Viene lamentata la errata esecuzione della resezione trans-uretrale della vescica e l’esecuzione del successivo intervento demolitore della vescica (Tribunale di Roma, Sentenza n. 4596/2021 del 15/03/2021 – Giudice Dott. Cisterna)

Con atto di citazione il paziente e la moglie esponevano che in data 2.11.2009, a seguito della persistenza di ematuria macroscopica, l’attore era stato sottoposto a resezione trans-uretrale della vescica (TURB) presso la Casa di cura.

Il giorno successivo era stato sottoposto ad esame TC, risultando all’esito: «…presenza della formazione diverticolare con una lesione espansiva vegetante a larga base d’impianto che occupa i l fondo del diverticolo stesso 1 cm diametro massimo…»;

In data 9.11.2009, l’esito istologico sul materiale asportato deponeva per: « frammenti di carcinoma uroteliale di tipo papillare con aree ad alto grado di malignità secondo la ISUP e la WHO, infiltrante la lamina propria. La quota di tessuto fibromuscolare liscio osservabile è esente da infiltrazione neoplastica »;

Deduceva, inoltre, che:

  • in data 26.11.2009, era stato sottoposto presso la medesima Casa di Cura a intervento di pancistoprostatovescicolectomia radicale, linfoadenectomia iliaca bilaterale, riconfigurazione ortotopica con intestino ileo, e dimesso il 5.12.2009 con diagnosi di carcinoma papillifero uroteliale della vescica;
  • si verificava stenosi ureterale per il quale si era reso necessario, in data 10.5.2010, un intervento di sfinterotomia del miocollo vescicale, nonché la successiva comparsa di fistola rettoureterale, che determinava in data l’exeresi della neovescica e ureteroileocutaneostomia presso l’Ospedale di Viareggio.

Si costituiscono in giudizio la Casa di Cura e il Medico chiamando in manleva le rispettive Compagnie assicurative.

La causa viene istruita attraverso consulenza d’Ufficio Medico-Legale e, successivamente, in ragione delle contestazioni mosse sul contenuto della cartella clinica, nella parte manoscritta dal Medico convenuto, si procedeva a consulenza d’Ufficio grafologica.

In sede di precisazione delle conclusioni la causa veniva rimessa su ruolo per ulteriore consulenza d’Ufficio.

Chiusa la fase istruttoria, il Tribunale non ritiene fondate le domande avanzate dagli attori.

Le due CTU Medico-Legali, hanno escluso profili di negligenza e/o imperizia professionale nella scelta e, quindi, nell’esecuzione dell’intervento chirurgico eseguito il 2.11.2009.

Gli attori deducono che la seconda CTU non ha risposto compiutamente ai quesiti posti nell’ordinanza del 20.10.2019.

Ciò non è fondato in quanto, dalla lettura dell’elaborato, emerge chiaramente dalla successione delle argomentazioni svolte dai CTU che alcuni profili sono stati assorbiti nel progredire delle argomentazioni e ciò ha reso per implicito superfluo svolgere ulteriori addenda a confutazione.

Il giudizio di responsabilità medica non si esaurisce nella esplorazione di tutti i risvolti posti a scrutinio, ma esige che siano dati argomenti di prova che dimostrino l’inserimento dei fatti nel processo causale che ha determinato la lesione.

Questo significa che eventuali lacune dell’operato dei sanitari che non sono idonei a dimostrare una sequenza causale diversa da quella prospettata dai CTU, sono prive della dovuta capacità dimostrativa.

In buona sostanza, secondo gli attori, la strategia terapeutica adottata dalla Casa di Cura non era appropriata ed era, anzi, demolitiva.

In particolare, contestano che la decisione del Medico convenuto sia stata sostenuta sulla sola base di un esame istologico dal risultato inaffidabile per l’errore metodologico nel prelievo bioptico, ed in assenza di esami strumentali pre-operatori, quali l’ecografia e la tomografia computerizzata, previsti dalle Linee Guida di riferimento, quali quelle della Società Italiana Urologi (SIU).

Su questo punto, il primo CTU “rifacendosi all’epoca dei fatti, le indagini da considerare in presenza di macroematuria – secondo l’algoritmo diagnostico CNR -MIUR del 2005, Basi scientifiche per la definizione di linee -guida in ambito clinico per i Tumori della Vescica – sono l’esame citologico delle urine (3 campioni), l’ecografia renale e vescicale e la uretrocistoscopia. Mentre la citologia urinaria risulta poco utilizzata (anche perché la sua affidabilità è dipendente dall’operatore e dalla “contaminazione” ematica), l’esame endoscopico appare centrale nella diagnostica e nella stadiazione della malattia, potendo “de visu” eseguire contestualmente l’asportazione di tutto o di parte delle lesioni vescicali. Il ruolo preminente nella valutazione della infiltrazione parietale (categoria T) è svolto dalla TUR stadiante mentre minor valore riveste invece la TC. La resezione vescicale endoscopica (TUR) ha un intento stadiativo, diagnostico e terapeutico. Si esegue “l’asportazione della porzione esofitica del tumore, della sua base di impianto e dei margini circostanti la base di impianto. Affinchè l’intento stadiante della resezione sia garantito occorre che nel tessuto resecato in corrispondenza della base di impianto sia contenuto del tessuto muscolare istologicamente analizzabile. Neoplasie <1 cm possono essere rimosse “en bloc” includendo nel campione anche parte della tonaca muscolare alla base di impianto. Per neoplasie > 1 cm è consigliabile resecare e raccogliere separatamente la porzione esofitica e la base di impianto con i margini perilesionali evitando, nei limiti del possibile, eccessivi danni da elettrocauterizzazione dei tessuti prelevati. = campioni devono essere inviati separatamente all’anatomo -patologo. E’ da evidenziare che l’accuratezza diagnostica di stadiazione nei casi di tumori T1 rimossi con TURB, si aggira tra il 27 e il 50%. e da ¼ a 1/2 dei pazienti risultano sottostadiati per l’invasione muscolare – La Tomografia Computerizzata è un esame utile nella stadiazione del tumore vescicale. E’ infatti, l’unico esame che consente la stadiazione linfonodale della malattia (categoria N del TN M), ove si eccettui la RMN “..(..)..”Il periziando presenta : – un prelievo bioptico eseguito durante la TUR che, pur presentando cellule definite come sedi di cellule tumorali, e la presenza di lamina propria, non è caratterizzato dai parametri individuati dalla letteratura per una corretta ubicazione del prelievo (base d’impianto o cima) – un esame TC torace addome e pelvi, eseguito prima della cistectomia e dopo la TURB: questa indagine è riconosciuta utile per l’eventuale interessamento linfonodale e l’individuazione di ulteriori localizzazioni neoplastiche, non per la definizione dello stato locale vescicale; – la presenza di tessuto papillomatoso all’interno del diverticolo: questa impedisce di conoscere il grado di infilt razione della neoformazione, essendo mancante lo strato muscolare; – la presenza di una reazione xanto -granulomatosa nel diverticolo vescicale – riscontrata nella vescica dopo la cistectomia radicale – e l’assenza di cellule neoplastiche nell’istologico definitivo (della cistectomia radicale) che confermano come, durante la TUR, erano state rimosse entrambe le localizzazioni vescicali (sinistra in diverticolo e parete destra); alla luce del riscontro istologico si può quindi definire come equivoca l’interpretazione del quadro TC vescicale (“.. lesione espansiva vegetante a larga base d’impianto che occupa il fondo del diverticolo stesso 1 cm diametro massimo..”) immagine dovuta con probabilità ad un coagulo”..(..)..” Dal colloquio con il periziato ottenuto in sede di accertamento peritale, si è venuti a conoscenza del fatto che è stato sottoposto ad una ecografia vescicale, di cui tuttavia non si conoscono le risultanze, in quanto non presenti nella documentazione in atti. Quindi il periziato è stato sottoposto ad intervento chirurgico per ematuria senza aver prima eseguito un accertamento specialistico strumentale (esame ecografico, TC, RMN etc). E’ invece stata eseguita una TUR -B diagnostica, che ha rilevato e consentito di asportare una duplice lesione, localizzata nel lato destro e all’interno di un diverticolo nel lato sinistro della parete vescicale. La TUR -B, effettuata senza un precedente esame di imaging (esame TC, viene riferita una ecografia che non risulta agli atti) ha consentito di formulare una diagnosi e di prelevare frammenti risultati di natura neoplastica pT1 G3 (come da esame istologico del 9.11.2009: “frammenti di carcinoma uroteliale di tipo papillare con aree ad alto grado di malignità secondo la ISUP e la WHO, infiltrante la lamina propria. La quota di tessuto fibromuscolare liscio osservabile è esente da infiltrazione neoplastica”). Non rileva colpa professionale il fatto che il giorno dopo l’atto chirurgico TUR (in data 3.11.09), un esame TC con mdc abbia permesso di rilevare una “…presenza della formazione diverticolare con una lesione espansiva vegetante a larga base d’impianto che occupa il fondo del diverticolo stesso 1 cm diametro massimo…”: dal momento che tale situazione (strumentalmente diagnosticata) non è stata confermata durante il secondo intervento né dall’esame istologico definitivo. E’ stata formulata una ipotesi interpretativa di una immagine radiologica poi non confermata: infatti l’esame istologico definitivo ha rilevato una formazione xanto -granulomatosa nella sede diverticolare precedentemente occupata dalla neoformazione (vedi esame istologico del 9.12.2009). In conclusione, la TUR -B ha avuto un significato prevalentemente diagnostico che è risultato corretto anche in relazione alle risultanze istologiche. Ad essa ha fatto seguito la cistectomia radicale con ricostruzione ortotopica della vescica mediante ileo, in accordo con le linee guida europee (EAU 2009) e diversi lavori scientifici, secondo i quali una cistectomia precoce in presenza di fattori di rischio, è in grado di migliorare le aspettative di vita, rispetto ad un trattamento conservativo – Il riscontro di accertamenti istologici negativi per la presenza di neoplasia (in contrasto con le risultanze TC) sui tessuti asportati col secondo intervento, convalida la necessità di una cistectomia precoce effettuata in un soggetto ad alto rischio: si conferma tuttavia che, durante la TUR stadiante, non è descritta adeguatamente la modalità di prelievo istologico, né a livello della lesione intradiverticolare né nell’altra localizzazione. Si ritiene corretta la scelta operatoria effettuata, dando rilievo, nel caso in oggetto, alla sede di impianto della neoplasia “all’interno di un diverticolo (con la conseguente difficoltà di stadiazione per l’assenza, nella parete vescicale, dello strato muscolare)”, alla associata presenza di fattori di rischio (multifocalità, fumo e obesità), all’indirizzo prevalente di eseguire l’intervento di cistectomia radicale entro 3 mesi utile ai fini prognostici ed anche alla presenza di focolai PIN a livello prostatico (basso grado): tutti fattori che ponevano il paziente nella categoria dei soggetti ad alto rischio di recidiva e quindi da trattare con radicalità. Tutto ciò non consente di affermare vi sia stata una difettosa scelta ed esecuzione del trattamento da parte del Sanitario ed in particolare non consente di ravvisare profili di colpa dello stesso”.

Le conclusioni del primo CTU consentono di suddividere due profili della vicenda sanitaria: la fase diagnostica e dell’intervento e la sua radicalità.

Il sanitario convenuto, in sede di esecuzione dell’intervento, non ha compiuto nessun errore nell’asportazione della formazione tumorale per come si sarebbe dovuto desumere dal successivo esame Tac che rilevava “…presenza della formazione diverticolare con una lesione espansiva vegetante a larga base d’impianto che occupa il fondo del diverticolo stesso 1 cm diametro massimo…”: dal momento che tale situazione (strumentalmente diagnosticata) non è stata confermata durante il secondo intervento né dal l’esame istologico definitivo.

Riguardo la seconda fase dei postumi post-operatori, il primo CTU ha evidenziato: “ che in sede di nuovo ricovero presso la Casa di Cura, durato dal 03.03.2010 all’11.03.2010, il periziato – come noto sottoposto a cistectomia radicale con ricostruzione di neovescica ortotopica e portatore di stent ureterali bilaterali – presentava, a distanza di circa 2 mesi dall’intervento una stenosi anastomotica dell’uretro -neocollo della vescica: il lasso di tempo trascorso (2 mesi circa) non depone, ictu oculi, per una diretta responsabilità dell’operatore – come peraltro descritto in letteratura – che ha risolto la problematica in essere, sottoponendolo quindi ad una uretrotomia. Questa affermazione viene avvalorata dalla normalità del quadro TC del dicembre 2009, cioè circa un mese dopo l’intervento di cistectomia radicale; ed anche dalla ripresentazione della stenosi nel maggio 2010 che conferma una reattività locale esuberante. La stenosi neocollo -uretrale è riportata con una incidenza del 7 -15% dei casi in letteratura. Tuttavia la sfinterotomia eseguita ha comportato in quell’occasione – secondo quanto riferito dalla parte attrice – la formazione di una fistola vescico -rettale con fuoriuscita di feci dal pene e successivo trattamento di cateterismo vescicale per 45 giorni con seguente periodo asintomatico. La fistola retto -neovescicale, la cui presenza ha necessitato la sostituzione della vescica ortotopica con il confezionamento della uretero-cutaneo – stomia trans-ileale secondo Bricker: – ha determinato, secondo quanto riferito dal periziato, la fuoriuscita di feci dal pene accompagnata da febbri elevate nel maggio 2010, dopo la sfinterotomia presso Villa Claudia – ha determinato, secondo quanto riferito dal periziato, la fuoriuscita di gas dal pene dopo l’endoscopia presso l’Università di Cagliari nell’estate 2010; – non è stata visualizzata alla TC dell’ottobre 2010 con referto di “né fistole enteriche); – ha determinato, secondo quanto riferito dal periziato, la fuoriuscita di urine dal retto durante il ricovero presso l’=FO, dopo il posizionamento di stent ureterale per stenosi anastomotica nel dicembre 2010 – non è stata visualizzata dalla TC del dicembre 2010, presso l’=FO; – è stata visualizzata dalla cistografia retrograda del 7.4.2011; – non è stata identificata durante l’intervento chirurgico di ureterocutaneo-stomia trans-ileale sec. Bricker del 15.11.2011; – è stata visualizzata dal Rx clisma opaco del 22.11.2011, come fistola rettale e raccolta pelvica; – il periziato riferisce ancora attualmente la saltuaria fuoriuscita di gas dal pene. Non sono individuabili esiti post operatori attribuibili con criterio probabilistico a colpa professionale: – la cistectomia radicale con prostatectomia era da effettuare sulla base del risultato istologico, della sede di insorgenza della neoplasia e dei fattori di rischio presenti nel periziato; – alla cistectomia è seguita nell’arco di tempo di 2 mesi, una stenosi del neo collo vescicale: complicanza che si verifica con frequenza descritta tra il 7 e il 15% dei casi. La stenosi del collo vescicale è da imputarsi al traumatismo dei tessuti che porta ad un esuberante -anomalo processo cicatriziale; si rammenta che il periziato (come riportato nella anamnesi delle cartelle) era già stato sottoposto nel 2002 ad un intervento di TUR -TUIP con conseguente probabile alterazione del tessuto della zona. Il quadro sopra descritto (stenosi del collo vescicale) ha richiesto un trattamento di sfinterotomia correttiva (eseguito nel maggio del 2010) cui è seguita una fistola vescico rettale: dapprima trattata con il cateterismo vescicale e quindi con il confezionamento di una neo vescica ileale secondo Bricker. Il periziato ha riferito altresì, in sede di accertamento peritale, di essere stato sottoposto a cistoscopia presso la Urologia dell’Ospedale di Cagliari nell’estate del 2010 per riduzione del getto urinario e di aver portato successivamente un catetere per nove mesi per la riapertura della fistola. In quel periodo e in quella sede, venne eseguita una uretrotomia che esitò con una fistola neo vescico rettale. Non si ha documentazione relativa al tipo di trattamento cui è stato eventualmente sottoposto c/o l’Urologia di Cagliari. Si sottolinea che: – come riportato nelle linee guida Auro 2001 cui fa riferimento la parte attrice che “Non esistono ad oggi studi randomizzati e di potenza statistica adeguata per poter rispondere a questo quesito. La decisione rimane perciò affidata all’urologo che deve saper valutare i fattori di rischio propri del tumore in rapporto al singolo paziente. ” – Per quanto riguarda la scelta tra trattamento chirurgico e terapia conservativa con instillazione vescicali di BCG, la letteratura riporta migliori risultati a distanza di 10 anni a favore della cistectomia38: 65% vs 48%”.

Ergo, con riferimento alle complicanze inerenti l’intervento del 2009, il primo CTU ha escluso un nesso eziologico di derivazione causale dalla pretesa inesatta esecuzione dell’asportazione eseguita dal Sanitario convenuto. E’ dunque da escludersi, responsabilità del chirurgo operatore e della Casa di Cura anche per la comparsa della stenosi anastomotica dell’uretro -neocollo della vescica intervenuta sei mesi dopo l’intervento.

Sull’appropriatezza del quadro informativo fornito al paziente, il CTU ha evidenziato che i moduli di consenso utilizzati per la cistectomia radicale sono del tutto sdandardizzati e non esaurienti in quanto non precisano l’entità della malattia e le controindicazioni inerenti le diverse opzioni e i connessi rischi. Inoltre, anche il modulo informativo inerente la sfinterotomia del 2010 non risulta sottoscritto dal Medico.

Passando alle annotazioni del Sanitario sulla cartella clinica (oggetto di perizia d’Ufficio grafologica), il Giudice evidenzia che “una volta chiarito che le modalità di intervento prescelte erano quelle più idonee e appropriate per la patologia tumorale riscontrata nel paziente, il tema del consenso informato non può che essere ricondotto nell’alveo della giurisprudenza di legittimità che sancisce “in materia di responsabilità sanitaria, l’inadempimento dell’obbligo di acquisire il consenso informato del paziente assume diversa rilevanza causale a seconda che sia dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione o la lesione del diritto alla salute posto che, se, nel primo caso, l’omessa o insufficiente informazione preventiva evidenzia “ex se” una relazione causale diretta con la compromissione dell’interesse all’autonoma valutazione dei rischi e dei benefici del trattamento sanitario, nel secondo, invece, l’incidenza eziologica del deficit informativo sul risultato pregiudizievole dell’atto terapeutico correttamente eseguito dipende dall’opzione che il paziente avrebbe esercitato se fosse stato adeguatamente informato ed è configurabile soltanto in caso di presunto dissenso, con la conseguenza che l’allegazione dei fatti dimostrativi di tale scelta costituisce parte integrante dell’onere della prova – gravante sul danneggiato – del nesso eziologico tra inadempimento ed evento dannoso. Ciò non esclude comunque che, anche qualora venga dedotta la violazione del diritto all’autodeterminazione, sia indispensabile allegare specificamente quali altri pregiudizi, diversi dal danno alla salute eventualmente derivato, il danneggiato abbia subito, dovendosi negare un danno in re ipsa”.

Sulla scorta di tali argomentazioni deve negarsi lesione all’autodeterminazione del paziente sia perché l’intervento aveva i connotati d’esecuzione obbligati in relazione alla patologia tumorale riscontrata di carcinoma papillifero sia perché nessun elemento induce a ritenere che, ove reso compiutamente edotto delle possibili complicanze dell’atto operatorio si sarebbe sottratto a esso.

La seconda CTU ha evidenziato: “il Sig. xxxx veniva sottoposto a cistoscopia che mostrava la presenza di due aree sospette per neoplasia vescicale: una voluminosa neoformazione a larga base d’impianto e a frange tozze della parete laterale destra, e un’altra neoformazione presente all’interno di un diverticolo vescicale della parete laterale sinistra. Veniva quindi effettuata una TURV (Trans -Urethral Resection Vescical) con resezione a tutto spessore sia della parete vescicale interessata dalla neoformazione, sia della neoformazione presente all’interno del diverticolo. Alla fine dell’intervento la parete della vescica e del diverticolo apparivano libere dalle due neoformazioni. Il giorno successivo, 3 -11 -2009, per il forte sospetto che si trattasse di una neoplasia (nella descrizione dell’intervento di cistoscopia si riferisce apertamente di neoplasia), veniva eseguita una TC Torace Addome pelvi con mdc, per valutare l’eventuale diffusione della molto probabile neoplasia. La TC mostrava l’assenza di tumefazioni linfonodali in sede retroperitoneale e pelvica e l’assenza di un’evidente diffusione metastatica. =l decorso clinico post -operatorio era regolare e afebbrile. Il paziente veniva dimesso il 5-11 -2009, in attesa del risultato dell’esame istologico. =l 9 -11 -2009 l’esame istologico della biopsia vescicale riportava: “… Si ricevono frammenti multipli del diametro massimo in aggregato di cm 2. Diagnosi Istologica: frammenti di carcinoma uroteliale di tipo papillare con aree ad alto grado di malignità secondo la ISUP e la WHO, infiltrante la lamina propria. La quota di tessuto fibro -muscolare liscio osservabile è esente da infiltrazione neoplastica. Diagnosi di carcinoma papillifero uroteliale della vescica pT1G3, multifocale, presente anche all’interno di un diverticolo vescicale della parete laterale sinistra”. Presa visione del risultato dell’esame istologico, il 25 -11 – 2009 il paziente si ricoverava nuovamente presso la Casa di Cura, per carcinoma papillifero uroteliale pT1 -G3 -N0 -M0 multifocale e intradiverticolare, per essere sottoposto a intervento di cistectomia radicale”

“Com’è dato a tutta prima rilevare, la mera ricomposizione del quadro documentale esclude la fondatezza di tutte le censure sollevate da parte attrice alla prima CTU e ripropone una ricostruzione della condotta del Sanitario esente da censure di sorta sia nell’elezione del trattamento prescelto sia nelle successive conseguenze che si sono rese manifeste dopo la biopsia e che hanno determinato il secondo intervento demolitivo. Riguardo al punto sull’indicazione all’intervento di cistectomia radicale, le linee guida della Società Italiana di Urologia del 2009, considerando il trattamento dei tumori della vescica, definiscono la cistectomia radicale come il trattamento di scelta in Europa e negli Stati Uniti, per i pazienti affetti da carcinoma vescicale infiltrante e organo confinato. Le raccomandazioni delle linee guida dell’epoca concludevano anche che la cistectomia radicale è il trattamento di scelta in casi selezionati di malattia non infiltrante e in tutti i casi di malattia muscolo infiltrante, in pazienti idonei. Nel caso in esame, il risultato dell’esame istologico dopo la TURV diagnostica indicava la presenza di “…carcinoma uroteliale di tipo papillare con aree ad alto grado di malignità secondo la ISUP e la WHO, infiltrante la lamina propria, classificando la neoplasia come pT1G3, multifocale, perché presente anche all’interno di un diverticolo vescicale della parete laterale sinistra.” La classificazione pT1G3 sintetizza due importanti aspetti nella scelta dell’intervento: pT1 indica che la neoplasia invade il connettivo sub -epiteliale, G3 indica che si tratta di un carcinoma uroteliale di alto grado. La presenza della neoplasia nella parete vescicale e in un diverticolo vescicale indica la multifocalità della neoplasia »; conclusione, questa sulla multifocalità neoplastica, che deriva da una precisa classificazione e che parte attrice ha inteso u lteriormente contestare, ma non si intende in ragione di quali diversi parametri di riferimento che non sia, forse, la « rilettura del preparato istologico del 9.11.2009 , o sulla base di una incerta, quanto improbabile analisi filologica e testuale delle locuzioni riportate dal Sanitario convenuto, che non assumono rilevanza alla luce della lettura combinata e non frammentaria degli elementi documentali a disposizione, in primo luogo l’esame istologico. Né può accogliersi il rilievo degli attori secondo cui « i CCTTUU, piuttosto che sottolineare come tale mancanza di chiarezza documentale possa determinare comunque un’oggettiva difficoltà nella ricostruzione della condotta medica, preferiscono confermare la tesi della multifocalità fornendo addirittura una propria versione di come l’operatore avrebbe certamente scritto il verbale se fosse stato monofocale », posto che questa pretesa «oggettiva difficoltà» è interamente risolta sulla scorta di altre indicazioni non certo congetturali e che i CCTTUU hanno solo dato della radicale difformità della cartella in presenza di una monofocalità tumorale”.

Ed ancora, prosegue la seconda CTU “Per completare lo studio pre -operatorio il paziente eseguiva il giorno successivo alla TURV una TC torace -addome -pelvi con mezzo di contrasto che documentava l’assenza di tumefazioni linfonodali in sede retroperitoneale e pelvica, quindi N0, e l’assenza di lesioni metastatiche, quindi M0 cioè l’assenza di metastasi a distanza. La classificazione finale della neoplasia era dunque pT1 -G3 -N0 -M0, quindi ad alto rischio per la multifocalità (parete vescicale e diverticolo) e alto tasso di recidiva perché di Grado 3. Questa condizione comporta, come riportato nelle linee guida dell’epoca, la probabilità di recidiva nel 61% dei casi dopo un anno e nel 76% dopo 5 anni. Tale dato supportava la scelta della cistectomia radicale precoce. Come si vede sono stati i risultati della TC con mdc a orientare le conclusioni dei consulenti d’ufficio sul punto e a ritenere certa la presenza di una multifocalità.”….(..).. Le ipotesi di utilizzare nel caso soluzioni meno invasive, descritte dalla parte attrice come valide alternative alla cistectomia radicale, quali la chemioterapia endovescicale o l’immunoterapia con istillazione di Bacillo di Calmette Guerin in vescica, non sono conformi alle linee guida dell’epoca. Le linee guida del 2008 per il trattamento del carcinoma uroteliale non infiltrante il muscolo riportavano: “…indicazioni comunemente accettate per la cistectomia ab inizio nei tumori vescicali non muscolo invasivi sono uroteliomi di alto grado, di categoria T1, multipli…”, condizioni queste presenti nel caso in esame. La parte attrice contesta anche l’iter diagnostico pre -operatorio sostenendo l’assenza dell’esecuzione di un’ecografia, in realtà eseguita dal Dr. Di N****X nel corso della prima visita, e contesta che l’esame TC torace -addome -pelvi di staging andava eseguito prima della cistoscopia diagnostica con TURV. Questa affermazione non è anch’essa confortata dalle linee guida del tempo e dalla considerazione che eseguire una TAC pre – cistoscopia diagnostica, avendo già eseguito un’ecografia, non fornisce indicazioni terapeutiche diverse dal dover comunque eseguire una cistoscopia diagnostica con TURV, che dia indicazioni sulla presenza o meno di una neoplasia. Una volta avuta la conferma istologica che si tratta di neoplasia è necessario eseguire uno staging neoplastico più approfondito. Questo algoritmo consente di evitare di eseguire un esame TC inutile”.

Infine, riguardo la condizione di impotenza sessuale la seconda CTU ha rilevato: “la compromissione della funzionalità sessuale dopo l’intervento di pancisto-prostato-vesciculectomia radicale è frequente. Nell’uomo, tra il 10 e il 28% dei casi, l’impotenza si manifesta soprattutto con la difficoltà a raggiungere l’erezione e con la perdita dell’eiaculazione. Tali condizioni sono causate dalla possibile lesione dei fasci neuro vascolari responsabili dell’erezione (impotenza) e dall’asportazione delle vescicole seminali e della prostata (aneiaculazione). Per tale motivo i pazienti vengono normalmente informati prima del l’intervento di questa possibilità. Il periziando ha infatti dichiarato durante le operazioni peritali di aver incontrato, con il Sanitario, un’equipe di specialisti, tra cui un andrologo. È dunque verosimile che lo stesso fosse a conoscenza di questa possibile complicazione”.

Ed ancora, riguardo le critiche sulla corretta individuazione e applicazione delle linee guida il secondo collegio peritale ha chiarito che “le linee guida della Società Italiana di Urologia (SIU) sono state pubblicate per la patologia neoplastica della vescica in due edizioni, nel settembre 2008 e nell’ottobre 2009: Nel caso in esame la fase diagnostica e l’intervento chirurgico furono eseguiti rispettivamente il 2 novembre 2009 e il 26 novembre 2009, è quindi evidente che i contenuti di entrambe le edizioni possono essere considerati validi per l’epoca”….. “ È bene chiarire le particolari condizioni di rischio nelle neoplasie vescicali NMI che possano indicare un atteggiamento più aggressivo, quale la cistectomia radicale. Le linee guida AIOM 2009 riassumono in particolare le caratteristiche dei fattori di rischio nelle neoplasie vescicali “.

Ciò, accertato e chiarito, il Tribunale dà atto della piena convergenza delle due CTU Medico-Legali che escludono profili di responsabilità in capo al Sanitario.

Le spese di giudizio seguono il principio della soccombenza.

In conclusione, il Tribunale di Roma, rigetta le domande; condanna le parti attrici, in solido, al pagamento delle spese di lite che liquida in favore di ciascuno dei convenuti in euro 16.481,00, oltre accessori; condanna le medesime parti attrici, in solido, al rimborso in favore dei convenuti del contributo unico corrisposto per l’iscrizione a ruolo delle domande di manleva, pari per ciascuno a euro 1.686.00; pone le spese delle consulenze tecniche d’ufficio definitiva mente a carico delle parti attrici.

Avv. Emanuela Foligno

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