Deficit deambulatorio causato da multipli interventi chirurgici (Cassazione civile, sez. III, 20/06/2023, n.17656).
Multipli interventi chirurgici per la correzione dell’obesità conducono il paziente a deficit deambulatorio con sindrome ipocinetica.
La vicenda clinica: il paziente, il 10 giugno 2002, subiva un intervento chirurgico di laparo banding gastrico, in quanto gravemente obeso e affetto da disturbi alimentari e diabete. Dopo una iniziale perdita di ponderale, a distanza di due anni circa, tornava nella condizione iniziale, rendendosi così necessario un secondo intervento, effettuato presso la medesima Struttura e dallo stesso Chirurgo. Il decorso post operatorio era caratterizzato da numerose complicanze, il paziente veniva dimesso nonostante la non completa guarigione, e ciò rendeva necessari altri due interventi chirurgici effettuati il 4 gennaio 2005 e il 6 gennaio 2005. Il 12 gennaio 2005 vi era un terzo intervento chirurgico per la realizzazione di altra sutura gastrica.
Il 2 maggio 2005, avveniva altro ricovero in diversa Struttura con diagnosi di “deficit deambulatorio con sindrome ipocinetica succeduta a interventi chirurgici multipli intestinali per obesità, postumi di meningoencefalite erpetica, ipertrigliceidemia”. Dopo due settimane veniva nuovamente ricoverata presso la Struttura privata convenuta a giudizio ove veniva diagnosticata “sclerosi combinata del midollo su base carenziale in soggetto precedentemente operato di bendaggio gastrico per obesità severa”. Seguivano altri ricoveri e un ulteriore intervento chirurgico in data 3 agosto 2016.
Nel corso del primo grado di giudizio il paziente decede dopo il palesarsi di un grave quadro infettivo in contesto già fortemente debilitato.
La Corte di merito confermava parzialmente la decisione di primo grado, osservando che:
– le relazioni tecniche giudiziali, quella preventiva e quella disposta nel corso del giudizio, avevano attestato che erano mancati sia lo “screening” preoperatorio sia il “follow up”, costanti irrinunciabili della chirurgia bariatrica, così da correggere i prevedibili e prevenibili disturbi del comportamento alimentare e psicotici;
– infatti, nella lettera di dimissioni, dopo il primo intervento del 10 giugno 2005 pur eseguito correttamente, era stato indicato che la paziente soffriva di bulimia nervosa, circostanza non approfondita dal Chirurgo;
– i sanitari, avevano assunto una condotta non pertinente alla patologia di encefalopatia carenziale poiché, nonostante i sintomi, non avevano ravvisato un potenziale quadro neurologico correlabile ai deficit nutrizionali del tutto tipici della chirurgia bariatrica;
– l’idoneo “follow up” clinico laboratoristico e l’appropriato monitoraggio costante, le cui mancanze erano state confermate dalla cartella, avrebbero evitato, con giudizio di elevata probabilità logica e scientifica, la determinazione di encefalopatia carenziale rivelatasi fatale;
– le dimissioni dalla Casa di cura erano state imprudenti e improprie in presenza delle complicanze emerse dopo l’intervento lì eseguito, e le mancanze complessive avevano costituito antecedenti della concatenazione causale poi progressivamente maturata.
I Giudici di appello riformavano la decisione, oltre che nella quantificazione del danno biologico terminale e morale, e limitavano le manleve alla quota di responsabilità dell’ASL e del Chirurgo, accertata per ciascuno in un terzo, assumendo rilevanza la diversa efficienza causale ai fini della ripartizione interna.
La ASL ricorre per la cassazione della sentenza deducendo che la Corte di Appello avrebbe errato mancando di considerare che solamente in secondo grado veniva chiesta la limitazione di manleva alla sola quota a carico della ASL, con inammissibilità per tardività sempre rilevabile d’ufficio. Con il secondo e terzo motivo deduce errata interpretazione del contratto assicurativo ed errata applicazione di responsabilità solidale.
Il Chirurgo propone ricorso incidentale deducendo che la diagnosi di bulimia non era risultata indicata in documenti medici visionabili dal deducente e che la bulimia era stata indicata quale controindicazione della chirurgia bariatrica solo in linee guida approvate successivamente nel 2011 e che l’intempestiva dimissione dopo l’intervento del 2004 non era ad egli imputabile poiché, subito dopo l’operazione, la paziente veniva trasferita presso la divisione di Cardiologia della stessa Casa di cura.
Per quanto concerne il ri corso principale. la seconda censura della ASL è fondata. La Suprema Corte ribadisce che l’estensione dell’obbligo indennitario dell’assicuratore all’intero importo dell’obbligazione solidale dell’assicurato deriva dalla funzione del contratto di assicurazione della responsabilità civile, che svolge la funzione di liberare il patrimonio dell’assicurato dall’obbligazione di risarcimento, con la conseguenza che l’assicuratore risponde delle somme che l’assicurato è tenuto a corrispondere al terzo per i danni arrecati. Per assolvere a tale funzione, la prestazione di garanzia va conformata all’obbligazione stessa dell’assicurato che, nel caso di risarcimento da illecito imputabile a più persone, è solidale.
In altri termini gli Ermellini intendono dire che non vi è alcun ampliamento della copertura assicurativa a favore dell’assicurato che vada a svantaggio dell’assicuratore, ma si discorre di consentire la realizzazione della causa in concreto del contratto di assicurazione della responsabilità civile.
I Giudici di appello, quindi, hanno erroneamente interpretato il contratto assicurativo.
Inammissibili, invece, le censure proposte dal Chirurgo. L’Appello ha addebitato al Sanitario il mancato “follow up” sin dal primo intervento, indicato come una costante irrinunciabile, al pari del pur mancato “screening” preoperatorio, della chirurgia bariatrica.
A parte la tematica della bulimia nelle linee guida internazionali, quale controindicazione alla chirurgia bariatrica, vi è l’omesso diligente screening e soprattutto il correlato “follow up” addebitati in ragione dell’indice di obesità patologica BMI, laddove la lettera di dimissione dopo l’intervento operatorio del giugno 2002, indicava che la paziente era affetta da bulimia nervosa.
La Suprema Corte sottolinea che “l’attività dovuta dal Chirurgo non è limitata all’intervento operatorio, ma si estende alla compiutezza della sua prestazione e in relazione al correlato interesse di tutela della salute del paziente, alla fase preparatoria dell’intervento e alle informazioni relative al doveroso “follow up” comunque richiesto dal caso concreto”.
Ragionando in tal senso, il solo trasferimento post operatorio del paziente ad altra divisione della stessa struttura, in occasione del secondo intervento, non esime dal complessivo “follow up”. Non rileva che il Chirurgo non abbia redatto il documento in uscita della paziente.
Conseguentemente, anche le imprudenti dimissioni sono state correttamente accertate dai Giudici di appello.
Avv. Emanuela Foligno
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