Le tre Consulenze Medico-Legali effettuate hanno escluso che la presenza nell’addome del paziente di uno spezzone di sonda abbia determinato il decesso (Corte d’Appello di Genova, Sez. II, Sentenza n. 441/2021 del 19/04/2021 RG n. 368/2015)
La convivente e il figlio del paziente deceduto citavano a giudizio dinanzi al Tribunale di Massa – Sezione di Carrara, I’A.U.S.L. n. 1 di Massa Carrara e il Medico primario della divisione di Chirurgia, chiedendo la loro condanna al risarcimento dei danni – jure proprio e jure hereditario, patrimoniali e non patrimoniali – derivanti dal decesso del congiunto avvenuto il 25.08.2001 conseguente l’intervento chirurgico di ematemesi da ulcera duodenale iuxapilorica, con ulceroraffia e piloroplastica, cui lo stesso era stato sottoposto il 10.08.2001 presso il Reparto di Chirurgia dell’ Ospedale di Carrara, ed al successivo decorso post operatorio. Deducono gli attori che il paziente veniva sottoposto in urgenza, il 19.08.2001, ad intervento di resezione gastrica per insorte complicazioni nell’esecuzione della terapia medica intrapresa; che il decorso post operatorio era stato nella norma, essendo stato riportato in cartella clinica, sia il giorno 20 agosto che il giorno 21 agosto 2001, che le condizioni generali erano stabili; che il 23 agosto 2001 sì era verificata una crisi improvvisa con repentino peggioramento del quadro clinico, essendo stato il paziente trasferito presso il Reparto di Rianimazione dello stesso Ospedale di Carrara; che attraverso la Consulenza eseguita su incarico della Procura della Repubblica presso il Tribunale di Massa nel procedimento penale svoltosi a carico del primario della Divisione di Chirurgia, era emerso che l’evento letale era stato cagionato da una perforazione gastrica verosimilmente verificatasi per l’introduzione nello stomaco di uno strumento per aspirare materiale liquido formatosi; che la responsabilità del decesso del paziente era da ascrivere al personale sanitario dell’Ospedale di Carrara, per negligenza ed imperizia; che il procedimento penale a carico del primario si era concluso con la sua assoluzione.
La causa veniva istruita in forma documentale, attraverso C.T.U medico legale e prove testimoniali.
Il Tribunale di Massa – sez. di Carrara – respingeva la domanda attrice.
I congiunti propongono gravame e la Corte d’Appello dispone altra CTU Medico-Legale.
In sostanza gli attori lamentano l’errata applicazione dei principi in tema di nesso causale e deducono la specifica incidenza sulle cause di morte del paziente di uno spezzone di sonda rinvenuto nell’addome del medesimo, in sede autoptica, l’erroneità delle valutazioni compiute riguardo le due Consulenze Medico-Legali svolte in sede penale [quella richiesta dal PM e quella richiesta dal GIP], e censurano quanto osservato dal Tribunale al riguardo:
“L’ipotesi avanzata dall’ autore del referto autoptico su incarico della Procura della Repubblica – ipotesi secondo cui l’emorragia gastrica del paziente si sarebbe verificata per effetto di perforazione della parete gastrica per “verosimile introduzione di sonda rigida” (‘forse rinnovo della sonda naso – gastrica”) nel corso delle cure alle quali venne sottoposto il paziente – non è suffragata dai dati riportati in cartella clinica (nella quale non è fatta menzione di tale ipotetica operazione e risulta smentita dai rilievi e dalle considerazioni contenute nelle relazioni peritali d’ufficio dimesse nel procedimento penale svoltosi a carico del convenuto . lI Consulente ha in particolare concluso nel senso che la perforazione gastrica non può ritenersi conseguente a “condotta non corretta, autonoma o concorrente, del personale sanitario” e ciò per una serie di ragioni: in primo luogo, i prelievi istologici eseguiti dal medesimo nell’area limitrofa alla soluzione di continuo della mucosa non risultano aver evidenziato “alterazioni tessutali reattive”, alterazioni che si sarebbero in vece dovute manifestare “qualora la lesione fosse stata prodotta in vita”, anche se ad essa fosse seguito il decesso in tempi molto brevi; inoltre, un’ipotetica perforazione della parete gastrica in vivo avrebbe dovuto provocare “una fuoriuscita pressochè totale di sangue in cavità addominale con immediata evidenza nei drenaggi addominali’, mentre di tale fuoriuscita di sangue a seguito dell’introduzione del sondino, avvenuta alle ore 22,30, non si evince alcun riscontro né in cartella clinica, né nelle sommarie informazioni testimoniali acquisite nel corso del procedimento penale, non potendosi escludere che la perforazione sia stata provocata attraverso l’anestesia”
“Anche il Consulente nominato dal G.I.P., ha espresso parere concorde evidenziando quali ulteriori elementi di valutazione che consentono di considerare improbabile l’origine traumatica della perforazione gastrica, che una perforazione a paziente sveglio avrebbe determinato “l’insorgenza di un dolore acuto e conseguente stato di shock’, nonché “il passaggio di materiale gastrico al sangue) in cavità peritoneale”, ciò che avrebbe provocato, nel giro di poche ore, “una obbligatoria reazione peritoneale”, non essendosi verificata nel caso in esame nessuna di tali conseguenze”.
“Ciò considerato, pare a questo Giudice più che dubbio che la memoria serbata -dal prof. Anatomo Patologo, a distanza di quasi dieci anni dal momento in cui eseguì l’autopsia, di quanto constatato attraverso l’esame autoptico possa essere più precisa ed accurata rispetto alla descrizione contenuta nella redazione dal medesimo redatta nell’immediatezza dell’esame diretto ed obiettivo, per l’appunto, in sede di autopsia. E’ innegabile che se la presenza della sonda fosse stata effettivamente verificata all’atto dell’autopsia egli ne avrebbe fatto specifica ed analitica menzione nel proprio referto, descrivendo ogni elemento utile di tale (ipotetica) constatazione piuttosto che limitarsi a desumerla, quale causa della perforazione gastrica rilevata, in chiave meramente induttiva e probabilistica,come invece avvenne. La già rilevata omissione di prelievi ìstologicì in sede di autopsia rende ancor più evidente la scarsa accuratezza con la quale tale esame venne eseguito”.
La Corte d’Appello dispone ulteriore CTU Medico-Legale, per rispondere ai dubbi sollevati dalla parte appellante con riguardo alle risultanze della perizia autoptica, che non sarebbero state adeguatamente valutate dal giudice di primo grado ai fini dell’individuazione della causa del decesso.
Ciò, al fine di verificare, sul piano medico legale, se effettivamente tali allegati ed oggettivi elementi riscontrati nell’esame autoptico [ndr la presenza nell’addome del paziente di uno spezzone di sonda riprodotto fotograficamente], abbiano avuto una effettiva incidenza causale relativamente all’insorgere dell’emorragia e al conseguente infausto epilogo della stessa.
Tuttavia, la tesi dell’esclusiva o preponderante incidenza causale del sondino gastrico, rinvenuto nell’addome del paziente, durante l’autopsia, sulla morte del medesimo, per perforazione della parete gastrica, all ‘esito di tale indagine, non ha trovato adeguato riscontro, idoneo a sovvertire la sequenza causale fatale, collegata all’evolversi del decorso post operatorio, non altrimenti evitabile, essendo risultata confermata, anche dal nuovo CTU, la correttezza del comportamento clinico dei medici e sanitari e l’assenza di negligenza imputabile alla condotta professionale dei medesimi.
Al riguardo la Corte ricorda che in ambito penale il giudizio controfattuale deve essere operato facendo riferimento ad una elevata probabilità logica o ad un alto grado di credibilità razionale, in ambito civile il nesso causale viene verificato sulla scorta di una probabilità relativa, secondo il meno rigoroso criterio del “più probabile che non”.
Nel caso in analisi non può ritenersi integrata e configurata la fattispecie dell’inadempimento generatore di responsabilità ex art. 1218 c.c.. e 1228 c.c.
Ed invero, osserva la Corte, ove tali ipotesi di parte appellante fosse stata confermata, il decesso avrebbe dovuto porsi, in applicazione del “più probabile che non”, come il vero e proprio danno conseguenza risarcibile ex artt. 1223 e segg. e art. 2059 c.c. di un complessivo comportamento non conforme alla prescrizione della scienza medica esteso alle fasi finali della vita del paziente, che avrebbero richiesto invece un diverso operato dei medici della struttura, tale da permettere con preponderante probabilità, sulla base del giudizio causalistico controfattuale di ritenere che l’exitus avrebbe potuto essere evitato.
Ciò posto, le fasi dei due interventi chirurgici, cui veniva sottoposto d’urgenza il paziente, affetto da “ulcera duodenale iuxtapilorica sanguinante”, dapprima in data 10-8-01, e a pochi giorni di distanza, nell’ulteriore reintervento nello stesso regime d’urgenza, per il riacuirsi del fenomeno emorragico, eseguito in data 19-8-2001, con parziale resezione gastrica, sono state ricostruite in modo uniforme e concorde dalle plurime perizie eseguite sia in sede penale.
Invece, oggetto dell’indagine sono le fasi finali della vicenda clinica , su cui il CTU: “- In occasione del reintervento chirurgico del 19 agosto 2001 furono correttamente posizionati in addome due tubi di drenaggio : non ne viene specificata la sede; dalle notizie riportate in cartella uno a sinistra venne definito in sede intraperitoneale e l’altro al fianco destro (ovviamente anch’esso in sede intraperitoneale: infatti il 22 agosto fu dato attivo per materiale biliare). – Al paziente, dopo un suo segnalato iniziale rifiuto datato 18 agosto 2001, dal 19 agosto 2001 fu introdotto un sondino naso –gastrico, proprio per valutare l’evoluzione e l’entità del sanguinamento in atto in occasione della recidiva verificatasi appunto il 19 agosto e che fece porre indicazione al reintervento chirurgico. – Risulta che a partire dalle ultime ore del 23 agosto –prime ore del 24 agosto, vi fu un sensibile peggioramento dell’iter clinico con segni e sintomi suggestivi per un quadro di shock. E’ infatti descritta abbondante melena con praticamente nulla attività del sondino nasogastrico ancora regolarmente in sede (inattività dovuta evidentemente all’assenza in quella fase di sangue nel lume gastrico). Dalle testimonianze rese risulta che il sondino nasogastrico (anche per espressa volontà del paziente) venne rimosso alle ore 8:00 circa del 24 agosto 2001. Per tutta la giornata del 24 agosto 2001 vengono segnalate abbondanti scariche di melena: l’attività di circo lo era comunque supportata da adeguata terapia trasfusionale. Alle 22:20 del 24 agosto si manifestò abbondante melena ed ematemesi con vistosa instabilità del circolo. Alle 22:30, sempre secondo le testimonianze rese, fu nuovamente posizionato un sondino nasogastrico con immediata fuoriuscita da esso di abbondante quantità di sangue. Alle ore 00:00 il paziente andò in arresto cardio circolatorio irreversibile”.
Il CTU, pur avendo ampiamente tenuto conto del contenuto e delle risultanze dell’autopsia – confermando l’effettiva presenza nell’addome del paziente sia dello spezzone di sonda (che il CTU, diversamente dall’Anatomo Patologo, ha verosimilmente riferito, non al sondino naso -gastrico ma ad uno dei due tubi di drenaggio introdotti in data 19 -8-01, in occasione del secondo intervento, come annotato nella cartella clinica, e mai rimossi), sia della perforazione gastrica – è giunto tuttavia, nella ricostruzione della sequenza causale, a conclusioni del tutto difformi, escludendo ogni incidenza causale di tali fattori.
Non é stato infatti riscontrato alcun legame causale, per quanto solo astrattamente ipotizzabile, tra la perforazione e la presenza della sonda, ipotesi peraltro smentita da altri concreti elementi di segno opposto.
In particolare, “da un lato, la perforazione é stata verosimilmente, e in termini di alta probabilità, temporalmente collocata dal CTU (non diversamente che nelle due perizie medico-legali del penale, in un periodo post mortem, ostando alla diversa ricostruzione che colloca l’evento in una fase ancora vitale, l’assenza di chiari segni di vitalità della lesione gastrica e di un versamento ematico nel cavo peritoneale, al contrario prevedibile data l’entità della lesione gastrica e del quadro del lume gastrico riscontrato dall’autopsia…. e dunque al di fuori dell’operato clinico; dall’altro, che in ogni caso, la stessa non può in alcun modo essere attribuita all’introduzione della sonda, la cui composizione e dimensione, peraltro, non coincidono in alcun modo, con quelle della sonda rinvenuta nell’addome, ritenuta responsabile di detta perforazione in sede autoptica”.
Esclusa tale ipotesi, il CTU, ha poi ricostruito, in termini di alta verosimiglianza, la diversa e autonoma correlazione causale tra lo stato emorragico insorto nella serata del 24 agosto 2001 e le condizioni, via via ingravescenti, fino allo shok finale del paziente, rappresentando, invece, tale copioso fatto emorragico “ l’ennesima recidiva del quadro clinico che di fatto condizionò lo shock responsabile del decesso “.
Si legge nell’elaborato: “Nella cavità peritoneale del cadavere, all’autopsia non venne descritta la presenza di sangue libero. – Nella retrocavità degli epipoln (ampio recesso della cavità peritoneale, posto al di sotto del fegato, posteriormente al piccolo omento e allo stoma co) viene descritta la “presenza di sangue dove pesca una sonda”: in sede di autopsia non risulta quantificata, o comunque stimata, la quantità di sangue. Solo nelle “considerazioni medico –legali” viene avanzata una stima di tale volume indicato in circa 1000 ml. Lo stomaco risultava contenere circa 2000 ml di sangue: ciò fu quantificato in sede di autopsia e indirettamente oggettivato attraverso le fotografie (nella figura 10 della consulenza tecnica dell’Anatomo Patologo è ritratto uno stomaco, prima della sua apertura, a pareti piuttosto tese). Una prima indicazione emerge dal fatto che: “- Dalle immagini iconografiche e soprattutto dagli approfondimenti istologici, anche di natura immunoistochimica, non emergono aspetti che possano connotare come vitale la perforazione gastrica descritta all’autopsia, cioè come prodottasi allorché nel paziente era ancora in atto una valida attività cardiocircolatoria..(..)..Di conseguenza, prosegue il CTU, appare quindi ragionevolmente certo che al momento in cui si procedette alla reintroduzione del sondino nasogastrico (22:30 circa del 24 agosto 2001) fosse già in atto una copiosa gastrorragia, (vi) sarebbe stata altrimenti l’immediata fuoriuscita di abbondante sangue a di abbondante sangue del sondino stesso) : ne deriva, come logica conseguenza, che la procedura di posizionamento del sondino naso gastrico effettuata alle 22:30 del 24 agosto 2001 non possa essere n possa essere considerata responsabile del copioso fatto emorragico che rappresentò invece l’ennesima recidiva del quadro clinico che di fatto condizionò lo shock responsabile del decesso ….(..)..Si può affermare che questo rappresenti l’unico elemento certo che emerge dalla disamina dei dati a disposizione, disamina purtroppo in parte inficiata da una cartella clinica non dettagliata e da un’indagine autoptica non sufficientemente approfondita e non corredata da una valutazione critica dei riscontri effettuati. Quanto alla perforazione gastrica non è possibile individuare con certezza quali furono le cause o concause della perforazione gastrica descritta all’autopsia. Pur non potendo escludere categoricamente che l’introduzione del sondino nasogastrico, anche se correttamente eseguita, possa aver interrotto la continuità di una parete gastrica estremamente fragile per condizioni patologiche preesistenti (nel cui lume era comunque già sicuramente presente abbondante materiale ematico), l’assenza di chiari segni d i vitalità della lesione gastrica e di un versamento ematico nel cavo peritoneale (quest’ultimo al contrario prevedibile data l’entità della lesione gastrica e del quadro di replezione del lume gastrico riscontrato l’autopsia) rende tale ipotesi assai remota. Molto più verosimilmente la soluzione di continuo della parete gastrica ritratta nelle fotografie allegate alla consulenza potrebbe essere ricondotta a un fatto concretizzatosi post –mortem (durante le fasi di eviscerazione autoptica?), ovvero prodottasi in limine vitae e quindi di nessun ai fini dell’exitus. In definitiva, non è possibile, sulla base degli elementi a disposizione, definire le cause della perforazione gastrica, perforazione che potrebbe essere stata favorita, in via concorsuale, dalla particolare e patologica fragilità della parete gastrica stessa. Non è pertanto possibile, in risposta allo specifico quesito, individuare l’esatto momento della perforazione: gli elementi oggettivi di giudizio a disposizione (non dimostrata vitalità della lesione gastrica e assenza di versamento ematico libero nel cavo peritoneale) consentono di privilegiare decisamente l’ipotesi di una genesi post — mortem. È invece certa l’estraneità nella genesi della complicanza emorragica gastrica, risultata decisiva nel condizionare l’exitus, della manovra di posizionamento del sondino nasogastrico attuata alle 22:30 del giorno 24 agosto 2001: l’emorragia, oltretutto già copiosa, era sicuramente già in atto allorché venne attuata tale procedura. In definitiva, rispondendo al quesito conclusivo, la foto numero 14 allegata all’autopsia , menzionata e descritta a pagina 8 della relazione dell’Anatomo Patologo, riproduce la presenza nel cavo peritoneale del cadavere di un frammento di presidio medico — chirurgico: è assai poco probabile che tale corpo estraneo rappresenti un frammento di sondino naso –gastrico. Con tutte le riserve del caso, è invece possibile che tale “spezzone di sonda” sia riconducibile al drenaggio chirurgico correttamente allocato in occasione della seduta operatoria della 19 agosto 2001. Un’ipotesi interpretativa potrebbe essere quella di frammento di un drenaggio allocato in occasione del reintervento chirurgico del 19 agosto 2001 (di cui ne viene dato atto nella verbalizzazione). Sede anatomica descritta del corpo estraneo e le sue intuibili caratteristiche rappresentano elementi a supporto di tale ipotesi. V’è tuttavia da segnalare che, come verbalizzato nell’atto operatorio, nella richiamata seduta del 19 agosto 2001 vennero posizionati due drenaggi, dei quali non ne viene dato atto di una successiva rimozione, ed anzi ne viene valutata l'”attività” praticamente sino all’exitus del paziente. A questo punto non si riesce a fornire una spiegazione logica del perché all’autopsia fu rinvenuto un solo “spezzone di sonda”. È comunque dovere segnalare, ovviamente non con specifico riferimento al caso in oggetto, che è prassi piuttosto comune provvedere, una volta deceduto il paziente, alla rimozione di eventuali drenaggi chirurgici e/o di altri presidi medico — chirurgici. Nella fattispecie, all’esame esterno del cadavere venne dato atto della sola presenza dei due accessi chirurgici per i drenaggi, ma non fu precisata la presenza o meno degli stessi (“… alla regione laterale destra del torace è presente una perforazione da agocannula”.
Dunque, osserva la Corte, le conclusioni del CTU, escludono, da un lato, che la “soluzione di continuo” (perforazione) della parete gastrica, pur obiettivamente riscontrata, anche nelle precedenti indicate perizie penali, nonché documentata nelle fotografie allegate alla consulenza autoptica, possa essersi verificata mentre il paziente era in vita, per le ragioni prima esposte, essendo, invece, la stessa, verosimilmente riconducibile ad un fatto concretizzatosi post — mortem, come sopra indicato, ovvero prodottasi in limine vitae e quindi di nessun rilievo ai fini dell’exitus” (conclusioni queste pienamente conformi a quelle raggiunte dal dr. Izzo, perito del PM, ri portate a pp. 12 -13 della relazione del CTU in questo grado e poi in sentenza); dall’altro , confermano, con certezza, l’estraneità nella genesi della complicanza emorragica gastrica, risultata decisiva nel condizionare l’exitus della manovra di posizionamento del sondino nasogastrico attuata alle 22:30 del giorno 24 agosto 2001, precisandosi che la gastrorragia, oltretutto già copiosa (non vi sarebbe stata altrimenti l’immediata fuoriuscita di abbondante sangue dal sondino stesso), era sicur amente già in atto allorché venne attuata tale procedura, sì da non poter essere considerata responsabile del copioso fatto emorragico, già in atto e che per drenaggio, stessa perforazione al fian co sinistro…”): neppure le immagini fotografiche a disposizione consentono precise e e dirimenti valutazioni sullo specifico aspetto.”
L’appello è da respingersi, con la conseguente conferma della sentenza di primo grado.
In considerazione delle controverse questioni processuali esaminate, nonché della complessità della vicenda clinica, che vede coinvolti diritti primari e che ha richiesto un necessario approfondimento peritale in grado di appello, la Corte ritiene sussistenti le gravi ed eccezionali ragioni che giustificano la totale compensazione delle spese del grado.
Le spese di CTU vengono poste definitivamente a carico della parte appellante.
In conclusione, la Corte d’Appello respinge l’appello e conferma la sentenza di primo grado; compensa integralmente le spese del grado ; pone le spese di CTU definitivamente a carico delle parti appellanti.
Avv. Emanuela Foligno
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