Non poteva prevedersi una patologia annessiale (funicolare) in presenza di una oscillazione normale della variabilità per tutta la durata delle registrazioni (Tribunale di Reggio Calabria, Sez. I, Sentenza n. 532/2021 del 20/04/2021 RG n. 3743/2013)
I genitori del feto nato morto citano a giudizio l’Azienda Ospedaliera e il Ginecologo onde vederne accertata la responsabilità per la morte endouterina fetale in gravidanza a termine.
Si costituisce in giudizio il Sanitario convenuto contestando la ricostruzione del fatti e deducendo: che aveva consigliato il ricovero il giorno stesso del 12.9.2012, ma gli stessi avevano rifiutato; che gli attori si erano presentati in clinica in 17.9.2012 dichiarando che non avvertivano movimenti fetali da due giorni, fatto assolutamente nuovo, e senza consultare alcun medico in tale periodo; che aveva eseguito il parto cesareo, dopo avere constatato l’impossibilità di quello naturale, ed aveva estratto un feto pre-morto, di sesso femminile, che presentava ampie aree di cute macerate e cinque giri di cordone attorno al collo; che aveva disposto l’invio di ampia parte di placenta e cordone per l’esame istologico e chiesto ai genitori il consenso all’autopsia che gli stessi non avevano dato; che aveva seguito scrupolosamente ogni fase della gravidanza e che non aveva commesso alcun errore che avesse avuto efficacia causale con l’evento ; che gli stessi attori non indicavano quale fosse la condotta da porre in relazione causale con la morte del feto; che nessun elemento consigliava la ripetizione del tracciato; che la gestante non aveva seguito il suo consiglio di monitorare i movimenti fetali attivi.
Gli attori nella memoria n. 1 precisano che il giorno della visita erano preoccupati ed avevano insistito per il ricovero considerato: posizione podalica del feto; la distanza intercorrente tra la propria abitazione familiare sita in Palmi, a c.a. 50 Km d a Reggio Calabria, le non ottimali condizioni meccaniche della loro auto; i lavori in corso sull’autostrada SA-RC che imponevano per lunghi tratti di viaggiare incolonnati a ridottissima velocità con frequenti soste pe r le numerose deviazioni dei cantieri di lavoro e, quindi, terrorizzati dall’eventualità di rimanere bloccati lungo la strada e non potere raggiungere per tempo l’ospedale in caso di urgenza per il parto . Rappresentavano che erano andati in clinica con altri amici e che la signora avvertiva periodicamente malesseri e dolori all’addome.
Rappresentano, inoltre, che il Ginecologo li rassicurava sul buon esito della gravidanza rinviandoli al 17.9.2012 senza prescrivere alcuna raccomandazione sul prosieguo.
Espongono che il Ginecologo, non teneva in debita considerazione che:
- si trattava di paziente con gravidanza a termine (40° settimana);
- il feto si trovava in posizione podalica;
- i coniugi gli avevano rappresentato talune esigenze pratiche e timori per le condizioni di salute della gestante.
La causa viene istruita mediante CTU Medico-Legale, al cui esito la domanda viene ritenuta infondata.
Preliminarmente il Tribunale inquadra giuridicamente la responsabilità del Sanitario per inesatto adempimento e i relativi oneri probatori incombenti sulle parti, soffermandosi sul principio della vicinanza della prova.
In applicazione di tale principio, inteso come apprezzamento dell’effettiva possibilità per l’una o per l’altra parte di offrirla, si pone a carico del Sanitario la prova dell’esatto adempimento della prestazione essendo egli dotato di una particolare competenza tecnico -professionale ed in grado di reperire la documentazione necessaria.
Venendo al merito, il CTU ha escluso la responsabilità dei sanitari evidenziando: “dalla documentazione in atti si ha notizia che la sig.ra è stata sottoposta il 4.9.2012 ed il 12.9.2012, cioè al completamento della 38^ settimana di gestazione (38 w+6d) ed al compimento della 40^ settimana di gestazione (40w+0d), a monitoraggio cardiotocografico. La cardiotocografia, sia convenzionale che computerizzata – nel caso di specie si è utilizzata, quella computerizzata -, viene eseguita per disporre di informazioni sullo stato di salute del feto e poter, quindi, diagnosticare in periodo antepartum ed intrapartum , condizioni di ipossia fetale. La valutazione di un cardiotocogramma viene effettuata esaminando tre parametri: la frequenza cardiaca fetale (FCF), le contrazioni uterine (CU), i movimenti attivi fetali (MAF). Poi, nell’ambito della FCF gli elementi da analizzare sono: il livello basale della FCF , la variabilità delle oscillazioni della frequenza ( ampiezza e frequenza di oscillazione ), le accelerazioni e le decelerazioni”.
Il Consulente ha spiegato l’importanza della variabilità a breve termine: “questo è l’indicatore più significativo dell’omeostasi fetale – ancor meglio della variabilità a lungo termine -, soprattutto se è accompagnata dalle accelerazioni. Dal manuale di applicazione clinica del Sonicaid FetalCar e (edizione 1.2, anno 2003, della Oxford Instruments Ltd, pag. 3) si evince , spiega il CTU, che la VBT non può essere misurata a occhio, ma FetalCare può misurarla ed è un parametro molto importante perché ” Nei casi in cui la VBT era inferiore a 2,6 ms, si è verificato un forte aumento delle probabilità di acidemia metabolica (come definita da un pH del sangue ombelicale inferiore a 7,12 e da un deficit di base superiore a 12 mmol/L) o di morte intrauterina “…..”In definitiva, il livello e le oscillazioni della FCF sono la “risultante” delle differenti condizioni emodinamiche fetali. In tale ottica, un cardiogramma “normale”, che è espressione di una condizione di benessere fetale, è caratterizzato dal riscontro, in una registrazione “convenzionale” di almeno 20 minuti e “computerizzata” di non meno di 10 minuti, di: una frequenza compresa tra 110 e 160 bpm; un’ampiezza di oscillazione compresa tra 5 e 25 bpm; una frequenza di oscillazione pari o superiore a 2 cicli per minuto; presenza di accelera zioni sporadiche in risposta ai MAF; per la registrazione computerizzata va aggiunta a detti parametri anche un valore della VBT superiore a 3 ms. Detto riscontro riflette lo stato di integrità dei centri nervosi fetali e fa ritenere che gli scambi utero – placentari siano sufficienti a precludere un’acidosi metabolica, poiché questa condizione è sempre preceduta da un’ipossia tissutale protratta nel tempo…(..)..Per quanto riguarda, invece, il tocogramma i parametri d a valutare sono il tono basale della con trazione uterina, la frequenza, l’intensità o ampiezza ) e la durata delle contrazioni, l’attività uterina e il ritorno alla linea basale fra le pause delle contrazioni. La contrazione è l’elemento indispensabile per la tipizzazione delle decelerazioni…….sulla base di diverse osservazioni, a termine di gravidanza, la gestante è in grado di percepire circa 30 movimenti fetali per ora26. I movimenti fetali sono espressione di benessere fetale, tanto che una loro riduzione deve indurre, immediatamente, la gestante a effettuare un controllo strumentale (ecografico, flussimetrico, cardiotocografico) per accertare lo stato di salute del feto, in quanto la riduzione dei movimenti va considerata come una forma di risparmio energetico ed ossigenativo attuato dal feto in presenza di ipossia “
“Per quanto riguarda la valutazione dei due cardiotocogrammi, tenendo presente che: Ø le predette caratteristiche dei parametri non sono influenzate dalla modalità di esecuzione della registrazione (convenzionale, computerizzata), Ø la registrazione computerizzata si differenzia dalla convenzionale p er la possibilità di disporre di maggiori informazioni basate su calcolo matematico della VBT, con la quale è possibile definire (con sicurezza) lo stato di benessere o meno del feto, Ø il giudizio di valutazione finale del cardiotocogramma computerizzato è avulso dalla soggettività individuale del singolo sanitario, -l’uso del computer permette di definire la prima analisi dopo 10 minuti di registrazione in presenza dei parametri valutativi normali; Ø dopo il decimo e fino al sessantesimo minuto l’analisi dei parametri valutativi viene rinnovata, periodicamente, ogni due minuti, Ø in assenza di rilevamento di parametri normali il computer prolunga la registrazione finoad un massimo di 60 minuti….(..)..dal primo tracciato effettuato alla sig.ra il 4.9.2012, nel quale i criteri Dawes/Redman risultavano soddisfatti dopo 10 minuti di registrazione, per cui il tracciato avrebbe potuto essere interrotto, ma avendo deciso il personale sanitario di protrarre la registrazione, al dodicesimo minuto la nuova analisi del tracciato non faceva rinvenire la contemporanea coesistenza di “normalità” dei quattro parametri e tale stato si protraeva fino al termine programmato della registrazione…..(..).. “Competendo, comunque, l’analisi conclusiva del tracciato al sanitario e riscontrando questi che il tracciato non presentava decelerazioni, erano presenti numerose accelerazioni assieme a numerosissimi MAF, il valore della frequenza cardiaca ricadeva nell’ambito della normocardia, il valore della VBT (11,9 ms) escludeva una sofferenza fetale, le contrazioniuterine erano aritmiche, di breve durata e di scarsissima intensità, correttamente, la gestante veniva inviata al proprio domicilio. Passando, all’analisi del secondo tracciato, questo veniva effettuato otto giorni dopo la precedente registrazione ed il cardiotocogramma faceva rilevare che criteri Dawes/Redman risultavano soddisfatti al trentesimo minuto di registrazione, in quanto : Ø rientrando il numero dei movimenti fetali (« 38 MAF/h ») nella media oraria dei MAF, della quale si è riferito nelle pagine precedenti, Ø ricadendo la FCF media (« 139 ») nel range della normocardia, Ø caratterizzando la variabilità di tipo “ondulatorio” il tracciato (« Episodi alti (min) 5 (17.6 bpm) ») e non venendo registrata, al contempo, una variabilità di tipo “ristretto” («Episodi bassi (min) 0 »), Ø risultando il valore della variabilità a breve termine nettamente superiore al cut -off di 3 ms («Variazione a breve termine (ms) 7.7 (2.61 bpm) »), Ø potendosi osservare nella registrazione del cardiogramma una accelerazione («Accelerazioni >15 bpm & 15 sec.: 1 ») e nessuna decelerazione (« Decelerazioni >20 battiti mancanti: 0 »),Ø ed infine, potendosi pure os servare nel tocogramma tre incrementi del tono basale, identificati per tale motivo dal software “Sonicaid FetalCare” come contrazioni uterine, prive di regolarità. Inoltre, il software segnalava che il tracciato risultava caratterizzato da una discontinui tà della registrazione del cardiogramma per circa 14 minuti su una registrazione complessiva di poco più di 31 minuti (« Perdita di segnale 45,6% »). In sintesi, l’analisi del computer poneva in evidenza due dati: 1) la normalità dei parametri necessari alla valutazione del tracciato, riscontrata poco prima del termine della registrazione, 2) la mancanza di continuità nella registrazione del cardiogramma. Per quanto riguarda la perdita di segnale, contestata da parte attrice, il CTU ha spiegato che l’interruzione della registrazione, conosciuta anche come fenomeno del pen-lift (sollevamento della penna scrivente), si verifica in presenza di “impulsi di disturbo”, quindi non di origine cardiaca…(..).. Nel caso in esame possono ritenersi quali più probabili fattori produttivi della perdita di segnale, sia il mal posizionamento del trasduttore cardiaco, sia l’allontanamento del focolaio cardiaco dal trasduttore…(..).. è del tutto irrilevante sapere quale sia stata la effettiva causa della perdita di segnale, risultando essenziale il sapere se la perdita di segnale possa essere stata in grado di inficiare l’analisi (giudizio) del computer e se la registrazione poteva permettere di individuare la patologia o la complicanza che, in epoca successiva alla registrazione, ha determinato il decesso del feto……(..).. Per quanto riguarda l’eventuale interferenza ed incidenza dell’assenza di registrazione (perdita di segnale) nella elaborazione del giudizio conclusivo di “criteri soddisfatti” o di “criteri non soddisfatti……la perdita di segnale non rientra tra i parametri che sono necessari al software del computer per l’elaborazione del giudizio. In altri termini, la perdita di segnale assume nella costruzione del giudizio computerizzato di normalità o meno del tracciato lo stesso valore che lo “0” riveste in matematica in una operazione di addizione o sottrazione. Discende da quanto appena rappresentato che la nota conclusiva nella registrazione cardiotocografica di “elevata perdita di segnale” costituiva, solo e soltanto, una segnalazione per il personale sanitario di una esecuzione tecnicamente non perfetta della registrazione, che comunque non interferiva sulla analisi del software “Sonicaid FetalCare” per l’elaborazione del giudizio conclusivo sul cardiotocogramma ( criteri soddisfatti , criteri non soddisfatti ).” Per quanto riguarda, invece, il quesito sulla possibilità di poter rilevare dalla registrazione segni premonitori di una sofferenza fetale od anche indicativi di una patologia o di complicanza in grado di determinare, nel breve termine, il decesso intrauterino del feto, si osserva che nel momento dell’estrazione del feto dall’utero sono stati osservati cinque giri di cordone ombelicale attorno al suo collo….. l’assenza di un riscontro diagnostico non ha permesso di individuare con certezza la causa del decesso del feto, per cui la presenza di numerosi giri di funicolo attorno al collo del feto può essere considerata solamente una condizione favorente la compressione dei vasi cordonali, va rilevato che, cardiotocograficamente, la variabilità di tipo “saltatorio” è l’espressione figurata della compressione saltuaria esercitata sui vasi del funicolo, ma in ambedue i tracciati questa forma di variabilità non è stata registrata. Pertanto, è da ritenersi del tutto improbabile che al momento delle due registrazioni i vasi del funicolo abbiano potuto subire una qualsiasi compressione, per cui non vi sarebbe stata possibilità alcuna di prevedere una patologia annessiale (funicolare) in presenza di una oscillazione “normale” della variabilità per tutta la durata delle registrazioni. Può, pure, essere esclusa una compressione prolungata dei vasi del funicolo, in quanto siffatto quadro clinico sarebbe stato cardiotocograficamente rappresentato da una decelerazione variabile od anche tardiva; nessuna delle due è presente nelle registrazioni (« Decelerazioni > 20 battiti mancanti: 0 »), “per cui si può affermare che la morte del feto si può considerare un evento inaspettato in relazione alle risultanze cardiotocografiche.”…(..).. Il decesso del feto, sulla scorta delle immagini del cadavere del feto – accluse nel fascicolo nelle quali è fissato il grado di epidermolisi del cadavere del feto, assai verosimilmente si è verificato circa 48 ore prima la nascita, per cui è ragionevole ritenere che il feto abbia continuato a vivere anche nei tre giorni successivi alla ultima registrazione cardiotocografica…(..)..le registrazioni cardiotocografiche, che rappresentano un valido strumento per monitorare lo stato di salute, non consentivano di individuare la presenza dei numerosi giri di funicolo attorno al collo del feto, il cui stiramento con contestuale compressione dei vasi del funicolo ha, verosimilmente, causato un arresto degli scambi gassosi e metabolici feto – placentari con conseguente decesso del feto per arresto cardiaco…(..).. Gli esami cardiotocografici risultavano indicati per monitorare lo stato di benessere fetale. Le cure prestate alla gestante al momento del ricovero erano adeguate alle esigenze del caso. Per quanto concerne altre eventuali indagini fattibili, queste potevano essere rappresentate dall’ecografia ostetrica e dalla flussimetria. In relazione alle risultanze dei cardiotocogrammi, comunque, non vi era precisa indicazione per eseguire questi esami strumentali…(..).. Dalla disamina del caso nelle pagine precedenti emerge chiaramente che il decesso del feto si è verificato dopo la seconda registrazione cardiotocografica, risultata normale, e prima del ricovero della gestante, avvenuto il 17.9.2012 .Sulla scorta delle risultanze dell’indagine strumentale eseguita non vi sono elementi che possano fare individuare una condotta professionale colposa del personale sanitario che prestò assistenza alla sig.ra il 4.9.2012 ed il 12.9.2012.”
Ed ancora: “Dalla documentazione allegata in atti e dall’anamnesi della sig.ra Careri si ha notizia che dall’8.1.2013, quindi tre mesi dopo il parto, la stessa ha iniziato ad assumere, per un “disturbo di panico con umore depresso” e “con evitamento fobico”, ansiolitici, antidepressivi ed antipsicotici, sospesi per tutta la durata dell’ultima gravidanza, come si può arguire dall’intervallo nel rilascio delle ultime due certificazioni specialistiche, recanti rispettivamente le date 10.9.2013 e 20.1.2015 .”
Ergo, evidenzia il Giudice, dalla CTU emerge che è da ritenersi del tutto improbabile che al momento delle due registrazioni i vasi del funicolo abbiano potuto subire una qualsiasi compressione, per cui non vi sarebbe stata possibilità alcuna di prevedere una patologia annessiale (funicolare) in presenza di una oscillazione “normale” della variabilità per tutta la durata delle registrazioni.
Non vi sono quindi elementi certi nemmeno per desumere il nesso causale tra la lamentata condotta omissiva e la morte endouterina fetale, ossia per ritenere che una condotta alternativa avrebbe impedito l’exitus.
Alla luce di tali argomentazioni, la prova per testi invocata dagli attori risulta superflua e la domanda viene rigettata.
Considerata la complessità delle questioni trattate le spese di giudizio vengono integralmente compensate e quelle di CTU vengono, invece, poste a carico degli attori.
In conclusione, il Tribunale di Reggio Calabria, rigetta la domanda ; compensa interamente le spese di giudizio ad eccezione di quelle di CTU che vengono poste definitivamente a carico di parte attrice.
Avv. Emanuela Foligno
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