Inadeguate cure di pronto soccorso (Cassazione civile, sez. III, 26/05/2023, n.14757).
I congiunti del paziente deceduto lamentano inadeguate cure di pronto soccorso cui poi seguiva il decesso.
Viene citata a giudizio l’Azienda Ospedaliera onde vederne riconosciuta la responsabilità per il decesso del paziente.
In particolare:
-il paziente era stato trasportato in ambulanza presso il pronto soccorso dell’Ospedale Civico, ove era entrato alle ore 18.29 con codice giallo; l’analisi clinica aveva rivelato una riferita anuria e cardiopatia ischemica in portatore di pacemaker e un’anemia di natura da determinare; dopo i primi esami che mostravano valori di pressione arteriosa soddisfacenti, alle ore 22.40 era stata eseguita un’emogasanalisi arteriosa che aveva indicato 9,2 g di emoglobina; la saturazione di ossigeno intanto era scesa a 87,6%, con un incremento della lattasi e una riduzione della pressione di anidride carbonica; la radiografia del torace aveva mostrato un quadro di addensamento al campo polmonare inferiore destro con segni di imbibizione edemigena interstiziale e cardiomegalia, indicando un quadro di scompenso cardiaco; l’esame del campione ematico prelevato alle ore 23.53 aveva indicato un campione emolizzato mentre il successivo campione, refertato alle 02.07 aveva rivelato un’insufficienza renale moderata, funzione epatica normale e elettroliti normali; l’emocromo aveva evidenziato una leucocitosi neutrofila con una lieve anemia; alle ore 00.56 era stato somministrato ossigeno e alle ore 02.47 si erano verificati episodi di arresto cardiorespiratorio con richiesta di consulenza del rianimatore; la consulenza aveva rilevato che il paziente era in arresto cardiaco respiratorio, sicché, dopo l’immediata intubazione, era stata avviata la rianimazione cardiovascolare (c.d. A.C.L.S.), successivamente sospesa per l’assenza di risposta del paziente, finché, alle ore 3.00, sopraggiungeva il decesso.
Secondo la tesi degli attori, le condizioni del paziente all’arrivo al P.S. furono gravemente e colpevolmente sottovalutate e che la mancanza di cure specifiche dei processi morbosi in atto – non sufficientemente e celermente monitorati- avrebbero causato il rapido exitus.
La CTU svolta in primo grado, pur ravvisando alcuni errori, escludeva il nesso eziologico tra la condotta dei sanitari e il decesso: “non è possibile affermare secondo il modello causale del “più probabile che non” che una diversa condotta praticata dai sanitari in regime di Pronto Soccorso avrebbe potuto modificare l’esito della vicenda….dallo studio della documentazione si possono delineare possibili patologie presentate dal paziente (….) ma nessuna delle precedenti si staglia fino a superare il 50% di probabilità (più probabile che non) rispetto a tutte le altre patologie invocabili come causa di morte”.
Ergo, il Tribunale di Palermo, pur condividendo le risultanze del CTU sulla “serie di errori da parte del personale che si occupò del paziente” rilevava che “la prova dell’inadempimento del medico non è sufficiente ad affermare la responsabilità per la morte del paziente, occorrendo il raggiungimento della prova del nesso causale tra l’evento e la condotta”.
La Corte d’Appello di Palermo, in parziale riforma, condannava la ASL a corrispondere al coniuge l’importo di Euro 304.007,70 oltre agli interessi legali compensativi, e ai figli l’importo di Euro 117.680,40 ciascuno, oltre agli interessi legali compensativi.
I Giudici di Appello specificavano che in primo grado, pur condividendosi il giudizio del CTU sull’inadeguatezza del comportamento dei sanitari dell’Azienda, è stato addossato sugli attori la conseguenza della mancanza di prova del preciso svolgersi del processo causale tra l’inadeguato trattamento sanitario e il decesso del paziente, in ragione dell’impossibilità di “identificare con ragionevole certezza né la causa del decesso, né di conseguenza – se gli errori e le intempestività riscontrate nelle attività svolte al PS abbiano avuto o meno un’incidenza causale nell’esito nefasto”. Secondo la Corte, una siffatta impostazione precluderebbe la responsabilità professionale del Medico e/o della Struttura tutte le volte che – per la mancanza dei dati che lo stesso medico avrebbe dovuto rilevare e degli accertamenti che egli stesso e/o la struttura ospedaliera avrebbe dovuto compiere – non possa poi escludersi che la morte sia in ipotesi derivata da cause indipendenti dall’attività o omissione medica, pur quando quest’ultima fosse in sé stessa idonea a provocarla. La Corte territoriale ha motivato che il Tribunale avrebbe dovuto applicare il principio di “riferibilità e vicinanza della prova”, che tiene conto dell’effettiva concreta possibilità delle parti di provare fatti e circostanze nelle rispettive disponibilità, e del principio del “danno evidenziale”, in base al quale le conseguenze sfavorevoli della carenza di prova di uno specifico fatto gravano sulla parte che con il proprio comportamento inadempiente o illecito abbia precluso alla controparte, che in via di principio sarebbe gravata dal relativo onere, la possibilità di fornire l’evidenza di tale fatto.
L’ASL impugna la decisione in Cassazione dolendosi della errata applicazione degli artt. 1218 c.c., 2697 c.c. e 2043 c.c.
La ricorrente rimarca che il CTU non ha riconosciuto l’idoneità della condotta dei sanitari a cagionare la morte del paziente, avendo, invece, affermato che “non c’e’ alcuna prova che la censurabile condotta dei sanitari che ebbero in cura il paziente ne abbia causato il decesso”. Al riguardo la ricorrente rileva che il richiamato, asserito “motivato convincimento” dei consulenti di parte attrice sulla prevalente ipotesi di decesso del de cuius (embolia polmonare) è stato confutato dai chiarimenti resi dal CTU, ignorati dalla Corte territoriale. La ricorrente deduce che il CTU ha infatti chiarito che “dallo studio della documentazione si possono delineare possibili patologie presentate dal paziente (embolia polmonare, polmonite/broncopolmonite, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, morte aritmica evento cerebrovascolare acuto, altre acuzie ma nessuna delle precedenti si staglia fino a superare il 50% di probabilità (più probabile che non) rispetto a tutte le altre patologie invocabili come causa di morte”. Secondo il CTU, ha pari dignità, tra le altre, “l’ipotesi che nel corso della permanenza in Pronto Soccorso, il sig. V. possa avere accusato un evento acuto di natura cardiovascolare, cerebrovascolare o di altra natura, non presente al momento dell’accesso, tale da determinare di per sé il decesso”.
In sostanza, sempre secondo la tesi della ricorrente, il CTU, attesa la situazione del paziente affetto da molteplici patologie, tutte potenzialmente letali, non è stato in grado di identificare con ragionevole certezza né la causa del decesso, né se le inadeguatezze riscontrate abbiano avuto, o meno, incidenza causale sull’esito nefasto, così come non è stato in grado di identificare alcuna delle manchevolezze quale primaria e più probabile causa del decesso, a causa della condizione clinica del paziente, compromessa da molteplici fattori e patologie.
La Suprema Corte ribadisce che il criterio di riparto dell’onere della prova, in responsabilità contrattuale, non è uguale a quello che governa la responsabilità aquiliana (nell’ambito della quale il danneggiato è onerato della dimostrazione di tutti gli elementi costitutivi dell’illecito ascritto al danneggiante).
Il paziente che abbia provato la fonte del suo credito, ed abbia allegato che esso sia rimasto totalmente o parzialmente insoddisfatto, non è onerato di dimostrare l’inadempimento o l’inesatto adempimento del debitore, spettando a quest’ultimo la prova dell’esatto adempimento.
E’ dunque onere del creditore-attore dimostrare, oltre alla fonte del suo credito, l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del professionista è stata, secondo il criterio del “più probabile che non”, la causa del danno lamentato. E’ il debitore che deve dimostrare, in alternativa all’esatto adempimento, l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inadempimento (o l’inesatto adempimento) è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza.
In definitiva, viene data continuità al principio di diritto in base al quale “ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l’inesatto adempimento della prestazione sanitaria, è onere del danneggiato provare il nesso di causalità fra l’aggravamento della situazione patologica (o l’insorgenza di nuove patologie per effetto dell’intervento) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre è onere della parte debitrice
provare che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile l’esatta esecuzione della prestazione; l’onere per la struttura sanitaria di provare l’impossibilità sopravvenuta della prestazione per causa non imputabile sorge solo ove il danneggiato abbia provato il nesso di causalità fra la patologia e la condotta dei sanitari”.
La Corte palermitana ha erroneamente applicato il riparto degli oneri probatori; il ricorso viene accolto con rinvio in diversa composizione.
Avv. Emanuela Foligno
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