Bendaggio gastrico e decesso del paziente (Tribunale Vicenza, Sentenza n. 764/2023 pubblicata il 24/04/2023)
La vicenda trae origine dal decesso del paziente a seguito di intervento di bendaggio gastrico presso la Clinica di Modena.
In sintesi, nei fatti:
– in data 7.06.2009, il paziente veniva ricoverato per un programmato intervento di posizionamento di bendaggio gastrico per via videolaparoscopica e veniva dimesso dopo due giorni, in data 9.06.2009;
– il 16.06.2009, il paziente, accusando dolore epigastrico/ipocondrio destro, lieve dispnea e stato febbrile veniva trasportato al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Schio e sottoposto a varie visite ed accertamenti strumentali (esami ematochimici, consulenza chirurgica, TC torace e addome con MdC, valutazione internistica, consulenza cardiologica) per poi essere dimesso alle ore 15.38 a seguito di regressione della sintomatologia, trattata attraverso la somministrazione di terapia antipiretica paracetamolo 1g;
– all’atto delle dimissioni, veniva prescritta terapia antibiotica con Avalox;
– il 17.06.2009 il Medico curante lo visitava e non rilevava nulla di patologico; tuttavia nella notte il paziente lamentava dispnea ed il giorno successivo veniva rinvenuto morto nel giardino della sua abitazione;
– dall’autopsia emergeva un quadro di emoperitoneo massivo e ne conseguiva l’apertura di un procedimento penale con espletamento di una perizia disposta dalla Procura della Repubblica di Vicenza per l’accertamento di eventuali profili di negligenza, imprudenza ed imperizia dei sanitari, che concludeva: “appare del tutto probabile che alla base di tale sfortunata evoluzione dell’atto chirurgico dell’8/06/2009 vi sia un errore tecnico di esecuzione dell’atto operatorio”;
– successivamente il fascicolo veniva trasferito presso la Procura di Modena per ragioni di competenza e veniva disposta dal P.M. una nuova consulenza che concludeva: “per una responsabilità di chi aveva eseguito l’intervento di bendaggio gastrico per incompleto consenso informato, inadeguata ed inappropriata procedura tecnica, affrettata dimissione”, ed inoltre, “per una corresponsabilità del medico di pronto Soccorso di Schio per aver dimesso il paziente in presenza di un quadro ben definito di “addome acuto chirurgico”; del consulente chirurgico, per non aver riconosciuto il quadro clinico di addome acuto chirurgico e del consulente medico, che aveva diagnosticato una improbabile broncopolmonite”;
-sempre in seno al procedimento penale, a fronte delle eccezioni delle difese degli imputati, il Tribunale di Modena ammetteva una (terza) CTU con la partecipazione dei consulenti di parte, la quale, “pur non potendo escludere un rapporto di causalità tra l’atto chirurgico in contestazione e la morte del paziente, non ravvisava profili di responsabilità in capo ai medici che avevano eseguito l’intervento di bendaggio gastrico, ritenendo che questi si fossero uniformati alle linee guida per lo stesso previste”;
-pertanto, veniva pronunciata sentenza di assoluzione in relazione al capo di imputazione costituito dall’avere sanitari “effettuato un bendaggio gastrico mediante retro passaggio con gold-finger ed introduzione di bio-ring con chiusura anteriore attorno all’esofago stesso”;
Ciò posto, dalla CTU espletata, e condivisa nelle conclusioni dal Giudice, non sono emersi profili di colpa nell’operato dei medici che eseguirono le prestazioni in entrambe le Strutture convenute.
In particolare: “ L’intervento chirurgico, che prevedeva il retropassaggio esofageo con gold finger ed introduzione di Bio-Ring con chiusura anteriore attorno all’esofago stesso (previa creazione di pneumoperitoneo al fine di permettere l’introduzione dei trocars), iniziava alle ore 09:00 del giorno 08.06.2009 e si concludeva alle ore 09:50, in assenza di complicazioni. All’uscita dalla sala operatoria, il paziente veniva trasferito presso il reparto di Terapia Intensiva in una condizione di normotensione con FiO2 del 99%; dalla lettera di trasferimento presso il Dipartimento di Medicina e Chirurgia del medesimo presidio ospedaliero, occorso nella mattinata del 09.06.2009, si legge “Ipertensione severa. Si inizia trattamento per os con Norvasc e Cardura e Diuretico…BPCO restrittiva da obesità. Dopo estubazione trattato con NIV. SpO2 con O2 88-90%…Stimolato con Furosemide…. Il paziente veniva quindi dimesso al domicilio nel pomeriggio del giorno 09.06.2009, in terapia eparinica anticoagulante, antiacida gastroprotettiva ed antidolorifica, con associata una prescrizione dietetica e “controllo ambulatoriale: previo appuntamento”…….All’accesso in PS del 11.6.2009 la TAC evidenziava un modesto versamento pleurico interscissurale alla base sinistra, in assenza di segni di versamenti periviscerali in regione addominale…. In virtù di un miglioramento clinico con risoluzione del quadro febbrile), il paziente veniva dimesso al domicilio il pomeriggio stesso, con diagnosi di broncopolmonite sinistra con iniziale versamento ed indicazione ad una terapia antipiretica, analgesica ed antibiotica…. L’esame autoptico evidenziava “…abbondanti coaguli ematici sovrastanti le anse intestinali…cospicuo versamento ematico endoperitoneale per un quantitativo pari a circa 600 ml… in tutta prossimità dell’anello in silicone del bendaggio gastrico, passaggio di materiale ematico coagulato dall’interno della cavità viscerale alla cavità libera addominale…In tale sede si reperta soluzione di continuo della parete gastrica con passaggio diretto della pinza settoria dalla cavità libera addominale alla cavità gastrica…versamento ematico endoviscerale in quantitativo pari a 1500 ml…L’intestino ed i suoi mesi appaiono integri; notevole distensione delle anse… Si è potuto constatare, proprio in corrispondenza della zona di restringimento data dall’anello di silicone, ben distinguibile per l’impronta che lo stesso ha lasciato sul viscere e sui tessuti molli periviscerali, una vera e propria interruzione di continuità della parete gastrica, con contatto diretto del banding con la mucosa grastica…”, mentre le analisi istologiche confermavano un importante edema extracellulare a carico dell’encefalo, una recente area di sostituzione fibrosa a carico del miocardio con cellularità infiammatoria, massivo edema polmonare con sovvertimento della fisiologica architettura alveolo-interstiziale ad aspetto di “polmone epatizzato”, a carico della parete gastrica in corrispondenza dell’impronta lasciata dal banding “progressivo assottigliamento di mucosa, sottomucosa e muscolare fino alla scomparsa delle prime due per fenomeni necrotici e graduale incremento della cellularità infiammatoria in corrispondenza della tonaca muscolare a componente prevalentemente macrofagica e granulocitaria” e a livello della breccia di parete gastrica “massiva infiltrazione linfocitaria e neutrofila della muscolare e della sottomucosa con progressiva scomparsa di sottomucosa e mucosa fino all’identificazione di area crateriforme superficiale caratterizzata da necrosi fibrinoide”.
Ebbene, la CTU riconduce il decesso del paziente a “shock emorragico acuto da verosimile interessamento vascolare e perforazione gastrica in esiti di intervento chirurgico laparoscopico per posizionamento di bendaggio gastrico”.
Più nel dettaglio, i CTU, in base a quanto riscontrato in sede di esame autoptico, hanno evidenziato delle perplessità sulla modalità di posizionamento del bendaggio gastrico, sull’entità del gonfiaggio del bendaggio stesso e sulla “inopportuna” dimissione post-intervento chirurgico, ritenendo che il decesso sia riconducibile alla importante perdita ematica.
Tuttavia, non vi è prova che la lesione gastrica si sia verificata nel corso dell’intervento, ed anzi la circostanza è stata certamente esclusa dalla CTU i quali hanno chiarito che “In realtà le tempistiche del caso consentono di ipotizzare che si vi stata una rottura in due tempi… non sono descritte in letteratura lesioni dello stomaco in due tempi, ma, analogamente ad altre lesioni viscerali, questa possibile genesi non può essere esclusa: un traumatismo tale da determinare una lacerazione non completa e/o un ematoma intramurale può esitare, attraverso meccanismi di infiammazione e ischemia locale, nella successiva perforazione. Ciò è ampiamente descritto per lesioni perforative dell’intestino anche a distanza di 5-10 giorni dall’evento. In questa particolare situazione, è plausibile che la pressione esercitata dal banding possa aver favorito, per meccanismo di decubito e di ischemia locale, la progressione di una lesione incompleta in una lesione perforativa”
Ergo, “ si può presumere che la lesione gastrica, con un meccanismo a due tempi, sia stata generata da un trauma nell’atto operatorio, dando evidenza clinica di sé a distanza di 8 giorni dall’intervento, forse anche grazie ad un meccanismo di tamponamento legato alla presenza del banding. Tale lacerazione gastrica ha poi determinato una profusa emorragia, probabilmente favorita dall’aumentata pressione intravascolare conseguente alla presenza del banding”.
Tuttavia, non viene tratta la conclusione che la lesione gastrica sia stata determinata da errori od omissioni degli operatori nell’esecuzione dell’atto chirurgico e le dimissioni nel corso della prima giornata post-operatoria sono risultate coerenti con la normale pratica clinica di un’operazione condotta con tecnica mininvasiva laparoscopica.
Pertanto, non vi è la prova di un errore chirurgico, nonché della prevedibilità/evitabilità della complicanza manifestatasi dopo le dimissioni.
Anche con riferimento alla seconda Struttura convenuta, l’unico elemento di criticità riscontrato dai CTU è quello di non avere trattenuto il paziente in osservazione sia pure dopo gli approfonditi accertamenti strumentali. Tuttavia tale circostanza non si è posta in rapporto causale con l’evento morte.
In particolare, i CTU sostengono che “a fronte della sintomatologia manifestata in sede di consulenza chirurgica (dolenzia accentuata alla palpazione superficiale che indica una reazione peritoneale) e tenuto conto anche dell’esito negativo della TAC, sarebbe stato opportuno considerare un periodo di sorveglianza del paziente, anziché limitarsi ad effettuare una consulenza internistica con successive dimissioni a seguito della regressione dei sintomi febbrili e del dolore.”
Al riguardo, la relazione peritale, pur rilevando che il personale medico avrebbe potuto adottare un atteggiamento più precauzionale con osservazione prolungata, ha al contempo messo in luce che non vi erano ben definiti protocolli gestionali né linee guida controindicative delle dimissioni del paziente che sono avvenute all’esito di adeguati approfondimenti clinico strumentali e, in ogni caso, sarebbero state verosimilmente disposte il giorno seguente, visto che il paziente versava in buone condizioni di salute, come confermato dalla visita domiciliare del medico curante.
Conclusivamente, essendo il decesso del paziente riconducibile al profuso sanguinamento causato dalla lacerazione di parete gastrica riscontrata in sede di esame autoptico, tale lesione, pur in assenza di assoluta certezza, è presumibilmente riconducibile ad una lesione in due tempi originata dall’atto operatorio, in assenza di elementi utili per poter ascrivere la sua genesi ad un errore chirurgico o ad una complicanza non prevenibile e non evitabile.
Per quanto riguarda l’operato dell’Ospedale di Schio, poteva essere consigliabile trattenere il paziente in regime ospedaliero per una rivalutazione, tuttavia, tale atteggiamento non avrebbe verosimilmente modificato l’evoluzione degli eventi.
La domanda viene rigettata.
Avv. Emanuela Foligno
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