Al medico del Pronto Soccorso viene contestato di non avere disposto l’immediato ricovero del paziente e di non avere diagnosticato un quadro clinico grave.
La Corte d’Appello di Catanzaro, con sentenza del 6 dicembre 2022, confermava la sentenza del Tribunale di Castrovillari che condannava la Dott.ssa alla pena di mesi nove di reclusione, ed al risarcimento del danno ed al pagamento di una provvisionale in favore delle costituite parti civili, perché nella qualità di sanitario in servizio presso il Pronto soccorso cagionava per colpa la morte del paziente (di anni 44) per scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi.
In particolare, all’imputata era stato contestato di non aver disposto l’immediato ricovero del paziente quando si era presentato al pronto soccorso già con un quadro clinico assolutamente allarmante.
La Cassazione conferma la condanna della dottoressa alla pena di 9 mesi di reclusione e al risarcimento del danno (Cassazione penale, sez. IV, 06/12/2023, ud. 06/12/2023, dep. 29/12/2023, n.51602).
La vicenda clinica
Il paziente si recava al Pronto Soccorso a seguito di un infortunio sul lavoro e veniva sottoposto a RX al piede sx. Veniva quindi dimesso con la diagnosi di trauma al piede sinistro con terapia farmacologica da praticare a domicilio. Continuando ad avvertire dolore, il paziente si recava all’ospedale ove veniva visitato dal Dott. G. il quale, a seguito dell’esame obiettivo e della radiografia eseguita, formulava la diagnosi di “ferita infetta dorso piede sinistro con frattura distacco base 1 metatarso ed infrazione secondo e terzo metatarso, notevole edema – trattato presso altro nosocomio”.
Prescriveva quindi l’uso di un tutore e terapia antibiotica e antitrombotica, con successivo controllo. Visitato nuovamente dal Dott. G., questi eseguiva la medicazione e disponeva il “controllo ferita chirurgica” a due giorni. Il paziente ritornava invece al Pronto soccorso dell’ospedale dopo 11 giorni lamentando un persistente stato febbrile e difficoltà respiratorie. Ivi veniva preso in carico dalla Dott.ssa imputata che disponeva esami ematici che evidenziavano alterazione della Proteina C reattiva e fortissima alterazione dei D Dimeri, nonché radiografia al torace e lo dimetteva con diagnosi di “sospetto addensamento polmone dx” con terapia domiciliare consistente in Perflagan, Fidato e Bentelan.
Dopo alcuni giorni i familiari avvertivano il Medico curante, il quale, dopo la visita domiciliare, lo indirizzava a visita cardiologica; il cardiologo, Dott. G., formulava la seguente diagnosi: “febbre e dispnea in paziente con recente frattura al piede e valori elevati di D dimero, sospetta embolia polmonare” e consigliava il ricovero urgente. Tornato presso l’abitazione, veniva visitato dal Medico curante il quale, dopo avergli somministrato eparina, allertava il 118 per il trasporto in ospedale. All’arrivo al Pronto Soccorso veniva descritto come “paziente in dispnea in pregressa frattura piede sx, febbre. Riferito trauma da schiacciamento piede sx con ferita infetta e frattura. Iperteso, in terapia con Triatec, ciproxin eparina “. L’esame obiettivo rivelava “condizioni cliniche del paziente in rapido e improvviso peggioramento, con grave stato ipertensivo, iperpiressia 39. Segni di stato iniziale di shock verosimilmente settico”.
Eseguiti gli esami strumentali ed ematochimici, il sanitario del pronto soccorso formulava diagnosi di “sospetto shock settico in paziente con processo infiammatorio infettivo al piede sinistro”, disponendone il ricovero in terapia intensiva, ove il paziente decedeva alle ore 3.50 del giorno successivo.
La vicenda giudiziaria
Valorizzando le emergenze istruttorie, e in particolare la CTU disposta dal Pubblico Ministero, nonché quella delle costituite parti civili, il Tribunale di Castrovillari, dietro concorde richiesta della pubblica accusa, assolveva i Medici coimputati in cooperazione colposa e ravvisava una condotta censurabile in capo alla Dottoressa del Pronto soccorso, per non aver disposto l’immediato ricovero del paziente.
I Giudici accertavano che la causa della morte, dovuta a “MOF (multi organ failure) o scompenso multi organo da shock settico da endocardite metastatizzata ad encefalo e bronchi”, risiedeva nell’errato trattamento della sepsi della ferita al piede, escludendo rilevanza causale alla mancata diagnosi della frattura, e ritenevano che il decesso fosse ricollegabile al mancato ricovero, non disposto dalla Dott.ssa del pronto soccorso, in quanto, attraverso accertamenti clinici e strumentali, si sarebbe potuti risalire alla corretta diagnosi della patologia in atto, in particolare alla spiegazione della causa del riferito stato febbrile resistente ai farmaci, attraverso l’isolamento del germe patogeno. Inoltre, il valore del D dimero testimoniava l’insorgenza di un processo patologico in atto di rilevante importanza, si da suggerire l’immediato ricovero; così come il valore elevato della Proteina C reattiva indicava con chiarezza uno stato infettivo grave.
Il giudizio della Corte d’Appello
La Corte d’Appello rigettava l’appello delle parti civili e della Dott.ssa e, nel confermare integralmente la decisione di primo grado, ribadiva che la causa della morte era riconducibile alla infezione batterica in atto, veicolata dalla ferita infetta al piede sinistro, e ribadiva altresì l’irrilevanza della mancata individuazione del germe patogeno, posto che, essendo stato il paziente sottoposto a terapia antibiotica, in simili casi sono frequenti gli antibiogrammi con risultato ” falso negativo”, come avvenuto nel caso di specie; e che dunque doveva ritenersi certo errore diagnostico, commesso dalla Dott.ssa nell’aver dato importanza al dato dei leucociti, che si presentavano nel range normale in relazione all’effetto della terapia antibiotica, piuttosto che al valore elevatissimo del D. dimero e della Proteina C reattiva, che avrebbero imposto l’immediato ricovero del paziente.
La Corte d’Appello, inoltre, confermava il ragionamento del primo Giudice in ordine al giudizio controfattuale, evidenziando che sarebbe stato possibile rilevare in ospedale la sepsi in atto con altissime probabilità di sopravvivenza del paziente.
L’imputata propone ricorso per la cassazione della sentenza.
Deduce che la Corte territoriale, pur dando atto del fatto che il paziente avesse di sua iniziativa sospeso la terapia antibiotica dal 12 dicembre, presentandosi poi al Pronto soccorso il 17, avrebbe trascurato di attribuire valore nel decorso dell’evento infausto alla condotta imprudente del paziente stesso. Inoltre, la Corte avrebbe violato il principio dell’aldilà di ogni ragionevole dubbio, poiché, pur dando atto che i leucociti si presentavano nei valori normali e, anche a voler dar rilievo all’elemento del cd ” falsi negativi”, non aveva considerato che il quadro clinico del paziente così come si presentava al pronto soccorso non era chiaro ed era peraltro privo di dati allarmanti.
Il Giudizio della Cassazione
Per quanto riguarda la lamentata violazione del principio dell’aldilà di ogni ragionevole dubbio, viene osservato che il principio secondo cui la condanna può essere pronunciata solo se l’imputato risulti colpevole “oltre ogni ragionevole dubbio”, non può essere utilizzato, nel giudizio di legittimità, per valorizzare e rendere decisiva una ricostruzione alternativa del fatto emersa in sede di merito.
Orbene, lamenta la ricorrente che la Corte territoriale non avrebbe considerato che il quadro clinico del paziente, così come si presentava al pronto soccorso, non era chiaro ed era peraltro privo di dati allarmanti poiché non mostrava segni clinici di sofferenza cardio circolatoria, né patologia polmonare infettiva, né segni di embolia, né di infezione poiché i globuli bianchi erano normali; i valori del D Dimero e Pcr non erano dunque associati ad un quadro clinico definito.
Sul punto la sentenza impugnata, con argomentazioni allineate ai principi di legittimità, ha rilevato che, secondo le conclusioni delle consulenze tecniche del PM e delle parti civili, era non solo il valore della Proteina C reattiva, di per sé platealmente indicativo di uno stato infettivo, ma anche il valore del D dimero, elevatissimo (dieci volte oltre il normale) che avrebbe dovuto indurre a sospetto della sepsi.
La lettura dei valori alterati
Secondo le argomentazioni della sentenza impugnata, le conclusioni del consulente di parte, secondo cui il valore alterato del D dimero corrispondeva a situazioni fisiologiche, erano riferite, a mente della stessa consulenza che riportava una tabella relativa alle ” situazioni fisiologiche”, a situazioni quali età avanzata o gravidanza, tra cui certamente non rientrava la situazione del paziente.
Viene rammentato a riguardo che il Giudice che ritenga di aderire alle conclusioni del perito d’ufficio, in difformità da quelle del consulente di parte, non può essere gravato dell’obbligo di fornire autonoma dimostrazione dell’esattezza scientifica delle prime e dell’erroneità delle seconde, dovendosi al contrario considerare sufficiente che egli dimostri di avere comunque valutato le conclusioni del perito di ufficio, senza ignorare le argomentazioni del consulente di parte; conseguentemente, può ravvisarsi vizio di motivazione solo qualora risulti che queste ultime siano tali da dimostrare in modo assolutamente lampante ed inconfutabile la fallacia delle conclusioni peritali recepite dal Giudice.
Colpa per imperizia e negligenza
È senz’altro configurabile la colpa per imperizia, nell’accertamento della malattia, e per negligenza, per l’omissione delle indagini necessarie, del Medico che, in presenza di sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benché posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente.
Proprio per questa ragione la dottoressa è stata dichiarata colpevole, perché aveva a disposizione dati che non le avrebbero ragionevolmente consentito di rinviare il paziente presso il proprio domicilio, posto che la gravità allarmante del quadro clinico del paziente è stata accertata con argomentazioni che non sono state scalfite dalle diverse conclusioni dei periti di parte, congruamente esaminate e confutate dai Giudici di merito.
Le decisioni di primo e secondo grado, costituiscono un unico compendio motivazionale secondo lo schema della cd ” doppia conforme” e argomentano correttamente, in base ai dati probatori acquisiti, come la sottostima dei dati clinici al momento dell’ingresso in ospedale ed il mancato ricovero avesse comportato un ritardo di circa 40 ore nella esecuzione degli esami che avrebbero potuto condurre alla individuazione della causa del processo infettivo, in quanto certamente la sera del 17 dicembre la sepsi non era ancora di gravità tale da determinare lo shock avvenuto a distanza.
Il ricorso viene dichiarato inammissibile.
Avv. Emanuela Foligno
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