Esiti fratturativi non diagnosticati in Pronto Soccorso (Tribunale Lodi, Sentenza n. 996/2023 pubblicata il 06/11/2023).
Omessa diagnosi da parte del Pronto Soccorso di esiti fratturativi al piede dx e caviglia dx.
La paziente cita a giudizio l’Azienda Ospedaliera e deduce l’inadeguata assistenza prestatale nel 2017 a seguito di una caduta.
Giunta in Pronto Soccorso dopo essere caduta veniva sottoposta a visita ed esami nonché a radiografie con il seguente esito al piede destro : “Alterazione morfostrutturale con distacco osseo in corrispondenza del polo mediale dello scafoide tarsale. Aspetto lievemente irregolare del margine articolare dell’apofisi calcaneare anteriore … Verosimili esiti fratturativi in sede diafisaria distale peroneale …”.
Veniva dimessa dal P.S. con la diagnosi “Distorsione e distrazione calcaneoperoneale destra in esiti”, la prescrizione di “emistivaletto gessato antitromboembolico fino al 24.03.2016 in sala gessi” piede alto “non carico” e una prognosi di “20 GG SC”; seguivano una serie di controlli clinici ravvicinati, presso altro Ospedale e senza ulteriori accertamenti strumentali al 31.3.20017 veniva rimosso lo stivaletto gessato.
Il successivo mese di maggio, su indicazione del Medico di famiglia, si sottoponeva ad un nuovo esame radiografico del piede destro (rad, caviglia dx) dal cui referto si legge: “Esiti fratturativi in sede diafisaria distale e malleolare peroneale e frattura, anch’essa in verosimili esiti, del malleolo tibiale… “. Successivamente non riusciva più a riprendere la deambulazione a causa del dolore e della deformazione del piede destro ed il 15.09.2017 cadeva nuovamente riportando un trauma al ginocchio sinistro che causava la frattura scomposta della rotula e necessitava di intervento chirurgico di riduzione e sintesi con cerchiaggio metallico.
Il giudizio viene preceduto da ATP ove i Consulenti riconoscevano la responsabilità dei sanitari. Il Tribunale dispone la chiamata a chiarimenti dei CTU che depositavano relazione integrativa inerente l’incidenza causale delle pregresse condizioni della paziente; all’esito viene ritenuta parzialmente fondata la domanda.
I CTU , rilevavano “..Arto inferiore destro ipometrico (minus 1 cm., causa pronazione del piede); ginocchio lievemente deformato per artrosi (valutazioni comparative non significative, stanti gli importanti esiti post-chirurgici al controlaterale ); articolarità conservata. Gamba in asse, interessata da esiti cicatriziali non recenti, come per pregressa apposizione di F.E.; ipomiotrofia di cm.3 alla sura. Tibiotarsica con plus perimetrico di cm.2 alla bimalleolare: fles so-e stens ione ridotta di 1/3; supinazione non concessa (subanchilosi in pronazione). Piede destro grandemente deformato, marcatamente pronato, rigido; completo cedimento dell’arco interno; il tibiale posteriore è vivamente dolente, come anche lo scafoide e la regione peroneale laterale; attivamente la contrazione del tibiale posteriore è inefficace. Accosciamento non consentito. Deambulazione concessa solo con cavigliera e deambulatore per pochi metri..”
I CTU, inoltre, hanno ravvisato nella condotta dei sanitari profili di responsabilità professionale, nella determinazione del danno finale, ascrivibili ad una non corretta diagnosi di esiti fratturativi e conseguente mancato corretto intervento chirurgico necessario e conseguente alla stessa.
In sintesi “ …. Primo elemento da rimarcare è il fatto che, trattandosi di trauma che aveva interessato comunque la tibiotarsica, in donna osteoporotica ed affetta da artrite reumatoide, e pur in presenza di un’alterazione del malleolo peroneale non chiaramente inquadrata, i sanitari dell’ospedale non ritennero di dover prescrivere anche una radiografia a carico dell’articolazione tibiotarsica. Tale condotta imprudente fu poi mantenuta anche dagli ortopedici dell’altra Struttura, i quali, in occasione dei successivi controlli specialistici seriati, non prescrissero alcun ulteriore accertamento mirato, e ciò pur descrivendo presenza di dolore e rilevante tumefazione della tibiotarsica, sostituendo anche l’emistivaletto gessato inizialmente confezionato con un tutore tipo Walker ma senza prescrivere un controllo radiografico alla ripresa del carico (relazioni 31.3.17 e ll.4.l7). Soltanto il 29.5.2017 (ovvero 70 gg. dopo il trauma!), e per riferito intervento del medico curante, la Sig.ra fu infine sottoposta ad una Rx a carico della tibiotarsica destra, che evidenziò esiti fratturativi complessi di caviglia, cronologicamente compatibile col trauma del 19.3 e sostanziato da frattura del malleolo peroneale (non in esiti; come erroneamente refertato in p.s.; l’esito della osteotomia è ora bene visibile alcuni centimetri prossimalmente), frattura con distacco del malleolo mediale ormai evoluta in pseudoartrosi (si rimarca il fatto che la Rx eseguita l2 gg. prima del trauma mostrava un malleolo mediale integro), avulsione della porzione mediale dello scafoide (dislocata medialmente e prossimalmente), sede di inserzione del tibiale posteriore, ora pertanto divenuto insufficiente. …Seguì in data 14.11.17 una nuova radiografia della caviglia destra, che mostra un’analogo quadro postfratturativo ma con sovrapposta marcata porosi da non uso.”
Pertanto si evidenziano chiari elementi di responsabilità professionale medica, innanzitutto da parte dei sanitari del Pronto Soccorso dell’Ospedale, i quali colpevolmente sottovalutarono l’entità e l’etiopatogenesi del trauma del 19.3.17, e ciò comportò la mancata diagnosi di una frattura bimalleolare, con malleolo mediale e laterale scomposti, lesioni che andavano studiate in modo più approfondito.
La condotta imprudente fu poi mantenuta anche dagli ortopedici del secondo Ospedale che ebbero a visitare la paziente nel mese successivo, i quali, pur attestando presenza di tumefazione dolente di caviglia destra, non consigliavano accertamenti radiografici mirati, ed il 31 .3.17 addirittura rimuovevano il gesso, e consigliavano tutore Walker.
Sulle condizioni pregresse della paziente il Tribunale osserva e precisa che proprio le gravi preesistenze della paziente rendono ancora più inescusabile la condotta grandemente colposa dei sanitari dell’ospedale in quanto il “delta” del danno iatrogeno valutato dai CTU trova piena giustificazione proprio nel fatto che, trattandosi di fratture in soggetto anziano ed a carico di strutture “fragili”, la tardiva diagnosi, il non adeguato trattamento e la successiva calcificazione con vizio in pronazione, hanno causato conseguenze menomative superiori a quanto di norma avviene in casi consimili.
Quindi, le preesistenze rappresentano concausa sia di lesione che di menomazione, e proprio per questa ragione si è applicato il cosiddetto “danno differenziale”, scindendo la componente iatrogena (10%) dal complesso menomativo complessivo (20%).
L’Azienda convenuta non contesta gli esiti fratturativi non diagnosticati, bensì ritiene che gli esiti sfavorevoli siano derivati dalla fragilità ossea dovuta a pregresse patologie ( osteroporosi , obesità, artrite reumatoide) così come pure che un intervento sulla frattura avrebbe in ogni caso condotto al medesimo esito.
Tale tesi è stata smentita dai CTU.
Conclusivamente, risulta dimostrata da un lato l’omessa diagnosi della frattura ed il conseguente errore nel trattamento , dall’altro l’aggravamento della patologia per effetto di queste: nesso causale che le patologie pregresse non hanno in alcun modo interrotto ponendosi a loro volta come causa determinante dell’effetto patologico.
Avv. Emanuela Foligno
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