglianze formulate con riferimento alla seconda condotta (omessa rimozione della pinza, al secondo ricovero della paziente).

Difatti, il ricorso di legittimità è stato azionato per negare la affermata responsabilità penale degli imputati e che l’eventuale esclusione del nesso di causalità e del profilo di colpa in ordine alla seconda condotta non inciderebbe sull’accertamento del reato contestato, per la cui configurabilità è sufficiente anche soltanto la prima condotta omissiva.

Al riguardo viene osservato che l’interesse richiesto dall’art. 568 c.p.p., comma 4, quale condizione di ammissibilità di qualsiasi impugnazione, deve essere correlato agli effetti primari e diretti del provvedimento oggetto dell’impugnazione e sussiste solo se il gravame sia idoneo a costituire, attraverso l’eliminazione del predetto provvedimento, una situazione pratica più vantaggiosa per l’impugnante.

Tale impostazione corrisponde all’orientamento consolidato secondo cui “l’omesso esame di un motivo di ricorso per cassazione non dà luogo ad errore di fatto rilevante a norma dell’art. 625-bis c.p.p., nè determina incompletezza della motivazione della sentenza allorchè, pur in mancanza di espressa disamina, il motivo proposto debba considerarsi implicitamente disatteso perchè incompatibile con la struttura e con l’impianto della motivazione, nonchè con le premesse essenziali, logiche e giuridiche che compendiano la ratio decidendi della sentenza medesima, ovvero quando l’omissione sia soltanto apparente, risultando le censure formulate con il relativo motivo assorbite dall’esame di altro motivo preso in considerazione, giacchè, in tal caso, esse sono state comunque valutate, pur essendosene ritenuta superflua la trattazione per effetto della disamina del motivo ritenuto assorbente”.

Per quanto concerne l’accertamento del nesso causale, gli Ermellini ricordano, che nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicchè esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

Tale giudizio di alta probabilità deve essere fondato, oltre che su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, anche su un giudizio di tipo induttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto.

Ad ogni modo viene comunque ribadito che l’accertamento del nesso di causalità tra condotta ed evento va condotto su base totalmente oggettiva, con un giudizio “ex post”, mediante il procedimento di eliminazione mentale e va tenuto ben distinto rispetto alla diversa e successiva indagine sull’elemento soggettivo del reato che deve essere valutato, invece, con giudizio “ex ante”, alla stregua delle conoscenze del soggetto agente.

Alla luce di tali principi, anche la doglianza inerente il nesso causale è del tutto infondata.

Riguardo la prova scientifica invocata dai ricorrenti, gli Ermellini evidenziano che il Giudice di legittimità non deve stabilire la maggiore, o minore, attendibilità scientifica delle acquisizioni esaminate nei gradi di merito e, quindi, se la tesi accolta sia esatta.

Nel giudizio di legittimità viene esaminato se la spiegazione fornita dai precedenti Giudici sia razionale e logica.

Infine, riguardo la invocata responsabilità del ferrista, la motivazione del Giudice di merito -di assenza di responsabilità- è del tutto corretta.

Egualmente è irrilevante la invocata distinzione tra smarrimento e dimenticanza delle pinze, considerato che gli stessi ricorrenti riconoscono che gli autori dell’intervento chirurgico sono responsabili dell’eventuale smarrimento di uno strumento nel corpo del paziente,

Quindi, tale distinzione non intacca l’affermazione della responsabilità avvenuta in base all’accertamento che gli stessi Medici, mancando il personale infermieristico, hanno eseguito la conta sotto il monitoraggio del primo Chirurgo.

In conclusione, la Suprema Corte respinge integralmente il ricorso, conferma la sentenza d’Appello e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese di giudizio.

Avv. Emanuela Foligno

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