Al Medico viene contestato, quale capo dell’equipe medica, di avere provocato il decesso del paziente per scorretta esecuzione di manovre innovative nel corso dell’intervento. Dopo due assoluzioni in primo grado e in Corte d’Appello, la Cassazione annulla la sentenza impugnata agli effetti civili, con rinvio per nuovo giudizio al Giudice civile competente per valore in grado di appello (Cassazione penale, sez. IV, dep. 28/12/2023, n.51453).
I fatti
Il paziente era stato sottoposto presso l’Ospedale “Maggiore” di Novara ad un intervento chirurgico, effettuato con tecnica mininvasiva ed accesso trans-toracico laterale, di riparazione o sostituzione – opzione da decidersi nel corso dell’operazione della valvola mitralica –, al fine di correggere un’insufficienza valvolare severa da cui il paziente era affetto.
Si trattava di una tecnica innovativa, essendo stata praticata solo quattro volte in precedenza dall’equipe medica coordinata dal Medico imputato, da eseguirsi a cuore fermo, mediante clampaggio (occlusione) dell’aorta per lasciare il campo operatorio libero dal flusso sanguigno, attivazione della circolazione extracorporea con la macchina cuore-polmoni e contestuale infusione di cardioplegia, e cioè di una soluzione protettiva cardiaca avente lo scopo di arrestare il battito e proteggere il cuore.
Il clampaggio dell’aorta era stato effettuato mediante endoclamp, e cioè con l’inserimento di un dispositivo nell’arteria femorale, posizionato con guida ecografica, alla cui estremità è collocato un palloncino, che viene gonfiato durante la circolazione extracorporea per occludere temporaneamente l’aorta. L’operazione di sostituzione della valvola mitralica non aveva conseguito il risultato sperato, non essendo ripreso al termine il battito cardiaco, così imponendo il trapianto di cuore inutilmente tentato dai chirurghi delle Molinette di Torino, ove il paziente era deceduto a seguito dell’instaurarsi della sindrome da disfunzione multiorgano.
Le responsabilità del Medico
Al Medico era stato contestato di avere, quale primo operatore e capo dell’equipe medica, con colpa generica consistita in imperizia, negligenza ed inosservanza di buona pratica sanitaria, nel corso di un intervento chirurgico di minitoracotomia, cagionato il decesso del paziente, poi verificatosi presso l’Ospedale “Molinette” di Torino pur a seguito di un ulteriore intervento chirurgico, correttamente eseguito, teso ad effettuare un trapianto di cuore, per avere con la sua condotta provocato la compromissione dell’organo cardiaco.
La responsabilità era stata individuata, in particolare, sia in qualità di primo operatore che come autore delle scelte effettuate prima e dopo l’intervento chirurgico, nonché ancora quale garante della corretta esecuzione delle manovre da lui disposte o avallate anche da parte degli altri componenti dell’equipe, per essere stati effettuati una serie di errori da considerarsi quali cause, anche alternative tra loro, del decesso del paziente, nello specifico costituite dal fatto di:
- avere impiegato il divaricatore in modo imperito, provocando un’eccessiva dilatazione atriale;
- avere realizzato una protezione inadeguata del cuore del paziente in conseguenza di un utilizzo di dosi di infusione cardioplegica ridotte rispetto alla durata complessiva dell’intervento;
- di avere fatto ricorso, a causa di un nuovo clampaggio aortico determinato da un non corretto posizionamento del pallone o di uno sgonfiamento di esso causato da una condotta negligente, ad un uso eccessivo della soluzione cardioplegica;
- aver fatto durare troppo l’intervento chirurgico, a causa della mancanza nell’imputato di un’adeguata capacità ad operare con tecnica mininvasiva, invece che con il tradizionale intervento sternotomico, superando la soglia di due ore di clampaggio prevista come limite di sicurezza dalle regole di buona pratica;
- aver fatto aumentare troppo presto la temperatura corporea del paziente nel corso dell’intervento, in tal maniera incrementando la necessità di ossigeno da parte del muscolo cardiaco, non soddisfatta per un periodo eccessivamente lungo, e comunque tale da cagionare alla vittima un danno irreversibile.
La vicenda giudiziaria
Esclusa dai Giudici ogni responsabilità ascrivibile ai sanitari delle Molinette di Torino, gli è stata indagata l’attività sanitaria svolta all’Ospedale Maggiore di Novara dall’equipe medica coordinata dall’imputato.
Il Giudice di primo grado pronunciava la assoluzione nella ritenuta impossibilità di accertare l’effettiva modalità di esecuzione dell’intervento chirurgico (per incompletezza della cartella clinica), nonché i profili di colpa eventualmente ascrivibili ai singoli sanitari intervenuti, sul presupposto che la carenza di un’adeguata documentazione sanitaria aveva impedito ai periti di ricostruire l’esatta dinamica dell’operazione.
Successivamente, sotto profili diversi e con una motivazione particolarmente articolata, fondata sulle risultanze scaturite da una perizia medico-legale collegialmente disposta in secondo grado, la Corte di Appello ha ritenuto di confermare la decisione assolutoria emessa in primo grado.
I Giudici di Appello hanno ritenuto che:“erano stati correttamente eseguiti gli esami preoperatori, consequenzialmente rappresentando l’intervento di sostituzione della valvola mitralica una decisione adeguatamente ed opportunamente assunta da parte dei sanitari; la scelta di procedere con minitoracotomia laterale destra costituiva, anche all’epoca dei fatti, un accesso sicuro e consolidato, così come era da condividersi l’effettuato utilizzo, nella fase del clampaggio aortico, dell’endoclamp (tecnica occlusiva a palloncino, oggi invece sconsigliata);
l’impercettibile trafilaggio di sangue nell’aorta – che per i periti aveva determinato la mancata protezione cardiaca, e dunque gli irreversibili danni cagionati al cuore del paziente, per avere costantemente ed in modo lento determinato il “lavaggio” della cardioplegia infusa – rappresentava all’epoca un rischio non previsto né facilmente prevedibile, avendo la letteratura scientifica solo in prosieguo accertato che nell’1% degli interventi effettuati con la tecnica di endoclamp si verificava l’ipotesi del trafilaggio sanguigno; nessuna rilevanza doveva assumere l’innalzamento della temperatura corporea avuta dal paziente un’ora prima del declampaggio, essendo stata eseguita l’intera operazione a temperatura di sicurezza; i tempi chirurgici, seppur prolungati, non era stati tali, per le conoscenze al momento esistenti, da poter superare i tempi di protezione offerti dalla cardioplegia, per cui ove tale soluzione non fosse stata “lavata via” dal trafilaggio sanguigno sarebbe stata molto probabilmente sufficiente ad evitare la verificazione dei danni al cuore del paziente”.
La parte civile impugna la decisione in Cassazione
Viene censurata mancanza, contraddittorietà e manifesta illogicità della motivazione circa il determinismo causale che ha portato alla mancanza di ripresa di valida attività cardiaca all’esito dell’intervento cardiochirurgico da parte dell’equipe chirurgica di cui l’imputato era primo operatore; erronea applicazione della causalità omissiva.
Secondo la parte civile, la conclusione assunta dai Giudici di secondo grado, per cui “la disfunzione cardiaca successivamente causativa del decesso sarebbe scaturita dal trafilaggio ematico del circolo sistemico realizzatosi per il tramite dell’endoclamp, tale da avere “lavato via” la cardioplegia infusa”, costituirebbe solo un’ipotesi possibilistica ed indimostrata, mai prospettata da nessuno degli altri esperti pronunciatisi nel corso del giudizio, che, tuttavia, sarebbe comunque inidonea ad inficiare la ricorrenza di altri fattori causali, imputabili al Medico, determinativi della morte del paziente.
Avrebbero, altresì, errato i Giudici di Appello nell’affermare, in modo illogico, che l’imputato non avrebbe potuto avvedersi del trafilaggio ematico in atto, atteso che, in senso contrario e per comune logica, un passaggio, sia pur minimo, di sangue, provocando il rigonfiamento dell’organo cardiaco, sarebbe stato sicuramente percepibile da parte del chirurgo operatore, in quanto avente una costante visione diretta del cuore.
Le censure sono fondate e la S.C. dispone l’annullamento della sentenza impugnata agli effetti civili, con rinvio per nuovo giudizio al Giudice civile competente per valore in grado di appello (Cassazione penale, sez. IV, dep. 28/12/2023, n.51453).
I Giudici di merito non hanno effettuato una valutazione completa di tutte le emergenze processuali e dei dati tecnico-scientifici dedotti in giudizio – in particolar modo ad impulso della costituita parte civile – così effettuando una lettura solo parcellizzata e incompiuta delle acquisite risultanze probatorie.
Nel recepire acriticamente, la soluzione espressa dagli esperti nominati, per cui “la disfunzione cardiaca successivamente causativa del decesso sarebbe stata determinata da un impercettibile trafilaggio ematico del circolo sistemico realizzatosi per il tramite dall’endoclamp, tale da avere “lavato via” la cardioplegia infusa, così finendo per impedire la protezione del cuore”, in sostanza la Corte di appello ha incentrato la propria decisione, con esclusione della responsabilità del Medico, su tale unico elemento di valutazione, quindi omettendo di esaminare, in termini concreti, altri differenti aspetti afferenti alla condotta nella gestione dell’intervento chirurgico.
I Giudici di secondo grado si sono limitati a una visione parziale dei fatti
La parte civile ha individuato talune specifiche illogicità motivazionali e carenze argomentative tali da determinare, sia pur solo agli effetti civili, la pronuncia di annullamento della sentenza impugnata. La Corte d’appello ha disposto l’assoluzione senza confrontarsi con la possibile ipotesi alternativa al trafilaggio prospettata dal Consulente tecnico della parte civile.
Secondo tale Consulente “un piccolo trafilaggio ematico non riuscirebbe ad elevare la pressione della radice aortica al livello necessario per riperfondere le coronarie, che richiede una pressione di perfusione a livello della normale pressione arteriosa diastolica (almeno 50-60 mmHg)”, per cui “la mera presenza di un modesto trafilaggio non esiterebbe in una perfusione coronarica indesiderata, tanto più che la radice aortica dovrebbe essere costantemente in aspirazione, e se questo non avvenisse, il suo riempimento genererebbe effettivamente una pressione, ma l’evento sarebbe rilevabile a vista a causa del rigonfiamento della radice aortica. Da cui anche tale ipotetico evento, tutt’altro che imperscrutabile, avrebbe dovuto rimanere sotto il controllo del team chirurgico“.
Rispetto a tale prospettazione nulla è stato osservato da parte dei Giudici di appello, che si sono unicamente riferiti alle conclusioni dei Periti d’Ufficio, peraltro rese in maniera difforme rispetto alle valutazioni espresse da tutti gli altri esperti pronunciatisi nel corso del giudizio.
Ciò rende manifestamente illogica la motivazione espressa dalla Corte di appello, così richiedendo l’effettuazione di un ulteriore necessario approfondimento di merito, riguardante gli indicati punti, da svolgersi dinanzi al competente Giudice.
La S.C. annulla la sentenza impugnata limitatamente agli effetti civili, con rinvio per nuovo giudizio al Giudice civile competente per valore in grado di Appello.
Avv. Emanuela Foligno
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