Il paziente riporta danni a seguito di un’infezione post-operatoria per il trattamento di frattura tibio-tarsica sx. La Corte di Cassazione chiarisce i confini dell’onere probatorio nelle controversie in materia di responsabilità medica, soprattutto nei casi in cui il danno derivi da eventi potenzialmente riconducibili a molteplici fattori (Corte di Cassazione, III civile, ordinanza 18 maggio 2025, n. 13162).
I fatti
Il Tribunale di Rimini con sentenza n. 431/2019, condanna la Azienda U.S.L. a pagare all’attore Euro 105.000,00. Rigetta, invece, la domanda nei confronti degli altri convenuti medici E.C., Ca.S., L.G. e D.P.C. nonché dell’Istituto Ortopedico, chiamato in causa su richiesta della Azienda U.S.L. Istituto che aveva successivamente preso in carico il paziente ed eseguito l’intervento di rimozione dei mezzi di sintesi.
Nello specifico, il Tribunale accoglie la domanda sul presupposto che dalla CTU non fosse emersa la prova della insussistenza di nesso causale fra il danno e la condotta dei curanti in relazione ai profili di colpa delineati dal danneggiato ossia mancata diagnosi e cura del grave processo infettivo nel focolaio di frattura o di sindrome compartimentale.
Appello e rigetto della domanda risarcitoria
La Corte d’appello di Bologna accoglie il gravame e rigetta la domanda originaria, compensando per metà le spese di lite tra le parti e, per la restante parte, ponendole a carico dell’attore soccombente. Il paziente, pertanto, propone ricorso in Cassazione.
A parere del paziente, la Corte territoriale non avrebbe assolto all’onere motivazionale impostole dalle norme costituzionali e di rito. Ovverosia, non avrebbe chiarito in quali passaggi la sentenza di prime cure avrebbe violato i principi in tema di Responsabilità sanitaria.
La deduzione è inammissibile in quanto si risolve in una censura non più denunciabile secondo il vigente dettato dell’art. 360 comma 1 n. 5 c.p.c. Ad ogni modo, la decisione di appello non pare nulla, o apparente, e ripercorre l’iter decisorio di prime cure, spiegando adeguatamente le ragioni di non condivisione.
Ratio decidendi e mancato confronto con la motivazione
Argomentando in tal senso, il paziente dimostra di non essersi confrontato con la ratio decidendi della decisione di appello in quanto non si occupa di quanto affermato dalla Corte d’appello che, non condividendo quanto deciso in primo grado, aveva richiamato l’affermazione del Tribunale sul fatto che il CTU non avesse offerto “argomentazioni inconfutabili sulle quali fondare l’esclusione della sussistenza di un processo infettivo non diagnosticato e non adeguatamente trattato dai sanitari” e concluso nel ritenere che, rimasta ignota la causa dell’evento dannoso, il danneggiato non fosse riuscito a provare, neanche attraverso presunzioni, il nesso causale tra l’evento dannoso e la condotta ascritta ai sanitari.
Critiche del paziente sulla causalità e ricostruzione degli eventi
Ed ancora, il paziente lamenta che la Corte d’appello, da un lato avrebbe ritenuto insussistente la prova del nesso causale tra condotta medica ed evento dannoso e, dall’altro, avrebbe erroneamente condiviso le conclusioni della CTU. In particolare, il ricorrente lamenta che nella ricostruzione del nesso causale sia stata violata la regola del “più probabile che non” e che non si sia proceduto al giudizio controfattuale mediante l’accertamento del se esistesse una condotta diversa, attiva o passiva, che avrebbe evitato, o ritardato, il prodursi dell’evento e attenuato gli effetti pregiudizievoli.
Riassume analiticamente il paziente la cronologia degli eventi ed evidenzia che in data 14/02/2011 vi fu richiesta di risonanza magnetica per sospetta artrite settica infezione articolare; sostiene che l’unica origine dell’infezione poteva essere operatoria e che i medici fossero consapevoli dell’insorgenza di tale infezione. Inoltre lo stesso CTU confermava che nel periodo luglio 2010 al febbraio 2011 il quadro clinico era compatibile con infezione post-operatoria e per accertarlo sarebbero stati sufficienti due esami: agoaspirato e esami colturali.
Contestazione delle conclusioni della CTU e terapia seguita
In secondo luogo, lamenta ancora che la Corte d’appello avrebbe erroneamente condiviso le conclusioni della CTU, e ritenendo i postumi invalidanti derivati dalla evoluzione osteonecrotica complessa dell’articolazione tibio-tarsica su base algodistrofica e non infettiva, sebbene i Consulenti di parte avessero specificatamente contestato tale ricostruzione sulla base della richiesta della terapia iperbarica e dei 23 giorni di terapia antibiotica post intervento; osserva che, persistendo il quadro algico disfunzionale, in data 16 luglio 2010 venne rimossa la vite sovrasindesmotica al paziente ma non gli si richiesero ulteriori indagini.
Solo tempo dopo, l’Ospedale provvedeva alla rimozione dei mezzi di sintesi, con riscontro radiografico di evidenza di fenomenici artritici di possibile origine infettiva (rimozione che venne effettuata il mese dopo, nel marzo 2011, all’Istituto di Bologna).
Onere della prova e orientamenti giurisprudenziali
Ebbene, la Corte di secondo grado si è correttamente richiamata alla giurisprudenza (anche più recente) che ha stabilito come “in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, incombe sul paziente che agisce per il risarcimento del danno, l’onere di provare, anche mediante presunzioni, il nesso di causalità tra l’aggravamento della patologia (o l’insorgenza di una nuova malattia) e l’azione o l’omissione dei sanitari, mentre, ove il danneggiato abbia assolto a tale onere, spetta alla struttura dimostrare l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile, provando che l’inesatto adempimento è stato determinato da un impedimento imprevedibile ed inevitabile con l’ordinaria diligenza”. (Cass. Sez. 3, 11/11/2019 nn. 28991 e 28992 cfr. da ultimo Sez. 3, 31/07/2024 n. 21511).
Causalità e regolarità causale secondo la giurisprudenza
Con l’orientamento menzionato, ormai a tutti noto, in termini correnti si afferma che la causalità attiene al collegamento naturalistico fra fatti accertati sulla base delle cognizioni scientifiche del tempo ovvero su basi logico-inferenziali. Attiene cioè alla relazione probabilistica tra condotta ed evento di danno, da ricostruirsi secondo un criterio di regolarità causale, integrato, se del caso, da quelli dello scopo della norma violata e dell’aumento del rischio tipico, previa analitica descrizione dell’evento, mentre su un piano diverso si colloca la dimensione soggettiva dell’imputazione.
Ergo, la violazione di legge di norme sostanziali e processuali in relazione al profilo del nesso causale che è insussistente poiché la Corte bolognese ha espressamente escluso che le conseguenze dannose occorse al danneggiato fossero dovute ad un fenomeno settico ritenendo più probabile che non l’insorgenza di algodistrofia.
Valutazione delle risultanze medico-legali e rilievi conclusivi
Ebbene, la Corte d’appello ha dato comunque esaurientemente conto delle osservazioni formulate dal CTP del paziente, che aveva sostenuto – proprio con riferimento al momento del primo intervento – che si fosse sviluppato un focolaio infettivo.
Il suddetto fenomeno settico, tuttavia è stato escluso dal CTI in considerazione di una serie di convergenti circostanze, riportate analiticamente dalla sentenza impugnata:
- l’intervento di osteosintesi fu correttamente eseguito,
- fu esperita la previa profilassi antibiotica e la successiva terapia antibiotica post intervento sino alle dimissioni del paziente avvenute in data OMISSIS;
- presentando la ferita aspetto necrotico, il paziente fu sottoposto a terapia iperbarica in esito alla quale la ferita risultò asciutta e ben detersa,
- successivamente alle dimissioni, ai controlli del giugno successivo non si evidenziarono segni di sovra infezione della ulcera al terzo medio distale della gamba e neppure in occasione dell’espianto dermoepidermico ed al controllo dermatologico,
- dopo la rimozione della vite sindesmotica si presentò un fenomeno di griffe, poi scomparso alla visita peritale,
- con radiografia successiva risultò la deformazione con collasso dello scafoide tarsale, con lieve e iniziale restringimento dello spazio articolare tibio-astragalico, come da evoluzione osteonecrotica aspecifica.
Insussistenza del nesso causale e decisione finale
Dopo aver ripercorso la cronologia dell’intera vicenda, i Giudici di appello hanno anche dato conto che il CTU aveva osservato che il quadro clinico inerente avrebbe potuto ex ante apparire compatibile con un fenomeno infettivo, per la cui conferma sarebbe stato necessario eseguire gli esami specifici indici di flogosi e l’esame colturale e che tuttavia lo stesso CTU aveva negato rilevanza causale a tale omissione poiché l’esame dell’agoaspirato e i successivi esami degli indici di flogosi e esami colturali i valori di PCR e l’emocromo risultarono nella norma, rilevando, infine, che a seguito dell’intervento di rimozione dei mezzi di sintesi, i prelievi per esame colturale risultarono negativi.
Riassumendo, la Corte d’appello ha ritenuto la insussistenza del nesso causale tra condotta dei medici e danno alla salute (poiché non provocato dall’infezione post-operatoria che avrebbero dovuto e potuto curare, ma da altra causa, e le critiche di parte ricorrente non mettono in luce una scorretta applicazione degli artt. 40 e 41 c.p. ma veicolano una diversa lettura delle prove.
Conclusivamente, il ricorso viene rigettato e considerate le alterne vicende del giudizio di merito e della particolarità della fattispecie, le spese del giudizio di legittimità vengono compensate integralmente tra tutte le parti.
Avv. Emanuela Foligno
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