La lacunosa tenuta della cartella clinica non può pregiudicare il paziente, laddove, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato (Cassazione Civile, sez. III, sentenza n. 26428 del 20 novembre 2020)

Una coppia di coniugi conveniva in giudizio l’Asl di Olbia assumendo che, a seguito di difficoltà insorte, venivano eseguite manovre di parto inadeguate che causavano ematomi, sospetta frattura alla clavicola e paralisi flaccida del plesso brachiale al nascituro.

Il Tribunale accoglieva la domanda e riteneva che le lesioni subite dal bambino al plesso brachiale venivano determinate da manovre di presa e trazione inidonee.

La Corte d’Appello riformava la decisione di prime cure e osservava che:

a) il bambino presentava alla nascita una distocia alla spalla, con ematomi e una confermata diagnosi di paralisi flaccida dell’arto superiore sinistro da lesione del plesso brachiale di tipo Erb Duchenne, mentre era stata esclusa l’ipotizzata ricorrenza della frattura clavicolare sinistra;

b) la CTU di primo grado, con integrazione in seconde cure, indicava che si trattava di paralisi ostetrica consistente in una lesione del tronco superiore del plesso interessato, verificatasi durante la fase espulsiva del feto, quale conseguenza della distocia e, quindi, dell’impossibilità al disimpegno delle spalle del feto dopo l’espulsione della testa dal perineo, con interruzione della progressione fetale nello scavo pelvico;

c) il blocco di progressione nello scavo pelvico viene indicato nella letteratura medica come emergenza ostetrica difficilmente prevedibile e prevenibile in assenza di fattori di rischio quali la macrosomia fetale o il diabete materno;

d) le conseguenze dell’evento potevano essere gravi, secondo le medesime risultanze, anche indipendentemente dal corretto trattamento;

e) pur non risultando, nella cartella clinica, la specificazine delle modalità operative e della tipologia delle manovre attuate dai sanitari per gestire l’emergenza, il CTU presumeva la reale esecuzione delle manovre di espulsione dalla presenza di ematomi e alterazioni rilevate sul neonato;

f) il CTU evidenziava che non era possibile affermare che il ricorso alla sequenza operativa indicata nei protocolli medici avrebbe permesso con certezza di evitare la paralisi del nascituro, nè era possibile concludere in termini probabilistici, poichè anche la corretta esecuzione delle manovre in questione avrebbe potuto causarla, con rischio crescente in relazione al numero delle stesse;

g) ne derivava l’impossibilità di affermare la sussistenza del nesso causale, tenuto conto che le manovre in questione erano state poste in essere, come dimostrato dagli ematomi, senza ulteriori lesioni al plesso nè fratture, e atteso che risultava essere stata tempestivamente eseguita, altresì, in coerenza con le linee guida, un’episiotomia, con successiva episiorrafia, per evitare sia il decesso del nascituro che ulteriori conseguenze neurologiche e cerebrali;

h) la mera risultanza di ematomi, senza alcuna adeguata e specifica descrizione degli stessi, non permetteva di trarre elementi utili su eventuali eccessi di forza in trazione o prensione, che potessero indurre conclusioni di incongruità dell’operato dei sanitari;

i) inoltre, pur a voler ritenere sussistente il nesso eziologico, risulta ostativa l’assenza di dolo e di colpa grave dei medici operanti, considerata la rarità dell’evento che escludeva la possibilità di pretendere esperienze consolidate, e vista la riconosciuta difficoltà di manovre in ogni caso non necessariamente utili a scongiurare le complicanze con una frequenza statistica che potesse definirsi elevata.

La decisione viene impugnata in Cassazione.

I genitori del bambino lamentano che la Corte di Appello, dopo aver constatato che la cartella clinica non descriveva le manovre di parto poste in essere, erroneamente escludeva l’inidoneità delle stesse, fatta invece propria dalle CTU in ragione degli ematomi  e della esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento da parte dei ginecologi implicati.

Eccepiscono anche errata l’impossibilità di riscontrare il nesso causale incorrendo, al contempo, in un errore di sussunzione della fattispecie concreta in quella legale, posto il valore presuntivo delle riconosciute lacune della documentazione ospedaliera che, per il principio della prossimità della prova, non avrebbero potuto giovare al soggetto onerato di palesare la correttezza della sua condotta e, d’altra parte, ripercuotersi in danno dell’avente diritto alla prestazione sanitaria.

Lamentano, inoltre, l’omesso esame di un fatto decisivo, poichè la Corte di Appello avrebbe errato superando le indicazioni peritali che attestavano l’esigibilità della conoscenza delle modalità d’intervento nel caso, senza che, invece, se ne fosse potuto sapere nulla, viste le omissioni in cartella clinica.

Gli Ermellini ritengono i motivi fondati.

La lacunosa tenuta della cartella clinica, afferma il Collegio, non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, laddove, per il principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni se sia impossibile la prova diretta a causa del comportamento della parte contro la quale doveva dimostrarsi il fatto invocato.

Detti principi operano ai fini dell’accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la sua condotta e le conseguenze dannose subite dal paziente.

Inoltre, l’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il Giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente solo quando -proprio tale incompletezza- abbia reso impossibile l’accertamento del relativo legame eziologico, e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno.

In altri termini, l’incompletezza della cartella è dirimente quando va a innestarsi in un contesto specifico che è proprio la fonte della sua rilevanza in quanto se la condotta del sanitario fosse astrattamente, o assolutamente, inidonea a causarlo, non servirebbe nessuna ricostruzione fattuale.

In base al principio di vicinanza della prova, la rilevanza dell’incompletezza della cartella si risolve a favore del danneggiato.

Diversamente ragionando, la cartella incompleta gioverebbe proprio al sanitario che, inadempiendo al proprio obbligo di diligenza, ha determinato quella lacuna ostativa al riconoscimento della sua responsabilità.

La Corte d’Appello ha constatato che non era possibile risalire alle manovre di apprensione e trazione del feto proprio perché non venivano adeguatamente specificati e descritti gli ematomi.

Così motivando la Corte territoriale ha implicitamente dato atto che nella cartella clinica non risultavano l’indicazione e la descrizione delle modalità operative di estrazione del feto e l’indicazione delle manovre effettuate: da ciò deriva che la condotta lamentata è pacificamente astrattamente idonea a determinare l’evento lamentato.

La specifica condotta tenuta dai sanitari durante le manovre del parto, non essendo indicata in cartella, rende impossibile valutare se il rischio del parto veniva aumentato dal numero di manovre corrette.

Pertanto, “l’incertezza sulla ricostruzione del nesso eziologico risulta dalla lacuna della cartella, con la conseguenza che l’opposto valore presuntivo così assunto da quella carenza non può essere annullato, pena l’erronea sussunzione della fattispecie concreta in quella legale inerente alla disciplina delle presunzioni e del nesso causale, oltre che del relativo riparto degli oneri probatori, secondo cui è il danneggiato che deve provare l’eziologia, ma può farlo anche per presunzioni.”

Per le medesime ragioni le suddette incompletezze si riflettono anche sul vaglio della prova della correttezza della condotta dei sanitari, che dev’essere offerta dal danneggiante – dimostrando che l’esatta prestazione non sia stata attuata per una causa imprevedibile e inattuabile – in relazione alla quale la Corte di secondo grado mostra di aver omesso un effettivo esame di quanto riportato dalla CTU per cui, nonostante si tratti di evento raro in ostetricia, è pur sempre oggetto d’interventi che fanno parte della necessaria conoscenza ad opera del ginecologo coinvolto.

Il ricorso viene accolto e la sentenza cassata con rinvio alla Corte di Appello di Sassari in diversa composizione.

Avv. Emanuela Foligno

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