Tiroidectomia totale causa parestesia dell’arto superiore e ipocalcemia

In caso di tiroidectomia totale la sopravvenuta ipofunzione delle ghiandole paratiroidi è da considerarsi una complicanza, prevedibile e non prevenibile?

Una donna cita a giudizio l’Asl di Roma dinanzi il Tribunale di Roma (sentenza n. 17156  del 1 dicembre 2020, RG n. 68801/2018), esponendo di essere stata ricoverata nel 2009 presso l’UO di Chirurgia generale e Oncologia con una diagnosi di gozzo multinodulare a seguito della comparsa di una tumefazione emitiroidea sinistra; che, all’esito degli esami svolti, veniva indicata dai sanitari la necessità di eseguire un intervento di tiroidectomia totale a causa di un carcinoma capillifero della tiroide; che detto intervento veniva eseguito in data 3.12.2009 e che  successivamente a tale intervento si verificava  l’insorgenza di complicanze tra cui una parestesia dell’arto superiore destro e valori di calcemia inferiori alla norma.

Nonostante i cicli di radioterapia continuava a soffrire di manifestazioni di ipereccitabilità neuromuscolare molto dolorose alle estremità de gli arti superiori, inferiori e nella regione periorale, nonché a crisi tetaniche.

Per tali ragioni si recava presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria di Pisa ove veniva verificata l’insorgenza a seguito dell’intervento di tiroidectomia di ipoparatiroidismo iatrogeno permanente che necessitava in maniera permanente di assunzione di calcio e vitamina D, che, ciò malgrado, proseguivano le violente crisi di contrazioni muscolari con continui ricoveri al Pronto Soccorso; che a decorrere dall’anno 2016, emergeva una nefrocalcinosi e una calcolosi renale oltre a calcificazioni nel fegato e nella spalla sinistra tutte conseguenti alla terapia sostitutiva di calcio carbonato e vitamina D3 intrapresa a seguito della tiroidectomia totale.

Si costituisce l’Asl di Roma 1 deducendo che in data 10 .12. 2009 perveniva ai sanitari un referto istologico, prontamente comunicato, da cui emergeva che la paziente aveva presentato una “… ipofunzione paratiroidea postoperatoria” , ed evenienza abbastanza frequente in questo tipo di chirurgia, il quadro temporaneo di “… ipocalcemia e iperfosforemia” successiva a “… tiroidectomia totale” non dipendeva però dalla rimozione accidentale o dalla devascolarizzazione delle ghiandole paratiroidi, ma era, presumibilmente dovuto, anche ad una forma di ‘stupor’ con temporanea alterazione della normale funzionalità ; che, inoltre, i fenomeni cicatriziali post -chirurgia avevano potuto avere la loro influenza nell’interferire con la vascolarizzazione delle ghiandole, vascolarizzazione che si presenta sempre come “estremamente delicata”.

Deduce, inoltre l’Asl, che le conclusioni del CTP della donna non possono essere condivise poiché “ gli esiti di intervento di tiroidectomia totale per gozzo multi nodulare e carcinoma papillifero multifocale della tiroide erano stati complicati da una successiva ipofunzione delle ghiandole paratiroidi, con ipocalcemia ed iperfosforemia ed allegati episodi di tetania…”, la quale non era ascrivibile a colpa dei sanitari intervenuti; che la successiva ipofunzione, “temporanea o permanente”, delle ghiandole paratiroidi (da loro eventuale asportazione accidentale, devascolarizzazione iatrogena o formazione di ematoma sotto capsulare), era da considerarsi una complicanza, prevedibile e non prevenibile, specificatamente contemplata nel consenso informato sottoscritto dalla paziente in fase preoperatoria .

Interviene volontariamente nel giudizio anche il Chirurgo deducendo che la paziente veniva dettagliatamente informata sulla natura e sul tipo di intervento chirurgico e sui rischi e le possibili complicazioni ad esso connessi, e che nel modulo di consenso informato erano elencate le possibili conseguenze dell’operazione.

Deduce inoltre che l’ipofunzione paratiroidea è un’evenienza abbastanza frequente dell’intervento e che le ricerche confermano che lo stato di ipocalcemia e iperfosforemia successiva a tiroidectomia totale non dipende necessariamente dalla rimozione accidentale o dalla devascolarizzazione delle ghiandole paratiroidi, ma può essere dovuto, anche ad una forma di “stupor “.

La causa viene istruita attraverso CTU Medico-legale all’esito della quale il Tribunale ritiene la domanda infondata.

Preliminarmente il Tribunale dettaglia il quadro giurisprudenziale interpretativo inerente la responsabilità sanitaria in caso di complicanze post-operatorie.

In primo luogo, osserva, nessun contributo dirimente alla soluzione della controversia deriva dalla qualificazione o meno dell ‘ipofunzione paratiroidea postoperatoria che ha colpito la danneggiata quale complicanza prevedibile e non prevenibile.

A tal proposito il Tribunale afferma di aderire all’orientamento della Suprema Corte secondo cui nel giudizio di responsabilità medica, per superare la presunzione di cui all’art. 1218 cc non è sufficiente dimostrare che l’evento dannoso per il paziente costituisca una “complicanza rilevabile nella statistica sanitaria, dovendosi ritenere tale nozione priva di rilievo sul piano giuridico, nel cui ambito il peggioramento delle condizioni del paziente può solo ricondursi ad un fatto o prevedibile ed evitabile, e dunque ascrivibile a colpa del medico, ovvero non prevedibile o non evitabile, sì da integrare gli estremi della causa non imputabile”.

Ciò posto, bisogna valutare l’esistenza, o meno, di un nesso di causalità materiale e giuridica tra l’attività dei Sanitari e l’evento lesivo che si è determinato, indipendentemente dalla mera qualificazione di tale evento come complicanza prevedibile della tiroidectomia totale.

E’ pacifico che in tema di responsabilità medica la ricorrenza di un fattore naturale può costituire causa esclusiva dell’evento pregiudizievole ove il danneggiante provi che lo stesso derivi da una circostanza a sé non imputabile, ma occorre ricordare “che questo principio ha un complemento nell’ipotesi in cui la causa della lesione resti ignota, in tal caso il deficit probatorio grava sull ‘attore”.

Difatti, specifica il Giudice, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, “è onere del paziente-danneggiato dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del più probabile che non, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cassazione sez. III, n. 3704 del 15/02/2018 m . 647948 – 01 )”.

Le conclusioni della CTU si indirizzano verso la causa ignota o, del dedotto stupor metabolico, ossia dell ‘insorgere della patologia per una reazione prevedibile, ma inevitabile dell ‘organismo della paziente.

Si legge nella CTU: “all’insorgere della tumefazione della tiroide, venne eseguito un agoaspirato con esito Tir2 e che, per le dimensioni della tumefazione e per l ‘entità dei disturbi della deglutizione, alla donna (24 anni) venne immediatamente sottoposta l’indicazione chirurgica”…(…)..”inequivocabile il nesso causale fra l’intervento di tiroidectomia oggetto di causa ed il conseguente grave deficit funzionale delle paratiroidi”.

“Ma, per considerare una semplice complicanza il deficit totale e permanente di tutte e quattro le paratiroidi, è necessario individuare elementi di rischio particolari e situazioni anatomiche che abbiano aumentato la difficoltà di esecuzione dell’intervento chirurgico. Questo non è stato nel caso dell’intervento oggetto di causa. Non sono state descritte anomalie anatomiche o difficoltà particolari nell’atto chirurgico e lo stesso è stato eseguito con modalità “conservative”. Infatti la diagnosi di carcinoma non era sospettabile prima dell’intervento (l’esame citologico Tir2 eseguito suggeriva trattarsi di lesione benigna) e non sono stati eseguiti tempi chirurgici “a rischio” quali gli svuotamenti linfonodali o l’esplorazione delle stazioni linfonodali del collo e pre-paratracheali . Quale che sia stata la causa del danneggiamento intraoperatorio delle quattro ghiandole paratiroidi (tra le più comuni la deafferentazione vascolare ed in particolare quella venosa, lo shock termico, lo shock elettrico, lo schiacciamento e lo stiramento), nessun elemento consente di attribuire colpa a carico dell’operatore. Elemento di colpa sarebbe stato il non aver riconosciuto le ghiandole paratiroidi ed averle asportate inavvertitamente, cosa che non si è verificata come documentato dall’esame istologico (non sono sta te rinvenute paratiroidi adese alla tiroide asportata)”.

Ebbene, i CTU non sono riusciti a individuare l’antecedente causale della patologia né in fase preoperatoria, né postoperatoria, conseguentemente la disfunzione funzionale delle paratiroidi con conseguente ipocalcemia, rimane inspiegabile, come rimane inspiegabile «l’instabilità della calcemia con scarsa risposta alla terapia sostitutiva nonostante ripetuti aggiustamenti terapeutici”.

I Consulenti, inoltre, non sono riusciti a dare spiegazione ai valori altalenanti della calcemia,  con le conseguenti crisi tetaniche da un lato e le calcificazioni renali, colecistiche e muscolo – scheletriche dall’altro.

Le patologie correlate all’alterazione della calcemia lamentate dalla paziente non rientrano fra le conseguenze normalmente attese in questi casi.

Non vi è, dunque, nessun errore di tecnica chirurgica, come anche confermato dall’esame istologico che conclude per l’assenza di paratiroidi eventualmente e inavvertitamente asportate.

Le paratiroidi sono state preservate durante l’intervento chirurgico e sono esenti da danneggiamenti.

Non colgono nel segno le critiche del CTP laddove affermano che “nell’eziopatogenesi dell’ipoparatiroidismo non sia intervenuto alcun fatto extraoperatorio” e quelle della danneggiata laddove affermano che “occorre ribadire che la responsabilità dei sanitari permane anche laddove non sia possibile l’esatta individuazione della causa dell’evento dannoso”.

Tali affermazioni non considerano i principi probatori in tema di nesso causale e in presenza di causa ignota e non considerano che la paziente ha mostrato un ‘ipocalcemia di intensità anomala ed eccezionale, rivelatasi resistente ai trattamenti nel corso degli anni.

Per tali ragioni il Tribunale rigetta la domanda della paziente e dichiara adeguato e sufficiente il consenso informato prestato ed esente da censure l’operato dei Sanitari.

La donna viene condannata al pagamento delle spese di giudizio che vengono liquidate in euro 7.795,00, oltre accessori di legge, in favore della Asl convenuta e in pari importo in favore del Chirurgo intervenuto.

La sentenza analizzata, il cui decisum si condivide, necessita di un appunto.

Risulta fuorviante il richiamo svolto “nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente-danneggiato dimostrare l’esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del più probabile che non, causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata (Cassazione sez. III, n. 3704 del 15/02/2018 m . 647948 – 01 )”.

Causa incerta è concetto giuridico e Medico-legale differente da causa ignota.

Se la causa è incerta, il CTU deve indicare quale tra quelle “incerte” risponda al criterio del più probabile che non.

L’incertezza non deve gravare sul danneggiato.

Nel caso esaminato la causa è risultata ignota, non incerta.

Avv. Emanuela Folignoù

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