Adenocarcinoma prostatico non asportato correttamente (Tribunale Roma, Sentenza n. 6336/2023 pubblicata il 20/04/2023 – RG n. 16340/2018).
Mancata diagnosi di adenocarcinoma prostatico, imperita esecuzione di intervento chirurgico e inadeguato consenso informato, vengono lamentati dal paziente.
Il paziente subiva intervento di TURP per un diagnosticato adenoma prostatico (ipertrofia prostatica benigna) ; che l’esame istologico evidenziava adenocarcinoma prostatico Gleason 6 (3 + 3); seguiva intervento di prostatectomia radicale ma il paziente non veniva avvisato di postumi alla vescica, del pericolo di poter patire a seguito dell’intervento una incontinenza urinaria, del pericolo di non riuscita dell’intervento ed infine senza prospettare alcuna altra terapia alternativa.
L’intervento si protraeva per circa dieci ore a causa della presenza di un indefinito oggetto chirurgico (forse un ago) non recuperato inizialmente.
Successivamente, effettuati i controlli ematochimici, veniva riscontrato un alto valore di PSA che si incrementava nei mesi successivi. Con risonanza magnetica multiparametrale della prostata veniva rilevato un residuo ghiandolare in sede prostatica; eseguita Tac/Pet in data 7 ottobre 2015, detto esame confermava la presenza di un frammento residuo di prostata ove era presente una perdurante attività tumorale.
La CTU Medico-legale ha evidenziato “…(…)…. In relazione all’intervento chirurgico dopo una prostatectomia per neoplasia localmente confinata “vi è comunque un tasso di recidiva locale (organo- confinata) che risulta compreso tra 1.8 ed il 26% a cinque anni …. “il valore del PSA scende bruscamente con un emivita di pochi giorni a livelli indosabili ed esiste un rapporto stretto tra la sua risalita e la recidiva . Viene considerato un soggetto con recidiva di malattia un paziente che presenta due dosaggi successivi di PSA con un valore maggiore o uguale a 0,2 ng/ml ….(….)…… nella documentazione sanitaria allegata non è presente-tranne il referto istologico della biopsia prostatica – alcun dato clinico precedente l’intervento chirurgico inerente la neoplasia prostatica: non vi è la visita urologica (con anamnesi sintomatologica ed esame obiettivo), le modalità di prelievo dei campioni bioptici e manca anche il referto di eventuali indagini di imaging. Si ricorda che a luglio 2012 era stata prescritta una Tc e una scintigrafia ossea di cui non vi è traccia. Nella documentazione sanitaria- qualificata come analisi dopo intervento è riportato più volte solo l’esame del PSA (alterato) del dicembre 2012 e quello (più volte) precedente all’intervento di prostatectomia……… Anche l’esame istologico successivo ha confermato la correttezza dell’indicazione chirurgica, avendo consentito di definire il tumore come focolaio di adenocarcinoma acinare di grado combinato 6 secondo Gleason (score 3 + 3) del diametro mm 3, completamente intraprostatico. Margini di exeresi esenti da neoplasia. Staging secondo UICC/AJCC 2010 pT1c , senza coinvolgimento della capsula prostatica. La mancanza di documentazione preoperatoria impedisce un raffronto tra le dimensioni del focolaio neoplastico asportato e la condizione pre –intervento. … Sicuramente le aderenze attribuite alla precedente procedura di TURP hanno reso più difficoltoso l’intervento tanto che non sono state asportate le vescicole seminali, ma non hanno impedito di avere non interessati i margini della prostata asportata. Tale complessità giustifica l’insorgenza delle complicanze quali gli episodi di ritenzione di urina e la stenosi anastomotica vescico-uretrale..”
Ed ancora “la dimostrazione di una recidiva locale si ha soltanto a distanza di più di due anni (risonanza magnetica del 20 aprile 2015) confermata dalla Tc/Pet dell’ottobre 2015 che dichiara esame indicativo di recidiva di patologia discariocinetica prostatica in sede loco-regionale. Se trattasi di residuo o di recidiva di malattia, la mancanza di indagini effettuate o comunque presenti in atti non consente una diagnosi di certezza. Il fatto che il valore del PSA – di cui non conosciamo l’esatto valore immediatamente preoperatorio ma solo quello di quattro mesi prima (12 giugno 2012 con valore 4,79) – due mesi dopo la RP sia 4,97 come se non fosse stata rimossa la prostata, può essere spiegata in diversi modi, di cui si ha riscontro in letteratura: 1) si è rimossa solo parzialmente la ghiandola prostatica; 2) si è evidenziata una localizzazione precedentemente non visibile perché sovrastata (ma anche non ricercata) dal focolaio prostatico. Contro la prima ipotesi c’è il riscontro anatomo- patologico che definisce i margini del pezzo asportato come non interessati da tumore. Tuttavia sono descritte, come già riportato, nel 5% dei casi neoplasie multifocali, quando la neoplasia origina dalla parte centrale della ghiandola. Mancando qualsiasi precisazione clinico- strumentale locale pre-operatoria non si possono verificare tali condizioni. D’altro lato-almeno dalla documentazione presente in atti-neanche nel postoperatorio si è andati ad una valutazione globale del soggetto per cui non può essere esclusa l’origine del PSA da altra sede…” .
Il collegio peritale, dunque, non ha risposto in termini di certezza al quesito, sia in considerazione della mancanza di documentazione sanitaria con particolare riferimento all’esame del PSA, sia in considerazione della mancanza di esami diagnostici pre intervento, volti ad individuare la collocazione del tumore nell’ambito della ghiandola prostatica.
Osserva in proposito il Tribunale che dunque non è possibile stabilire con certezza se la recidiva riscontrata nel 2015, a distanza di tre anni dall’intervento di prostatectomia radicale, sia stata determinata dalla non completa asportazione della ghiandola prostatica ovvero dalla reinsorgenza della malattia e che, pertanto, deve escludersi la responsabilità della Struttura convenuta.
Corretta è stata la diagnosi di neoplasia prostatica; corretta è stata la scelta dell’intervento chirurgico rispetto ad altri trattamenti; corretta è stata l’esecuzione dell’intervento oggetto di causa ed altrettanto corretto nell’esecuzione è stato l’esame istologico sul pezzo operatorio.
Anche relativamente alla inadeguatezza del consenso informato, il Tribunale evidenzia che il modulo di consenso allegato alla cartella clinica risulta esaustivo in quanto accuratamente descritto l’intervento chirurgico di prostatectomia, risultano inoltre indicate le complicanze, a loro volta distinte tra complicanze intraoperatorie, postoperatorie precoci e postoperatorie tardive, derivanti dall’intervento, tra le quali la stenosi dell’anastomosi vescico-uretrale e l’incontinenza urinaria.
La domanda viene rigettata con condanna alle spese di lite e di CTU.
Avv. Emanuela Foligno
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