Seppure la scelta dell’intervento di asportazione del neurinoma poteva ritenersi ideona, sono risultate provate sia la mancanza di consenso informato, sia la non corretta esecuzione dell’intervento prescelto (Tribunale di Terni, Sentenza n. 964/2021 del 09/12/2021 RG n. 3316/2016)

Con atto di citazione il paziente chiede la condanna al risarcimento per i danni subiti a seguito di intervento radio-chirurgico subito presso l’Azienda Sanitaria di Terni, per l’asportazione del neurinoma dell’acustico destro, patologia di cui era affetto, esponendo quanto segue:

– l’attore aveva, fino alla data dell’intervento, goduto di buona salute;

– il trattamento radio-chirurgico avrebbe determinato a causa della erronea scelta dell’intervento stesso e della sua errata esecuzione una complicanza al paziente, consistente nella lesione del nervo trigemino e del nervo facciale di destra, come attestato dallo stesso neurochirurgo che lo aveva operato provocando ” ipo/disestesia dell’ emivolto destro, dolori accessuali di tipo nevralgico in 2° e 3° branca, disturbi trofici oculari che hanno richiesto continue medicazioni e tarsografia in 3 occasioni per evitare l’ ulcera corneale… disturbi cerebellari, consistenti in dismetria, adiadocinesia a destra, e disturbi dell’ equilibrio”, disturbi nel tempo aggrevatesi;

– le conseguenze dell’intervento avrebbero compromesso la capacità lavorativa specifica in considerazione dell’attività lavorativa svolta, agente assicurativo, professione che, implicando continui e diretti rapporti con il pubblico sarebbe stata notevolmente compromessa dai danni riportati all’esito dell’intervento;

– la situazione di salute del danneggiato avrebbe comportato una tale compromissione della integrità psico fisica, con riconoscimento di una pensione INPS, come da verbale di accertamento dell’invalidità civile redatto dal Centro Medico Legale di Grosseto in data 17/4/2013, a cui è seguito l’accoglimento della domanda di conferma di assegno di invalidità, e l’erogazione della relativa pensione.

L’attore eccepisce:

– mancanza di consenso informato all’ operazione chirurgica svolta;

– errata scelta dell’operazione eseguita essendo stato scelto un trattamento non idoneo;

– errata esecuzione del trattamento scelto evidenziando come l’intervento non solo non avrebbe fatto regredire completamente la massa tumorale, ma avrebbe determinato una grave compromissione del nervo trigemino destro e del nervo facciale di destra, provocando una serie di gravi disturbi quali: disestia e anestesia dell’emifaccia destra, accompagnati talora da dolori accessuali sulla seconda e terza branca; deficit a carico del nervo facciale che hanno provocato difficoltà a carico della masticazione con perdita di cibo e di saliva; disturbi trofici all’ occhio destro; disturbi cerebellari quali dismetria ed adiadococinesia a destra ed instabilità dell’ equilibrio con tendenza a retropulsione; apnee notturne con insufficienza respiratoria; improvvisa ed impellente necessità di urinare con rischio di non riuscire a controllarsi; fenomeni degenerativi discali e somatici a carico del rachide lombare, parestesie a carico del rachide lombare; parestesie a carico dell’ avambraccio destro; artropatia degenerativa acromio-claveare sinistra; un quadro di sofferenza tendineo -muscolare del cingolo scapolare destro.

L’attore lamenta, inoltre, un danno alla capacità lavorativa specifica evidenziando come le conseguenza prodotte dall’errata scelta ed esecuzione dell’intervento avrebbero comportato non solo una riduzione della capacità lavorativa generica, ma anche di quella specifica in considerazione dell’attività svolta.

L’Azienda Sanitaria, per contro, eccepisce la appropriatezza del trattamento radio -chirurgico eseguito e rileva come la letteratura internazionale al momento dell’intervento ritenesse la scelta operata corretta, in considerazione della patologia di cui era affetto l’attore; parimenti ha rilevato l’assenza di errori nella esecuzione del trattamento prescelto in quanto i disturbi e le disabilità lamentate sarebbero da riferire esclusivamente alla evoluzione del neurinoma ed ad una lesività, non comprimibile né evitabile della radiochirurgia.

Espletata la CTU e depositato l’elaborato, il legale di parte attrice rappresenta (con deposito della relativa certificazione) che l’attore era stato colpito da ischemia cerebrale acuta, con conseguente necessità di supplemento di CTU per verificare l’eventuale collegamento causale tra l’intervenuta patologia e le conseguenze dell’intervento di causa.

Disposta l’integrazione della consulenza per verificare quanto richiesto dalle parti, veniva depositato supplemento di CTU nel quale veniva accertato che l’ictus celebrale che aveva colpito l’attore non potesse essere causalmente ricondotto all’intervento di neurinoma (conclusione non contestata dalle parti) e veniva precisata la dimensione del neurinoma (conclusione contestata dalla parte convenuta).

Le parti chiedevano che i CCTTUU fossero convocati a chiarimenti in merito al calcolo nella misurazione del neurinoma, e al dosaggio del trattamento radioterapico, e sulla quantificazione del maggior danno subito dal paziente a causa dell’esecuzione dell’intervento quantificato dai Consulenti in danno biologico nella misura del 9% .

La domanda dell’attore viene ritenuta fondata in punto di responsabilità e viene parzialmente accolta con riferimento al quantum del danno richiesto.

Le Consulenze, considerando l’elaborato principale e i successivi due supplementi, hanno accertato la mancanza di un idoneo consenso informato, e la errata esecuzione dell’intervento.

Nella prima CTU depositata è stato accertato:

“l’intervento chirurgico di asportazione del neurinoma dell’VIII n.c. destro eseguito in data 02.12.2004 non è da ritenersi adeguato rispetto al caso specifico, in quanto, stanti le dimensioni del tumore in questione, sarebbe stato preferibile il ricorso a microchirurgia e di poi, eventualmente, alla stereotassi; l’intervento eseguito non risulta essere conforme alle metodiche medico -chirurgiche stabilite dalla prassi e dalla scienza medica, in quanto la dose di Gy somministrata durante il trattamento chirurgico stereottasico, superava il limite maggiore consigliato; il consenso informato è stato acquisito, ma risulta essere poco esaustivo per ciò che concerne la rappresentazione degli effetti lesivi dell’intervento sulle strutture nervose; i postumi residuati al paziente, in particolare a carico del nervo trigemino destro e del nervo faciale destro, sono ricollegabili al trattamento praticato. Occorre ricordare che i sintomi pre – operatori (ipoacusia grave ed acufeni) non sarebbero comunque migliorati, in quanto il nervo acustico presentava un danno avanzato; la lesione al n. trigemino e faciale, sono in rapporto causale al trattamento eseguito dai sanitari ovvero alla maggior dose somministrata nella stereotassi; il paziente era già affetto da ipoacusia grave a seguito della presenza del neurinoma dell’acustico, ivi compresi gli acufeni, per cui alcuni degli esiti sono in coesistenza con i predetti. “

Tali conclusioni sono state puntualizzate e in parte rettificate in alcuni aspetti nelle integrazioni successive (precisazioni in merito alla dimensione della neoplasia) e non sono state oggetto di contestazioni da parte dell’attore mentre sono state contestate dalla Azienda Sanitaria.

La convenuta ha formulato le seguenti osservazioni alla CTU ed alle successive integrazioni: “-le dimensioni del neurinoma erano pari a 3,5 centimetri cubici, con conseguente diametro molto più ridotto, per cui si poteva sottoporre il paziente anche a stereotassi; la radiochirurgia è stata effettuata nell’anno 2004; (iii) le linee guida riportate dal CTP per il trattamento del neurinoma fanno riferimento all’anno 2006 e ai primi anni 2000; le linee guida riportate dai CC.TT.UU. per il trattamento del neurinoma in ordine alle ridotte complicanze utilizzando dosi più basse fanno riferimento agli anni 2008 -2009, e quindi sono successive all’evento. “

Dai chiarimenti forniti dai CCTTUU emerge che: “la dimensione del neurinoma considerata è stata tratta dalla cartella clinica dell’intervento nella quale si legge : “Lesione (3,5) è stata trattata con dose di riferimento 16,50 “.

Nella integrazione di CTU del 7 febbraio 2020 i consulenti hanno concordato con le conclusioni del CTP della convenuta quanto alle dimensioni del neurinoma, e hanno concluso affermando che tra le opzioni terapeutiche possibili (ulteriori rispetto alla terapia attendistica consigliata per i neurinomi di piccolissime dimensioni) che prevedono la microchirurgia, la radiochirurgia e la radioterapia stereotassica ” nel corso degli ultimi decenni la resezione microchirurgica ha rappresentato il gold standard terapeutico, con tassi di controllo locale di circa il 94% ” dovendo riservare la radioterapia sterotassica al trattamento di neurinomi di piccole dimensioni o recidivanti con dimensioni tumorali inferiori a 1,5 cm..

Nell’ulteriore supplemento di CTU del 14.9.2020 i Consulenti hanno definitivamente ribadito, accogliendo parte delle osservazioni dei CTP di parte resistente : ” Pur rilevando l’interpretazione diversa della grandezza del neurinoma ovvero che, i 3.5 cc sono riferibili a centimetri cubi e non lineari, per cui si poteva sottoporre il paziente anche a stereotassi, rimane ferma la responsabilità dei sanitari i quali hanno comunque trattato la neoformazione con un dosaggio elevato rispetto a quelle stabilite al fine di non creare danni colaterali [La lesione (3.5 cc) è stata trattata con dose di riferimento di 16,50 Gy. La dose media è stata di 16,28 Gy, 9 la minima di 14,42 Gy … terapia a domicilio Soldesam 4 mg im … Antra 20 mg … analgesici …”.]. Questo assunto, naturalmente, non è il frutto di un nostro mero pensiero ma scaturisce da metanalisi scientifiche. Come ampiamente argomentato nella bozza inviata alle parti, la dose è stata progressivamente ridotta nel corso degli anni, in rapporto agli esiti collaterali che si venivano a manifestare e, dai 25 -30 Gy degli anni ’80, si è passati oggi a meno di 13 Gy. Infatti, vengono erogati 11,5 Gy se l’udito è conservato, 12 Gy se l’udito non è servibile. Queste modifiche hanno ridotto di molto l ‘incidenza di complicanze1,2. “.

Pertanto, viene ritenuto accertato che seppure la scelta dell’intervento radiochirurgico poteva ritenersi ideona per l’asportazione di un neurinoma delle dimensioni di quello di causa, sono risultate provate sia la mancanza di consenso informato, sia la non corretta esecuzione dell’intervento prescelto.

In relazione al collegamento causale tra l’esecuzione dell’intervento e le lesioni lamentate (lesione del nervo trigemino e del nervo facciale di destra), la circostanza che lo stesso neurochirurgo che ha eseguito l’intervento abbia certificato tale collegamento nei certificati del 5.7.2006 e nel certificato del 17.1.2007 fa ritenere pienamente assolto l’onere della prova gravante sull’attore.

Sulla liquidazione del danno non patrimoniale (nella sola componente del danno biologico permanente) quantificato nella misura del 20%, e in misura differenziale al 9%, il Tribunale applica la misura massima della personalizzazione.

Applicando i criteri di liquidazione indicati nelle tabelle milanesi, in relazione alla percentuale di invalidità individuata dai C.T.U. nel 9%, vengono liquidati complessivamente euro 17.818,00, oltre personalizzazione per euro 7.128,00, tenuto in considerazione il carattere delle lesioni, nonché la compromissione di una sfera di fondamentale rilievo nella vita di ogni persona qual è la socialità compromessa dalla peculiare tipologia delle conseguenze lesive dell’intervento.

Rigettata, infine, la domanda di liquidazione del danno patrimoniale per diminuzione della capacità di lavoro generica e specifica.

I CCTTUU sul punto hanno accertato che: “In concreto, i postumi riportati dal paziente potrebbero minimamente influire sulla cenestesi lavorativa “.

Spese di lite e di CTU vengono poste a carico dell’Azienda Sanitaria di Terni convenuta.

Avv. Emanuela Foligno

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