Paziente deceduto durante l’esecuzione di una rivascolarizzazione miocardica. L’imprudenza come elemento della colpa che attiene al non adeguamento delle raccomandazioni delle linee guida al caso specifico

Si tratta di un caso che seguo e che è stato bocciato dai medici legali della compagnia di assicurazione. Lo si propone per un utile scambio di opinioni con lettori medici e giuristi. Decesso per imprudenza o no?

Di seguito riportiamo la storia del ricovero e quindi le riflessioni medico legali che si troveranno nella loro completezza nella ctp allegata al presente articolo.

“…Patologie associate: ipertensione arteriosa, dislipidemia, polivasculopatia, amputazione ultime tre dita piede sinistro, amputazione arto inferiore destro, diabete, obesità, BSA 2.03.

In data 4.12.2018 si recava al PS di F. per dispnea, nausea e pallore. All’ECG non segni di ischemia ma scarsa progressione dell’onda R nelle precordiali. All’Ecocardiogramma presenza di acinesia apicale e nei segmenti medi del SIV e delle pareti anteriore e laterale con FE del VS pari al 40%. Rialzo dei markers di necrosi miocardica. In data 7.12.2018 veniva eseguita coronarografaia che mostrava malattia coronarica trivasale critica con interessamento del tronco comune.

Il paziente veniva ricoverato in cardiochirurgia per essere sottoposto ad intervento chirurgico di rivascolarizzazione miocardica in soggetto con recente infarto NSTEMI-Malattia aterosclerotica coronarica ostruttiva trivasale con interessamento del tronco comune. Rischio Euroscore II pari a 8.19.

In data 7.12.2018 eseguiva esame Doppler dei vasi TSA con dimostrazione di placche calcifiche (stenosi 40-50%) a carico dei bulbi carotidei. Presente, inoltre, arteriopatia a carico dei vasi femoro-iliaci.

In data 9.12.2018 Troponina I hs 799 (vn 34.2). Veniva consultato un cardiochirurgico della struttura (prof AA) che poneva indicazione ad intervento di rivascolarizzazione miocardica.

Dal registro operatorio del 10.12.2018 si ricava che i “vasi coronarici sono severamente calcifici e di piccolo calibro, poco idonei a rivascolarizzazione miocardica“. La coronaria discendente anteriore si presenta  severamente calcifica lungo il suo decorso con diametro di 1.5 mm in sede di endoarterectomia lunga circa tre cm. Estese calcificazioni su vasi di piccolo calibro sono presenti su tutte le coronarie esplorate. L’arteria mammaria sinistra, sede di malattia aterosclerotica, e di discreta qualità e presenta un ottimo flusso.

….Protezione miocardica con Soluzione di ST Thomas, infusa in aorta. Raffreddamento topico. Endarterectomia su IVA con apposizione di patch di vena safena su cui viene anastomizzata l’arteria mammaria. Endoarterectomia a livello del primo marginale della Cx con impianto di vena safena. Al declampaggio dell’aorta si osserva una ripresa dell’attività spontanea del cuore. Dopo un breve periodo di svezzamento della CEC si osserva improvviso deterioramento dell’attività cardiaca con necessità di riprendere la CEC; Si inserisce contropulsatore aortico attraverso l’arteria femorale sinistra; si effettua endarterectomia sulla coronaria dx estesa fino alla crux e si impianta un bypass con vena safena su tale vaso. In fase di chiusura della sternotomia si assiste ad insorgenza di fibrillazione ventricolare irreversibile con decesso alle ore 19.45″.

Linee guida rispettate o imprudenza del sanitario?

Mi sembrava opportuno discutere con i medici forensi che ci leggono costantemente per capire con loro perchè i medici di compagnia hanno rigettato la richiesta degli eredi del sig. Roberto.

Nella email giunta al legale dei familiari i convenuti evidenziavano che l’intervento effettuato era pienamente indicato e la tecnica era adeguata.

Nelle considerazioni medico legali non abbiamo mai accusato dell’inadeguatezza della indicazione alla rivascolarizzazione miocardica, ma abbiamo detto che non solo il paziente non era stato ben informato, ma che esisteva una colpa per imprudenza dei sanitari nel non aver effettuato una cardioplegia mista (anterograda e retrograda) invece che solo anterograda.

Insomma abbiamo ricevuto una risposta incompleta che ci costringerà ad adire le vie legali affinchè un collegio peritale decida sul caso.

Il concetto dell’adeguamento delle raccomandazioni delle linee guida al caso specifico rappresenta il grado di prudenza del sanitario oltre che di diligenza. L’accusa di imprudenza, nel caso specifico, ci sta tutta, ma ci piacerebbe discutere con voi cardiochirurghi e medico legali di questo caso dopo che avete letto la ctp allegata.

Inviate il vostro parere alla mia email: galipo@libero.it.

Con tale articolo cominceremo a rappresentarvi il contenuto della tavola rotonda permanente che da marzo ad ottobre l’Accademia della Medicina Legale proporrà a tutti i propri iscritti.

Dr. Carmelo Galipò

(Pres. Accademia della Medicina Legale)

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