Complicanza infettiva del disco intervertebrale (Tribunale Cosenza, Sentenza n.914 pubblicata il 25/05/2023).
Accertamento del nesso eziologico in un caso di complicanza infettiva post operatoria e incompletezza della cartella clinica.
Nella decisione a commento viene statuito che “l’incompletezza della cartella clinica è un elemento utile ai fini dell’accertamento del nesso eziologico tra la condotta colposa del medico e il pregiudizio lamentato dal paziente, a condizione che (i) sia proprio il carattere lacunoso della documentazione medica a rendere impossibile l’accertamento di tale nesso e che (ii) il comportamento del sanitario sia astrattamente dotato di idoneità dannosa”.
Il paziente, affetto da lombosciatalgia, veniva sottoposto a intervento di bagno anestetico e contraeva una infezione (spondiloscite) che gli provocava rigidità lombare.
La vicenda clinica trae origine dagli esiti di una risonanza magnetica eseguita in data 10/9/2013 al fine di indagare in ordine alle cause del dolore percepito al rachide lombare con irradiazione al gluteo destro, da cui derivava diagnosi di ernia del disco L5-S1 a destra con protrusione L3-L4. Per tali ragioni in data 18/10/2013 avveniva il ricovero con diagnosi di entrata “lombosciatalgia”. In data 21/10/2013 il paziente veniva sottoposto ad intervento di bagno anestetico Joint sacro-iliaco e L5 bilateralmente e dimesso nella giornata successiva con diagnosi di uscita “affetto da spondilosi lombosacrale ed ernie discali multipli”.
Dopo due settimane insorgevano sintomi di malessere e difficoltà nei movimenti che si aggravavano al punto da rimanere bloccato a letto con marcato deficit nella deambulazione e senza riuscire a stare seduto, o in piedi a causa del dolore insopportabile. I sanitari contattati telefonicamente gli suggerivano di aumentare le dosi della terapia prescritta al momento delle dimissioni. Ma a causa del netto peggioramento delle condizioni, che gli hanno perfino impedito di presentarsi alla visita di controllo prescritta al momento delle dimissioni, in data 7/11/2013, veniva trasportato in ambulanza al Pronto Soccorso e successivamente trasferito nel reparto di Neuroradiologia, dal quale veniva dimesso dopo la visita neurologica. In data 10/11/2013 si recava nuovamente in Pronto Soccorso e veniva sottoposto a risonanza magnetica lombo-sacrale con e senza mezzo di contrasto. In data 13/11/2013 veniva nuovamente ricoverato nell’U.O.C. Terapia del Dolore con diagnosi di entrata “lombosciatalgia acuta” e dopo 14 giorni di ricovero veniva dimesso con la diagnosi di uscita “Radicolite da degenerazione del disco intervertebrale”. A distanza di appena due giorni dalle dimissioni e precisamente in data 29/11/2013, era costretto a recarsi nuovamente in Pronto Soccorso dove i sanitari chiedevano una consulenza ai colleghi del reparto di Malattie Infettive, che pur proponendo il ricovero, anche in ragione dell’innalzamento della temperatura del paziente nonostante la terapia antibiotica, di fatto non lo ricoveravano per mancanza di posti letto. Nella successiva giornata del 30/11/2013 accedeva ancora una volta in Pronto Soccorso con diagnosi di “pannicolite dorso lombo sacrale” e veniva ricoverato in attesa della liberazione di posti nel reparto di Malattie Infettive, dove veniva effettivamente ricoverato in data 2/12/2013 con diagnosi di “pannicolite D12S1 – spondilodiscite L5-S1 Calcolosi delle colecisti – infezione batterica non specificata” e dal quale veniva dimesso dopo 19 giorni.
Secondo la tesi dell’attore sarebbe riscontrabile un profilo di colpa in capo ai sanitari che avrebbero provocato, mediante l’erronea esecuzione dell’intervento di bagno antalgico, la complicazione infettiva del disco intervertebrale.
La espletata CTU ha accertato: “la prestazione sanitaria praticata non implicava problemi tecnici di particolare gravità per professionisti specialisti nel settore di competenza; poteva ravvisarsi un nesso eziologico tra l’intervento eseguito e l’infezione contratta, perché (i) l’infezione era comparsa subito dopo l’intervento e nel sito dell’inoculazione e (ii) complice l’omessa adeguata compilazione della cartella clinica, non risultavano altre cause a cui l’infezione avrebbe potuto essere ricondotta.”
Più precisamente i Consulenti hanno spiegato che “la spondiliscite è un’infezione a localizzazione vertebrale (spondilo) e del disco (discite), ovvero un’osteomielite della vertebra con il coinvolgimento del disco intervertebrale. Trattasi di un’infezione a eziologia rara (2%, 1 caso ogni 100.00 circa) con causa di tipo primario (a eziologia spontanea) o secondaria ad intervento chirurgico di origine stafilococcica e streptococcica. Essa assume forme tubercolari nei paesi sottosviluppati mentre, nel mondo industrializzato, le forme aspecifiche delle infezioni spinali sono le più frequenti, con la prevalente localizzazione nei somi del tratto toracico. La caratterizzazione di tale malattia è sempre il mal di schiena, nel 90% dei casi, a insorgenza subdola. Non sempre vi è un evento scatenante (sforzo fisico, contusione…) attraverso il quale si cerca di dare spiegazione a tale sintomo”. Hanno aggiunto che “sebbene in una patologia vertebrale, da sforzo o da discopata, il dolore recede con il riposo, nell’osteomielite vertebrale i dolori non diminuiscono neanche con l’immobilità, tant’è vero che in molti casi il decorso è così violento, da impedire una diagnosi clinica sul paziente. Nelle forme definite subacute, in pochi giorni o in poche settimane possono formarsi ascessi caldi paraverebrali con conseguenti dolori da distensione, che cessano all’atto dell’apertura e dello svuotamento dell’ascesso……. la colonna toracica e lombare rappresentano le localizzazioni più frequenti. La sede della lesione può essere sia il corpo che l’arco della vertebra…….Nel decorso della malattia, rapidamente o lentamente, si giunge alla distruzione della spongiosa, con la formazione di un ascesso paravertebrale. Questa è definita “carie osteomielitica”, preceduta sempre da una osteite rarefacente; il corpo vertebrale può essere completamente distrutto, fino a fratturarsi. Spesso l’osteomielite raggiunge il disco intervertebrale vicino, nonché altri corpi vertebrali, pertanto negli stadi avanzati, non è escluso che siano colpiti fino a 2-3 corpi vertebrali”.
Fatta questa premessa sulle caratteristiche e sulle possibili cause della spondilodiscite, i CTU hanno accertato che, in considerazione delle condizioni cliniche del paziente nel mese di ottobre 2013, “una terapia antalgica come quella teoricamente effettuata resta fra le alternative terapeutiche da seguire”. Tuttavia, pur ritenendo corretta la scelta terapeutica praticata dai sanitari, hanno chiarito che la documentazione sanitaria in atti è “a dir poco lacunosa, giacché dalla cartella clinica non risulta la descrizione dell’intervento, né sono stati menzionati i presidi chirurgici utilizzati e le misure igieniche adottate.”
Conseguentemente, i CTU sono giunti alla conclusione che la spondilodiscite diagnosticata è eziologicamente riconducibile all’intervento di bagno antalgico eseguito, sulla base del criterio cronologico, giacché l’infezione è comparsa subito dopo l’intervento, sia sulla base del criterio topografico, visto che l’infezione è comparsa proprio nel sito dell’inoculazione, oltre che in considerazione del fatto che non risultano altre cause a cui l’infezione potrebbe essere ricondotta.
Il Giudice condivide gli esiti peritali, accoglie la domanda attorea e condanna la struttura al ristoro dei danni, risultando accertato il nesso eziologico tra l’intervento e l’infezione contratta dal paziente poiché : 1) la condotta tenuta dai sanitari è stata astrattamente idonea a cagionare l’infezione; 2) le modalità con cui l’infezione si è manifestata inducono a ritenere che questa sia attribuibile alla negligenza dei sanitari, secondo il criterio del “più ragionevole che non” e la lacunosità della cartella clinica.
Su quest’ultima problematica giova svolgere alcune considerazioni.
Ormai è pacifico in giurisprudenza che l’incompletezza della cartella clinica è una circostanza che, anche in applicazione del principio della vicinanza della prova, può essere utilizzato ai fini della dimostrazione dell’esistenza di un nesso eziologico tra la condotta colposa del medico e il danno sofferto dal paziente. Il tutto qualora sussistano due condizioni: -) il fatto che il medico abbia tenuto una condotta astrattamente idonea a cagionare il danno; -) il fatto che sia proprio la lacunosità della cartella clinica a precludere l’accertamento del nesso eziologico tra condotta e danno.
In senso conforme, segnalo, fra le numerose: Cass. 18 febbraio 2021, n. 4424; Cass. 20 novembre 2020, n. 26428; Cass. 8 luglio 2020, n. 14261; Cass. 14 novembre 2019, n. 29498; Cass. 21 novembre 2017, n. 27561; Cass. 8 novembre 2016, n. 22639; Cass. 12 giugno 2015, n. 12218; Cass. 26 gennaio 2010, n. 1538; Trib. Vicenza 20 gennaio 2023, n. 130; Trib. Milano 11 gennaio 2022, n. 83; Trib. Milano 4 aprile 2016, n. 4694.
Tuttavia non mancano decisioni di merito che, al contrario, in caso di lacunosità della cartella clinica, hanno respinto la domanda del danneggiato. Al riguardo va ricordato che per costante giurisprudenza, nelle ipotesi in cui la cartella clinica presenti omissioni tali da rendere impossibile l’individuazione del nesso di causalità materiale, tali omissioni non conducono automaticamente a ritenere adempiuto l’onere probatorio da parte di chi adduce di essere danneggiato, pur dovendosene tener conto, perchè diversamente l’incompletezza verrebbe a giovare proprio a colui che con inadempimento al proprio obbligo di diligenza tale incompletezza ha creato (cfr. cass. n. 29498/2019).
In sintesi, allo stato attuale, la difettosa tenuta della cartella clinica è tale da far ritenere provato il nesso di causalità materiale solo quando proprio l’incompletezza della cartella clinica abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.
Avv. Emanuela Foligno
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