Cesareo d’urgenza e decesso di madre e gemelline, un lungo e complesso caso giudiziario

La gravida e le due gemelle perdono la vita nel corso dell’intervento di parto cesareo d’urgenza. I familiari della donna hanno avviato un lungo iter processuale per accertare eventuali responsabilità mediche, conclusosi con un giudizio di rinvio davanti alla Corte di Appello di Bari, dopo una precedente pronuncia cassatoria. Tuttavia, la domanda risarcitoria nei confronti della gestione liquidatoria della USL di Bari non è stata accolta (Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 20 maggio 2025, n. 13393).

La questione riguarda le gravi complicanze patite dalla gravida (moglie e madre dei ricorrenti), individuate in una embolia polmonare gassosa o placentare, durante il parto gemellare avvenuto al settimo mese di gestazione, allorché il medico curante, in considerazione della constatata prematura rottura della placenta con versamento del liquido amniotico, aveva avviato al ricovero la donna presso l’ospedale di Noci, dove veniva eseguito un parto cesareo d’urgenza (al quale aveva collaborato, nella sua veste di anestesista, il dottor E.), all’esito del quale, tuttavia, la paziente non si era mai più risvegliata, per poi decedere.

Il marito e i figli ricorrono per la cassazione della sentenza n. 17361/2023 della Corte di Appello di Bari, resa in sede di giudizio di rinvio a seguito di ordinanza cassatoria n. 2061/2018 della Corte di Cassazione. Non viene accolta la domanda restitutoria nei confronti della gestione liquidatoria della USL di Bari.

Questioni decise e profili di responsabilità esclusi

A conclusione di tre gradi di giudizio state definite le seguenti questioni:

• a) la responsabilità della Gestione Liquidatoria ex USL BA/18 nel decesso delle due gemelline e la quantificazione del relativo risarcimento.
• b) la declaratoria di assenza di responsabilità dei due medici coinvolti nel processo penale e nel processo civile e la relativa statuizione sulle spese giudiziali.
• c) le controversie con le Compagnie di assicurazione e le relative statuizioni sulle spese giudiziali.

Il giudizio pendente da oltre 35 anni

Il giudizio pende ancor oggi, a distanza di oltre 35 anni dall’evento mortale occorso alla congiunta dei ricorrenti, per quanto riguarda la responsabilità autonoma dell’ente ospedaliero, in forza dell’ordinanza della S.C. n. 2061 del 29 gennaio 2018 che, mentre riteneva infondato il primo motivo di censura attinente alla responsabilità medica, “sulla base delle risultanze che avevano individuato, più probabilmente che non, nella embolia gassosa o da liquido amniotico la causa dell’ipossia e poi dell’arresto cardiocircolatorio della gravida, escludendo che in relazione alla sua insorgenza potessero ravvisarsi comportamenti dell’anestesista (e, per quanto qui può ormai rilevare, anche del ginecologo) suscettibili di integrare un’inesatta esecuzione della prestazione sanitaria.

Invece, riguardo il profilo responsabilità autonoma della struttura sanitaria (e, per essa, della gestione liquidatoria), basato sulla mancanza, presso l’ospedale di Noci di strumenti idonei a consentire la verifica dei livelli di ossigenazione del sangue della partoriente nel corso dell’intervento di taglio cesareo d’urgenza (e così il tempestivo accertamento dell’insorgere dello stato di ipossia), aveva ritenuto che tale fatto fosse stato non solo ignorato, ma neppure preso in considerazione dalla sentenza impugnata, sebbene, sul punto, fosse stata chiesta l’integrazione della CTU o almeno la convocazione, a chiarimenti, del collegio dei Consulenti del Giudice.

Accertamento della Corte d’Appello e conclusioni della CTU

In conseguenza, nel giudizio di rinvio oggetto della presente impugnazione, la Corte d’appello, dopo avere disposto una CTU sulla sopra citata omessa indagine, ha respinto la domanda volta ad accertare il profilo di autonoma responsabilità della USL, ritenendo accertato che l’uso di saturimetri, o di altri strumenti di emogasanalisi non avrebbe comunque comportato una diversa dinamica dei fatti.
In sostanza, la Corte di merito ha aderito “senza riserve all’espletata CTU in quanto congruamente motivata e frutto di un procedimento peritale privo di errori o omissioni di carattere logico e/o metodologico, non essendo la compromissione cardiaca immediatamente diagnosticabile con tali strumenti”.
La sentenza è censurata per il mancato esame di fatti storici decisivi per la valutazione della natura e delle cause che hanno determinato l’embolia polmonare, l’ipossia cerebrale e poi un duplice arresto cardiocircolatorio, restando di contro affermata dal CTU l’esistenza di pretese alterazioni cardiocircolatorie (assertivamente la causa dell’embolia e dell’ipossia) malgrado la cartella clinica, l’esame autoptico e tutti gli accertamenti strumentali eseguiti sia prima del parto cesareo d’urgenza (esame ECG), che dai precedenti CTU designati (in sede penale e in sede civile) ne avessero escluso l’esistenza.

Fatti accertati e dinamica clinica dell’evento

Ebbene, costituisce un fatto definitivamente accertato, e dunque passato in giudicato, che nel corso dell’intervento chirurgico di taglio cesareo, proprio a causa della riscontrata previa rottura della placenta, sia intervenuta, con tutta probabilità, un’embolia polmonare di tipo gassoso o da liquido amniotico, entrambi in grado di provocare i due arresti cardiaci e l’ipossia cerebrale nella paziente partoriente in stato di anestesia totale che, nonostante le tecniche di rianimazione approntate dai medici, l’hanno condotta a un coma da cui non si è più ripresa.
È altresì accertato che l’ipossia non è stata determinata da un’errata ventilazione della paziente nel corso dell’intervento in anestesia generale.
Quindi “il fatto omesso” da accertare in sede di giudizio di rinvio, riguarda se un più tempestivo rilevamento dello stato di ipossia, sopravvenuto nel corso dell’intervento chirurgico di taglio cesareo e rilevato dal chirurgo dallo scurirsi del sangue mentre praticava la sutura dell’utero, attraverso attrezzature o presidi medici quali il saturimetro o l’emogasometro (in sala parto effettivamente mancanti), avrebbe in ipotesi potuto prevenire la crisi cardiaca che ha condotto la paziente a dovere essere rianimata per ben due volte.

Impossibilità tecnica di prevenzione e coerenza della CTU

La risposta data dal Giudice del rinvio, sul punto, si allinea a quanto rilevato dal CTU nominato per effettuare tale ulteriore indagine, ed è nel senso che “lo stato di ipossia non poteva essere né prevenuto, né evitato se i medici avessero utilizzato i suddetti presidi diagnostici per rilevarlo anzitempo, proprio perché gli strumenti suddetti non sono in grado di riconoscere precocemente l’ipossia da embolia polmonare, trattandosi di patologia che coinvolge l’intero apparato cardiovascolare, e non quello respiratorio, e non essendo la compromissione cardiaca immediatamente rilevabile con tali strumenti.”
Questo significa che la sentenza avrebbe colmato la lacuna nell’accertamento fattuale, individuando la risposta medica da darsi, in sintonia con la risposta data dal CTU nominato: dunque non è stata fornita una motivazione apparente, poiché dà conto di come, nella sequenza degli eventi, si pone l’ipossia in relazione alla embolia polmonare gassosa o placentare e dell’iter logico seguito per escludere che la mancanza di presidi medici idonei a intercettarla potessero avere inciso, in quel caso, sulla salute della paziente.

Le critiche alla CTU

Le critiche al contenuto della CTU sono inammissibili in quanto inducono a svolgere una rilettura tecnica delle risultanze peritali inibita in sede di giudizio di legittimità se la motivazione appare sorretta da ragionamento logico intrinsecamente e tecnicamente plausibile, come nei fatti dimostra di contenere la sentenza impugnata.

Comunque, i ricorrenti non hanno indicato le critiche mosse in sede di CTU dai CTP alle quali non sarebbero state date congrue risposte dal CTU, e ciò non permette alla S.C. di individuare la regola di diritto violata in punto di valutazione della CTU cd percipiente.

L’ipossia che ha interessato la giovane paziente gravida era secondaria ad una problematica di pertinenza cardiologica presentatasi clinicamente con iniziale tachicardia seguita da shock cardiogeno ed arresto cardiaco. L’ipossia, come ampiamente rilevato dai Consulenti, “è da ritenersi secondaria a grave compromissione cardiaca per cui assolutamente non diagnosticabile anche in presenza di saturimetro”.

Nel concreto, la motivazione della decisione di merito non ha tenuto conto delle conclusioni finali delle argomentazioni tecniche, ma non è in sé censurabile, qualora esse si contrappongano, con logica coerenza interna, a quelle utilizzate dal Giudice ai fini del decidere in base al margine di discrezionalità che gli è proprio.

L’embolia da liquido amniotico è una “complicanza rara ma catastrofica unica della gravidanza”

Gli stessi ricorrenti danno conto del fatto, considerato dal CTU e puntualmente riportato nella sua relazione, che la letteratura scientifica sino ad oggi formatasi sul punto indica che l’embolia da liquido amniotico è una “complicanza rara ma catastrofica unica della gravidanza”. Il meccanismo più probabile è che il liquido amniotico venga forzato nelle vene uterine durante il travaglio normale o quando la placenta viene interrotta da un intervento chirurgico o da un trauma.
Di conseguenza, i vasi polmonari sono ostruiti da gruppi cellulari e meconio e si verifica una reazione infiammatoria a causa del rilascio di metaboliti attivi. La maggior parte dei pazienti sviluppa convulsioni. Ad alcuni pazienti viene diagnosticato edema polmonare e sindrome da distress respiratorio acuto più tardi nel corso dell’evento. La mortalità è alta, fino al 21%, anche secondo recenti studi di settore (e si sta trattando di un incidente occorso in sala operatoria più di 35 anni fa). Questa è, dunque, la descrizione che più corrisponde a quella in cui è venuta a trovarsi la paziente nel corso dell’intervento chirurgico, deciso proprio a causa del diagnosticato prematuro distacco placentare che esponeva a serio rischio sia la partoriente che le due gemelline.

L‘embolia gassosa

Mentre l’embolia gassosa, considerata quale alternativa causa della complicanza verificatasi nel corso dell’intervento, è spesso una complicanza iatrogena della manipolazione dei cateteri venosi centrali e per emodialisi. Si stima che il volume d’aria letale dopo l’iniezione nell’uomo sia compreso tra 100 e 500 mi. L’effetto principale dell’embolia gassosa venosa è l’ostruzione del tratto di efflusso ventricolare destro, o delle arteriole polmonari, da parte di una miscela di bolle d’aria e fibrina. Sebbene la diagnosi possa essere fatta mediante radiografia o ecocardiografia, la TC può essere il test diagnostico più sensibile, che mostra un’immagine unica di densità rotonde a forma di specchio localizzate ventralmente nel paziente supino. Anche da tali assunti scientifici il CTU ha tratto la conclusione che i dispositivi mancanti nella sala operatoria – anche se allora già esistenti – “non sarebbero stati idonei a effettuare per tempo tale diagnosi o a evitare le conseguenze verificatesi.”

Il fatto che la letteratura scientifica citata dal CTU evidenzi possibili “cause iatrogene” dell’embolia polmonare, non significa che essa sia attribuibile a colpa medica qualora insorga nel corso di un intervento chirurgico, poiché la causa iatrogena costituisce il primo elemento del ciclo causale che può condurre all’insorgere di tale patologia (l’intervento chirurgico), non necessariamente indicativo di una colpa medica.

E su tale questione è sceso il giudicato civile in virtù del pregresso intervento nomofilattico della Cassazione (in rinvio) che vale, conseguentemente, anche per la struttura ospedaliera, ugualmente.

Conclusivamente, la Corte dichiara inammissibili sia il ricorso principale che il ricorso incidentale e compensa le spese tra le parti del giudizio di cassazione, stante la complessità delle questioni trattate e l’esito altalenante dell’intera vicenda processuale.

Avv. Emanuela Foligno

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