Inadeguate le cure prestate perché la scelta chirurgica adottata non era conforme alla letteratura e agli indirizzi dell’epoca con ripercussione sulla comparsa degli esiti invalidanti che hanno colpito il paziente (Tribunale di Firenze, Sez. IV civile, sentenza n. 111/2021 del 20 gennaio 2021)
Il paziente cita a giudizio ex art. 702 cpc l’Azienda Usl Toscana Centro onde vederla condannata al risarcimento dei danni patiti per le inadeguate cure. Nello specifico, espone che si presentava al Pronto Soccorso in data 30.4.2006 per dolori epigastrici intensi e calo ponderale, inquadrati come “gastrite”; veniva trattato farmacologicamente e successivamente dimesso con prescrizione terapeutica, dieta e consiglio di sottoporsi a gastroscopia ambulatoriale. In data 9.5.2006 veniva sottoposto a gastroscopia che evidenziava vasta lesione ulcerosa che interessava parzialmente antro e corpo a partenza angolare e venivano, come di prassi, eseguite biopsie multiple. In data 10 maggio 2006 veniva refertato “Linfoma gastrico a grandi cellule B (CD 20 +)”.
Durante il ricovero nel reparto di Chirurgia dello stesso nosocomio, dal 19 maggio 2006 al 24 maggio 2006, venivano eseguiti accertamenti, tra i quali la TC da cui emergeva la presenza di “alcuni linfonodi ascellari bilateralmente e multipli linfonodi parzialmente confluenti a sede paratracheali dx. di circa 17 mm di diametro ed altri piccoli linfonodi paracarenali e paraotici in corrispondenza della piccola curva linfoadenopatie a sede loco regionale, piccoli linfonodi millimetrici al tronco celiaco e paraotici”.
In data 23 maggio 2006 il referto istologico inviato per revisione dall’Azienda 6 di Livorno confermava la diagnosi di “Linfoma non Hodgkin di alto grado diffuso a grandi cellule (CD 20+)”.
In data 24 maggio, il paziente veniva sottoposto a Gastrectomia Totale, con linfoadenectomia regionale e tripode celiaco metastasectomia 3 subsegmento epatico e splenectomia, ricostruzione esofago – digiunale con ansa alla Roux. Durante il ricovero accedeva per breve periodo in Rianimazione e veniva sottoposto a drenaggio di raccolta percutanea postoperatoria sotto controllo ecografico.
Veniva infine dimesso in data 16 giugno 2006 con diagnosi di linfoma gastrico.
Successivamente, veniva valutato dall’Ematologia di Pisa e dall’Istituto Oncologico di Bellinzona (Svizzera) e praticava chemioterapia concordata con R – CHOP21 per un totale di 6 cicli. Nel corso del tempo ha eseguito numerosi follow up clinico strumentali.
Negli anni successivi le condizioni di salute del paziente si aggravava progressivamente, al punto che divenne incapace di attendere alla propria attività di lavoro e di mantenere le proprie precedenti dinamiche relazionali e sociali.
L’uomo presentava domanda di accertamento dello stato di invalidità e la Commissione Invalidi Civili di Pistoia in data 20 luglio 2011 lo riconosceva invalido al 100% (essendogli state riscontrate “gastrosezione, neuropatia sensitivo/motoria arti inferiori, insufficienza venosa severe arti inferiori, neoplasia a prognosi intermedia con compromissione stato funzionale”).
Il paziente invoca il risarcimento dei danni per: aver omesso di approfondire, prima dell’esecuzione dell’intervento, lo stadio della malattia e del relativo approccio terapeutico (ivi compreso il mancato completamento della stadiazione della biopsia osteomidollare e il mancato coinvolgimento del medico oncoematologo); di aver effettuato in via d’urgenza un intervento chirurgico di gastrectomia molto delicato (che ha inciso negativamente sulle sue condizioni di vita) senza verificare se esistevano altre possibilità terapeutiche, alternative o intermedie, da seguire prima dell’intervento o comunque in sostituzione di esso, atteso che, già da tempo (v. Linee guida predisposte dall’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro -AIRC – e Europea n Society of Medical Oncology ), nella cura dei casi di Linfoma non Hodgkin a grandi cellule B erano utilizzati i c.d. farmaci intelligenti (anche in combinazione con le tradizionali terapie chemio, radio o ormonoterapia) capaci di colpire selettivamente le sole cellule tumorali , al contrario della chirurgia che invece è da considerarsi ” inutile, dannosa e mutilante “; di aver omesso di fornire una completa informativa intorno alla natura dell’intervento, risultato peraltro inutile, intorno alla possibilità di cure alternative e sulle conseguenze, certe e anche eventuali, che dall’intervento sarebbero derivate, così ledendo il diritto all’autodeterminazione del paziente ed in particolare il diritto alla libera scelta delle cure, consacrato dalla Carta Europea dei Diritti del Malato approvata a Bruxelles il 15 novembre 2002 e, laddove sia stata in parte fornita qualche informazione, come questa non sia stata messa a disposizione in tempi congrui rispetto alla tempistica dell’intervento, in modo da metter in condizioni idonee il paziente a partecipare attivamente alle scelte terapeutiche riguardanti il suo stato di salute.
Si costituisce in giudizio l’Azienda Sanitaria rilevando che “nonostante che si trattò di una rara neoplasia allo stomaco – linfoma gastrico di alto grado diffuso a grandi cellule B (cd DLBCL) allo stadio IV con metastasi linfonodali e al fegato invece di un carcinoma gastrico – la condotta dei sanitari non era censurabile anche perché nel 2006 non esistevano Linee Guida sul trattamento dei linfomi gastrici primitivi a grandi cellule ad alto grado di malignità ed era in grande discussione l’efficacia della chemio terapia quale valida alternativa alla chirurgia nel trattamento dei linfomi in generale” e comunque la scelta dei sanitari a favore dell’opzione chirurgica venne obbligata dalla necessità di prevenire pericolose complicanze (emorragie e perforazioni) che avrebbero potuto molto probabilmente manifestarsi alla luce degli esiti endoscopici”.
La causa, previo mutamento del rito, viene istruita attraverso CTU Medico-Legale.
Preliminarmente il Tribunale da atto che la nullità alla CTU eccepita dalla convenuta Azienda non ha ragion d’essere poiché l’assenza nel Collegio dei Consulenti dello specialista di chirurgia generale – che avrebbe potuto tener conto della specifica letteratura medica esistente sull’opzione della scelta chirurgica – non è dirimente considerato che non è in discussione la regolarità delle modalità di esecuzione dell’intervento chirurgico, ma l’omessa effettuazione di alcuni accertamenti diagnostici preliminari alla diagnosi e l’omessa considerazione da parte del personale medico sanitario , sulla scorta degli esami che però non vennero eseguiti, dell’esistenza di terapie di cura oncologica alternative, altrettanto valide se non addirittura più conformi e idonee al caso di specie, sul cui aspetto solo lo specialista di oncologia avrebbe potuto esprimersi , come in effetti è avvenuto .
Ed ancora, i CTU hanno replicato alle osservazioni sull’entità istologica, ovvero sulla sottolineata differenza tra MALT e linfoma diffuso a grandi cellule B , rilevando che “si è cominciato ad indicare come linfoma MALT un linfoma a cellule B associato al tessuto linfoide delle mucose negli anni ’80 del secolo scorso. A partire da quel momento si distingueva un linfoma MALT a basso grado da un linfoma MAL T ad alto grado per indicare due realtà diverse sotto il profilo biologico: una indolente ed una aggressiva. Alla fine degli anni ’90 del secolo scorso, gli autori delle classificazioni REAL e WHO scelsero di distinguere queste due entità utilizzando due descrizioni differenti: “linfoma della zona marginale extranodale” e “linfoma diffuso a larghe cellule B” . Nei primi anni 2000, tuttavia, si continuava ad utilizzare la terminologia “linfoma MALT ad alto grado” e “linfoma MALT a basso grado” 17 . Nella letteratura di quegli anni cioè, si indicava ancora il linfoma diffuso a larghe cellule B dello stomaco come linfoma MALT ad alto grado . D’altra parte, recentemente, è stata dimostrato che il linfoma diffuso a grandi cellule B dello stomaco può essere il risultato della progressione di un linfoma MALT a basso grado “.
In buona sostanza il Giudice, condivide e fa proprie, le risultanze della CTU secondo cui “Il trattamento del Linfoma Gastrico ha subito nel corso dei decenni una modifica sostanziale di approccio dovuta alla maggior conoscenza della biologia della malattia. Il linfoma gastrico primitivo (PGL) è un tumore raro e sebbene la sua incidenza sia in aumento, era difficile, all’epoca dei fatti, stabilire il ruolo delle diverse metodiche terapeutiche nel trattamento di questa patologia. Storicamente la strategia terapeutica del linfoma gastrico si è basata per lungo tempo sulla chirurgia (gastrectomia) seguita da radioterapia o chemioterapia. Il testo di Manuale di oncologia chirurgica di Vittorio Staudacher e coll., considerava fondamentale la gastrectomia totale negli stadi iniziali della classificazione di Ann Arbor per intenderci Stadio 1E cioè interessamento di un solo organo o sede extra nodale senza coinvolgimento linfonodale e Stadio 2 E 1 e cioè diffusione limitata ai linfonodi regionali ovvero quelli direttamente drenanti direttamente dall’organo interessato dal tumore primario. Alla fine degli anni 80 del secolo scorso, si è però cominciato a mettere in discussione questo approccio , basandosi inizialmente su numerosi studi retrospettivi che dimostravano come la chirurgia potesse non essere assolutamente obbligatoria in tutti i pazienti affetti da linfoma gastrico. In particolare lo studio di Gobbi et al (1990) che ha indagato il ruolo della chirurgia su 76 pazienti con linfoma gastrico, conclude suggerendo che i vantaggi rivendicati dalla chirurgia in termini di riduzione del carico di malattia tumorale e di riduzione del rischio di complicanze quali perforazione o emorragia durante la radioterapia o la chemioterapia, sono stati sovrastimati e che pertanto la chirurgia non deve assolutamente essere considerata mandatoria. Nel 1991 uno studio prospettivo del Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adult (GELA) ha dimostrato, su una casistica di pazienti affetti da linfoma aggressivo trattati con chemioterapia intensiva, che la resezione chirurgica in combinazione o precedente un trattamento chemioterapico non impattava sul tasso di risposte complete, né sulla sopravvivenza globale né sulla sopravvivenza libera da ripresa di malattia. Dopo la pubblicazione di questo studio si fece strada il concetto che il comportamento del linfoma gastrico aggressivo fosse simile a quello dei linfomi a partenza nodale e conseguentemente dovesse essere trattato alla stregua degli altri linfomi, ovvero primariamente con chemioterapia. Più o meno negli stessi anni fu dimostrata l’efficacia della terapia antibiotica nei linfomi gastrici a basso grado di malignità (MALT), avendo precedentemente documentato il nesso causale tra infezione da Helicobacter pylori e linfoma MALT gastrico a cellule B a basso grado di differenziazione. Il testo Oncologia Chirurgica del Veronesi affermava: “in presenza di NHL gastrico localmente avanzato (stadio II 2 e stadio III) o nei Pazienti in cui un’accurata stadiazione documenta una malattia disseminata (stadio IV) il trattamento è rappresentato da una chemioterapia come nel caso dei NHL nodali.” Si deve infatti rilevare come lavori dell’epoca già sostenessero che in stadio IE -II1E, la chemioterapia debba precedere la chirurgia, mentre in stadio IIIE -IVE si ottengono sopravvivenze più lunghe con lo schema inverso. Non si è avvertita la necessità di una valutazione preventiva oncoematologica. Si deve, infatti, rilevare che, nel caso specifico, non è stata completata la stadiazione pre -operatoria con esame PET e biopsia osteomidollare, esami che avrebbero permesso di valutare con maggior precisione che non si trattava di malattia confinata all’organo o ai linfonodi contigui allo stesso, ma come evidenziato in TC con m.d.c . era già sospetta una diffusione mediastinica e forse ascellare bilaterale, in ogni caso sovra diaframmatica, che a maggior ragione richiedeva una maggior attenzione nella stadiazione pre -operatoria. Tale completamento avrebbe inquadrato il paziente in situazione clinica di maggior gravità . Mancavano, inoltre, i presupposti di un intervento chirurgico in emergenza, in quanto non era presente emorragia, perforazione od occlusione intestinale. Da queste preliminari osservazioni già si deduce che l’intervento chirurgico, così come è stato eseguito, non avrebbe dovuto essere fatto riservando lo stesso, eventualmente, dopo quei 6 cicli di chemioterapia associati o meno a terapia immunologica con anticorpo monoclonale (CD 20+), dopo una nuova gastroscopia e TC con mdc addominotoracica e PET che lo avrebbero eventualmente autorizzato più opportunamente. (..)..Il linfoma gastrico da cui risultò affetto il paziente era un “linfoma non Hodgkin di alto grado diffuso a grandi cellule B” con evidenza alla TC di stadiazione di multiple linfoadenopatie a sede gastrica (stadio avanzato) e pertanto, in accordo anche con le linee guida all’epoca vigenti, si sarebbe dovuto valutare un approccio terapeutico di tipo chemioterapico . L’uso della PET agli inizi degli anni 2000 si era già diffuso quale strumento diagnostico utile alla stadiazione dei linfomi. Infatti molti linfomi, tra cui il linfoma diffuso a large cellule B, captano avidamente il 18 -fluorodeossiglucosio, rendendo la PET molto più sensibile e specifica della TC nella fase diagnostica D’altra parte, se anche possiamo ammettere che l’uso della PET, nonostante i suddetti dati a suo supporto, non fosse ancora stato implementato in tutte le realtà, rimane il fatto che almeno la BOM avrebbe dovuto essere eseguita nel caso del Sig. M****t , al fine di una sua corretta stadiazione prima dell’impostazione della strategia terapeutica 1. Si deve ribadire che lo stadio al momento della diagnosi non era stato definito con chiarezza perché la TC aveva posto dei dubbi sui linfonodi mediastinici, che però non potevano essere dati come franca sede di malattia in quanto le dimensioni riportate sono riferite ad un solo diametro, quello longitudinale. Mancando la definizione dei due diametri dei linfonodi mediastinici non si possono considerare gli stessi come francamente patologici. Per dirimere il dubbio dove va quindi essere effettuata una corretta stadiazione con la PET poiché, proprio nel caso dei linfomi extranodali, di cui la sede gastrica rappresenta un esempio frequente, risulta essere più efficiente rispetto alla TC nell’individuare le localizzazioni extranodali e, in questi casi, nel definire con più accuratezza l’estensione della malattia 2. Al lo stato degli esami effettuati quindi non poteva essere chiaramente inquadrato come stadio IV come invece è stato identificato solo nel momento chirurgico. Le condotte omissive – causalmente rilevanti – sono dunque da individuare: o nella mancanza di un esame della stadiazione completa, indispensabile per comprendere la necessità o meno dell’intervento chirurgico il quale, se effettuato, avrebbe portato Il fatto che la BOM venne eseguita in fase post intervento presso l’Azienda Ospedaliera Pisana per individuare il protocollo farmacologico più adeguato da applicare al trattamento chemioterapico non elide l’omessa effettuazione dell’esame prima dell’intervento, perché essa avrebbe potuto apportare delle specifiche conoscenze della malattia che complessivamente avrebbero “evitato” che venisse eseguito l’intervento medesimo.”
“I risultati della corrente metanalisi hanno dimostrato che la FDG -PET è una modalità diagnostica molto accurata nello staging e restaging dei pazienti con linfoma, con riportata elevata sensibilità e specificità. I clinici dovrebbero considerare l’aggiunta della FDG -PET agli esami di stadiazione nei pazienti con linfoma. A rimarcare queste conclusioni si riporta anche il documento n.15/2007 dell’Agenzia sanitaria regionale dell’Emilia Romagna, quale aggiornamento di un precedente documento del 2002, in cui è stata valutata la qualità e la rilevanza degli studi clinici al fine di definire l’efficacia della FDG -PET in ambito oncologico. Il documento è stato sviluppato da un panel multidisciplinare di esperti (7 medici nucleari, 6 oncologi, 3 internisti, 2 pneumologi, 1 ematologo, 2 direttori sanitari e 3 metodologi) attraverso una ricerca sistematica ed un’analisi critica della letteratura rilevante, e rappresenta ancora oggi un documento di technology assessment di riferimento nazionale. In tale documento nei linfomi non-Hodgkin diffusi a grandi cellule B l’uso della FDG -PET è considerato appropriato non solo nella stadiazione, ma anche nella valutazione della risposta precoce, nella valutazione alla fine del trattamento, nello studio delle sospette recidive e nel follow – up. Proprio in virtù delle evidenze scientifiche riconosciute, l’utilizzo della PET nella stadiazione dei linfomi ha rappresentato una delle prime indicazioni oncologiche della PET stessa, che agli inizi degli anni 2000 era diffusa su tutto il territorio nazionale.”
“Pertanto, con riferimento alla condotta del personale medico sanitario dell’Azienda USL Toscana Centro , è possibile esprimere un giudizio – connotato da un grado di probabilità molto elevato soddisfacendo il criterio del “più probabile che non” – di colposo ed inesatto inadempimento ovvero di inadeguatezza delle cure prestate nei riguardi del paziente in quanto la scelta terapeutica chirurgica adottata NON era conforme alla letteratura e agli indirizzi dell’epoca con innegabile ripercussione sulla comparsa degli esiti invalidanti che ancora oggi segnano la vita dell’attore” .
Accertata, dunque, la responsabilità della Struttura, il danno permanente quantificato in capo al paziente è stato quantificato nella misura del 60%, oltre al riconoscimento di ulteriori 30 gg di inabilità temporanea assoluta.
Applicando le Tabelle milanesi viene riconosciuto l’importo di euro 433.331,00 .
L’azienda sanitaria convenuta viene inoltre condannata al pagamento delle spese di lite liquidate in euro 21.387,00 e al pagamento delle spese di CTU.
Avv. Emanuela Foligno
Se sei stato/a vittima di un errore medico e vuoi ottenere, in breve tempo, il risarcimento dei danni fisici subiti o dei danni da morte di un familiare, clicca qui
Leggi anche:
Miomectomia uterina causa peritonite per perforazioni multiple
