Meningoencefalite: segni e sintomi male interpretati dai sanitari in occasione del primo ricovero (Cassazione civile, sez. III, 11/04/2022, n.11647).

Meningoencefalite non correttamente interpretati i sintomi in occasione dell’accesso in Pronto soccorso e, conseguente, ritardata diagnosi è quanto contestato dal paziente.

I coniugi convenivano in giudizio, dinanzi al Tribunale di Trento, l’Azienda Sanitaria Provinciale per i Servizi Sanitari e il Medico, per sentirli condannare al risarcimento di tutti i danni patiti in conseguenza della ritardata diagnosi di meningoencefalite e mielite, adducendo che, in occasione del ricovero presso il pronto soccorso, e poi il reparto di medicina dell’Ospedale, non erano stati eseguiti accertamenti più approfonditi pur in presenza di sintomi significativi della malattia, che veniva, invece, correttamente diagnosticata soltanto a seguito del successivo ricovero.

Il Tribunale di Trento, con sentenza dell’agosto 2018, rigettava la domanda attorea, escludendo la sussistenza di un errore medico. Successivamente, anche la Corte di Appello di Trento, escludeva l’errore medico e confermava le statuizioni di primo grado.

La Corte territoriale osservava: a) erano infondati i rilievi mossi con l’appello, che si compendiavano nelle censure di “errata valutazione delle risultanze istruttorie” e “mancata ammissione di istanze delle parti appellanti” (prova testimoniale e rinnovo della c.t.u.), non avendo il primo Giudice considerato attentamente le osservazione del CTP dell’ attrice e “la situazione del paziente al momento di ingresso in ospedale al momento dei due ricoveri”; b) come emergente dalle cartelle cliniche (la cui veridicità “non è stata mai posta in dubbio”), i segni e sintomi della meningoencefalite, ossia come sviluppo di sintomi “assai simili a quelli di un’influenza” (febbre, debolezza agli arti inferiori, dolori alla schiena ed al collo, disfunzione della vescica e dell’intestino), non “si presentarono in forma tale da poter solo indurre il personale sanitario a sospettare la reale patologia” al momento dei due ricoveri, insorgendo soltanto nel corso del secondo ricovero; c) “allorquando alcuni di questi sintomi fecero la loro comparsa e venne riscontrato l’esito negativo di ulteriori approfondimenti (quale ad es. visita otorinolaringoiatra), venne subito disposto il trasferimento per gli esami specialistici ; d) il riscontro della presenza di segni e sintomi della “reale patologia” non poteva desumersi dalle “prove dedotte” dagli attori, essendo comunque “l’unico teste che (avrebbe potuto) esserne informato e cioè il medico curante” – mentre gli altri testi indicati “rivestivano ruoli che non potevano giustificarne la presenza in occasione degli accessi di pronto soccorso” – era stato “già oggetto di esame con verbalizzazione da parte del CTU, a ciò autorizzato dal GI e senza opposizione delle parti”, avendo egli “escluso la presenza di qualsiasi sintomo caratterizzante meningoencefalite durante la visita ambulatoriale all’esito della quale consigliò il primo ricovero”; e) il “doc. 6 attoreo intitolato “sospetta mielopatia parainfettiva”” era stato redatto “il giorno del ricovero all’ospedale e non descriveva, quindi, i sintomi che si presentarono fin dal primo ricovero, mentre là dove si indicavano sintomi significativi comparsi si trattava “di una descrizione di quanto riferito dal paziente”, mentre all’atto dei due ricoveri si riscontrò soltanto iperpiressia; f) né era possibile desumere “le conseguenze auspicate” dagli appellanti “per la sola assegnazione di un codice giallo all’atto del secondo accesso al pronto soccorso, molteplici potendo essere le patologie di riferimento, seppur diverse da una normale influenza”; g) né poteva riconoscersi rilievo al fatto che i sintomi tali da indurre il sospetto del mieloma fecero la comparsa allorquando il paziente fu sottoposto ad altri esami e, quindi, all’esito di visita neurologica “fu concordato il trasferimento, laddove all’ingresso, già alle ore 10,30, vennero eseguiti esami specifici”, non essendovi neppure certezza, come evidenziato dal c.t.u., che una eventuale diagnosi tempestiva di meningoencefalite “avrebbe potuto ridurre le pur gravi conseguenze” a carico del paziente; h) erano “senza motivazione alcuna” le affermazione del c.t.p. sul fatto che i contenuti della documentazione medica disponibile “risultava(no) ontologicamente viziati”, essendo gli accertamenti medici “caratterizzati da ufficialità… e non risultano oggetto di eccezioni, contestazioni, disconoscimento o quant’altro con cui gli attori avrebbero potuto inficiarne l’efficacia probatoria”; i) nella “sintetica osservazione del CTP non (era) dato rinvenire una contestazione di errori nei riscontri del CTU, né una indicazione di diverse modalità di diagnosi, scientificamente riscontrabili, per casi consimili”, non potendo, quindi, avere l’affermazione che i medici avevano dimesso il paziente “pur a fronte di sintomi di meningoencefalite che non vennero adeguatamente valutati”, poiché dei “sintomi, al contrario, non è stata fornita prova e non vi è traccia documentata”; l) Ne’ poteva avere rilievo il richiamo alla giurisprudenza sulla c.d. “diagnosi differenziale”, in quanto, seppure poteva condividersi “che la menzione di una “iperpiressia di probabile origine virale” non corrisponde alla individuazione di una malattia, non (era) vero che siano state fatte indagini per ipotesi alternative alla non riscontrata “pericardite, miocardite, focolaio broncopneumonico”, essendo al contrario documentati moltissimi accertamenti ed indagini ad ampio spettro, come posti in luce dalla stessa relazione peritale”.

La vertenza approda in Cassazione dove i ricorrenti lamentano : incompletezza della cartella clinica, omesso esame di circostanze decisive e non corretta valutazione delle risultanze probatorie.

La Corte territoriale, nell’affermare che non vi fosse alcun riscontro dei sintomi di meningoencefalite che il paziente sostiene essersi manifestati fin dal primo ricovero, giacché di tali sintomi non vi è alcuna evidenza nelle cartelle cliniche, avrebbe “totalmente trascurato e/o erroneamente ritenute prive di rilevanza probatoria le fonti documentali” (trasporto al PS con autoambulanza e accettazione con codice giallo; richiesta medico curante di ricovero per “iperpiressia da quattro giorni resistente alla terapia”; risultanze della c.t.u. sulla presenza di “pollachiuria, disuria, stranguria”; “doc. 6” descrizione del personale medico a motivo del ricovero; “doc. 9” cartella clinica e le “assunzioni orali”, che darebbero rilievo, invece, “al fatto decisivo” che il paziente, in occasione dei due accessi al pronto soccorso dell’ospedale, “presentava segni e sintomi evidenti di meningoencefalite e non di una patologia riconducibile ad una semplice influenza, come invece sinteticamente riportato nelle cartelle cliniche” del primo accesso al pronto soccorso.

La censura è inammissibile.

I ricorrenti adducono la violazione dell’art. 1218 c.c., intendendo accreditare la responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e del medico convenuto in giudizio per la condotta colposa costituita dalla incompleta redazione dei documenti clinici.

Tuttavia, non si fanno carico di impugnare, con specifica censura, l’affermazione della Corte territoriale, ricognitiva del tenore e della portata degli atti e del contegno processuali degli attori-appellanti, in ordine alla mancanza di “eccezioni, contestazioni, disconoscimento o quant’altro con cui gli attori avrebbero potuto inficiare l’efficacia probatoria delle cartelle cliniche, la veridicità delle quali non è stata mai posta in dubbio.

Anche le altre censure sono inammissibili.

Viene rammentato, anzitutto, che in ipotesi di doppia conforme in fatto, ex art. 348 ter c.p.c., comma 5, è escluso il controllo sulla ricostruzione della quaestio facti operata dai Giudici di merito, sicché il sindacato di legittimità sulla sentenza di appello non è consentito ai sensi dell’art. 360 c.p.c., comma 1, n. 5, ma è possibile soltanto ove la motivazione al riguardo sia affetta da vizi giuridici o non si conformi al c.d. “minimo costituzionale”, ossia (quali ipotesi non ravvisabili nella specie) manchi del tutto, oppure sia articolata su espressioni o argomenti tra loro manifestamente ed immediatamente inconciliabili, perplessi o obiettivamente incomprensibili.

Sicché, i ricorrenti avrebbero dovuto indicare le ragioni di fatto poste a base, rispettivamente, della decisione di primo grado e della sentenza di rigetto dell’appello, dimostrando che esse sono tra loro diverse e tale onere non è stato assolto.

Venendo alla lamentata omessa diagnosi differenziale, i ricorrenti deducono come  illogico e contrario alle risultanze probatorie, nonché giuridicamente viziato, il ragionamento effettuato dalla Corte d’appello secondo cui non vi erano sintomi tali da poter indurre il personale sanitario a sospettare la reale patologia sofferta dal paziente ( meningoencefalite aggravatasi con mielite), tanto da rendere inutile ogni richiamo alle pronunce giurisprudenziali relative alla c.d. diagnosi differenziale.

La Corte territoriale, quindi, avrebbe errato nel ritenere che le condizioni di malessere del paziente non erano sufficienti per rappresentare il presupposto per una diagnosi differenziale, poiché “nel caso non vi sono dubbi che i medici hanno omesso” di procedervi, essendo documentalmente provato che il paziente è stato dimesso con una diagnosi negativa (che escludeva: “pericardite, miocardite focolai di addensamento broncopneumonico… non evidenza infezione alle vie urinarie ed eco negativa”), e con una diagnosi supposta solo come probabile (“iperpiressia di probabile origine virale”).

Sul punto gli Ermellini rammentano il principio secondo cui, dovendo la diligenza nell’adempimento della prestazione professionale sanitaria essere valutata assumendo a parametro la condotta del debitore qualificato, ai sensi dell’art. 1176 c.c., comma 2, “tiene una condotta colposa il medico che, dinanzi a sintomi aspecifici, non prenda scrupolosamente in considerazione tutti i loro possibili significati, ma senza alcun approfondimento si limiti a far propria una sola tra le molteplici e non implausibili diagnosi”.

A fronte dell’assenza di segni e sintomi della meningocefalite, la diagnosi di “iperpiressia di probabile origine virale” venne posta all’esito di “accertamenti ed indagini ad ampio spettro” (“per ipotesi alternative alla non riscontrata “pericardite, miocardite, focolaio broncopneumonico””) e, “allorquando alcuni di questi sintomi fecero la loro comparsa e venne riscontrato l’esito negativo di ulteriori approfondimenti, venne subito disposto il trasferimento del paziente per l’esecuzione di esami specialistici.

Il ricorso viene rigettato e i ricorrenti condannati al pagamento, in favore delle parti controricorrenti, delle spese del giudizio.

Avv. Emanuela Foligno

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