La risultante instabilità articolare era evitabile da un diverso e più cauto approccio ed ha reso inevitabile ed obbligatoria la revisione protesica (Tribunale di Savona, Sentenza n. 313/2021 del 22/04/2021 RG n. 2406/2018-Repert. n. 489/2021)

La paziente cita a giudizio la Casa di Cura, la Asl e i due Ortopedici deducendo che:

  • era stata sottoposta ad un intervento chirurgico di artoprotesi del ginocchio destro in data 9.10.2014;
  • dopo aver effettuato un periodo di riabilitazione, in data 22.12.2014 si sottoponeva ad un ETG al ginocchio operato, all’esito del quale emergevano ispessimenti della capsula articolare, marcata flogosi del tendine del quadricipite femorale, con iniziali calcificazioni distrofiche;
  • a causa del persistere dello stato di malessere, che comportava difficoltà di deambulazione, nonché frequenti episodi di cedimento ed un importante deficit nell’articolazione, si sottoponeva a diverse visite medico legali dalle quali emergeva una valgizzazione del ginocchio destro derivante da due errori evidenti nell’intervento del 9.10.2014;
  • il peggioramento progressivo della condizione rendeva necessario un nuovo intervento sul ginocchio destro. Prima di procedervi, ella decideva pertanto di instaurare un procedimento per ATP i cui esiti si erano rivelati del tutto contraddittori, rendendo necessaria l’introduzione del giudizio.

Si costituisce in giudizio la Casa di Cura eccependo l’improcedibilità della domanda per mancato rispetto del termine di 90 giorni e contestando la responsabilità sanitaria.

In particolare, la convenuta ha rilevato che dall’ATP era emerso che il danno subito non poteva ritenersi derivare da colpa professionale dei chirurghi e pertanto si opponeva alla rinnovazione della CTU richiesta dall’attrice.

Si costituisce in giudizio l’ASL 2 rilevando che stipulava in data 28.11.2011 con la Casa di Cura convenuta un contratto con il quale aveva conferito il progetto di sperimentazione gestionale per il recupero della mobilità passiva volto alla realizzazione di una forma di collaborazione tra SSN e soggetti privati. In forza di tale contratto avevano operato gli Ortopedici convenuti, sicché la paziente avrebbe dovuto rivolgere le pretese risarcitorie solo nei confronti della Casa di Cura. In ogni caso, nel contratto sottoscritto con la società era previsto all’art. 12 che l’aggiudicatario del servizio era obbligato a tenere indenne ASL 2 e si assumeva in proprio tutti gli oneri derivanti dalla sua responsabilità, incluse le spese per la difesa in giudizio.

Il Tribunale autorizza le chiamate in causa richieste dai convenuti nei confronti delle rispettive Compagnie assicuratrici, che si costituiscono formalmente in giudizio.

La causa, previa declaratoria di contraddittorietà della Consulenza Medico-Legale svolta nel procedimento di ATP, viene istruita mediante la rinnovazione della CTU.

L’attrice ha convenuto in giudizio sia ASL 2 Savonese e la società che aveva in gestione il reparto di ortopedia dell’ospedale di Albenga, sia i medici chirurghi che hanno materialmente eseguito l’intervento di artroporesi.

Nel caso di specie, sussiste inoltre la peculiarità per cui l’Azienda Sanitaria Locale aveva stipulato in data 5 luglio 2013 un contratto di “sperimentazione gestionale recupero mobilità passiva”, qualificabile come appalto, con la società convenuta per la gestione del reparto di ortopedia, con attribuzione di posti letto ubicati al primo piano dell’Ospedale.

L’attività di sperimentazione, conferita in gestione alla società GSL aveva ad oggetto l’attività preoperatoria, chirurgica e degenza.

In virtù di tale rapporto contrattuale, ASL 2 Savonese sostiene pertanto di non poter essere chiamata a rispondere direttamente nei confronti dell’attrice, per esser in via esclusiva responsabile l’appaltatrice.

Ebbene, la paziente si è rivolta alla ASL 2 Savonese, ha ottenuto la prestazione medica nell’ambito della struttura ospedaliera, usufruendo del Servizio Sanitario Nazionale. Pertanto, è stato concluso contratto di spedalità con la struttura sanitaria pubblica.

La società convenuta, in qualità di appaltatrice, avendo messo a disposizione mezzi, risorse, personale medico per la cura della paziente, su incarico della committente, risponde anch’essa nei confronti dell’attrice sempre a titolo contrattuale, ex artt. 1218 e 1228 c.c.

Ed ancora, per quanto riguarda i due Medici convenuti, va considerato in primo luogo che i fatti risalgono al 2014 e, pertanto, al fine di configurare la natura della responsabilità in capo a i chirurghi convenuti non può trovare ratione temporis applicazione la l. 24/2017.

Ergo, tutte le parti convenute sono gravate da responsabilità di tipo contrattuale.

La CTU rinnovata, ha accertato che:

“1) la paziente, 75 anni, in epoca precedente al 9 ottobre 2014, era affetta da ginocchio destro valgo artrosico, instabile per lassità capsulo legamentosa, esiti di colecistectomia per litiasi biliare, protesi di anca bilaterale per coxartrosi; successivamente ai fatti di questo procedimento affetta da insufficienza vertebrale.

2) la programmazione dell’intervento di protesizzazione al ginocchio destro del 9 ottobre 2014, necessario al trattamento della gonartrosi, non ha tenuto in conto della precedente instabilità articolare sia nella progettazione che nella gestione della riabilitazione e della convalescenza;

3) Infatti, in primo luogo, non si ha prova documentale che l’intervento chirurgico del 9 ottobre 2014 sia stato programmato ed eseguito con la necessaria prudenza, diligenza e perizia nel rispetto delle linee guida , per l’assenza del planning operatorio e la comparsa di una progressiva valgizzazione del ginocchio operato, dolorosa, complicanza collegabile concausalmente ad una insufficiente valutazione dello stato anteriore, ad una mancata sorveglianza della paziente durante la riabilitazione, forse anche di un non corretto posizionamento delle componenti protesiche…(..).. la valutazione del caso è risultata di complessa interpretazione e valutazione in funzione sia della natura specifica degli eventi sia della parzialità della documentazione: in primo luogo, non è compreso nella cartella clinica della paziente e non risulta altrimenti prodotto un planning operatorio. La cartella clinica, risulta priva di questo studio, usualmente basato su radiografie agli arti inferiori, in carico…. nessun intervento protesizzazione potrebbe essere realizzato senza un’opera di programmazione: è vero però che la assenza delle immagini in cartella clinica non ne permette una valutazione in tema di correttezza del comportamento in particolare del primo operatore”.

Dunque, mentre la scelta terapeutica del trattamento di patologia è stata valutata congrua e idonea rispetto alla condizione di grave gonoartrosi che affliggeva la paziente, al contrario, in assenza delle immagini del planning e di una descrizione completa del reintervento praticato l’ 1 ottobre 2015 presso altra struttura, i CTU hanno ritenuto di non potersi esprimere con certezza “sulla qualità ed appropriatezza delle manovre eseguite il 9 ottobre 2014” e tuttavia hanno sostenuto di avere “diversi elementi da cui dedurre, con alta probabilità, che la prestazione diagnostica e terapeutica sia stata complessivamente inadeguata, non esatta”.

Difatti i CTU hanno rimarcato “come nella cartella clinica del ricovero dell’ottobre 2014, non è annotato alcun esame obiettivo prima delle manovre chirurgiche. Una valutazione immediatamente successiva l’atto chirurgico è rassicurante, ma risulta relativamente attendibile, in quanto su paziente appena operata mentre le radiografie del 29 settembre 2015 ci confermano senza ombra di dubbio una condizione di valgismo, degna di essere trattata….(..)…anche nella fase post operatoria, il primo operatore Sanitario risulta aver tenuto una condotta negligente, consistita nel non aver seguito la paziente, nonostante la peculiare condizione clinica lo avrebbe certamente richiesto. L’altro operatore, invece, risulta aver visitato per la prima volta la signora dopo 6 mesi dall’intervento, il 10 aprile 2015 , solo in questa occasione prescrivendo un tutore per 30 giorni , quando ormai tale supporto risultava inutile ed inadeguato…(..)..dal momento che la condizione di instabilità risulta provata come precostituita, che l’operatore non ci documenta lo stato dell’articolazione nel momento immediatamente antecedente l’atto chirurgico dell’ ottobre 2014, che non risultano messi in atto particolari precauzioni ( leggasi contenzioni) dopo il 9 ottobre 2014, riteniamo di poter affermare che l’ instabilità precostituita sia stata sottostimata e trascurata, mentre invece doveva essere valutata e tenuta in conto per la possibilità di determinare quella progressione dolorosa ed il cedimento articolare che si sono concretizzate e che hanno costretto alla revisione chirurgica. La prescrizione del tutore al 10 aprile 2015 è da ritenere ormai tardiva, inefficace e destinata al fallimento”.

“In definitiva, lo stato anteriore dell’articolazione, compromesso da processi artrosici conseguenza di un a instabilità articolare cronica in ginocchio valgo, è stato trascurato in misura tale da pregiudicare la buona riuscita del trattamento”.

Ed ancora, “il grado di valgizzazione da instabilità articolare abbia raggiunto un livello nettamente patologico, circa i 16°, partendo da una condizione fisiologica di 8° e che sia prevalente l’ ipotesi che non sia stato correttamente tenuto in conto l’instabilità precostituita del comparto legamentoso mediale, c ausa, sotto carico, di un atteggiamento viziato del ginocchio progressivamente ingravescente, compatibile causa di dolore e progressione di atteggiamento viziato in carenza di idonei trattamenti. In sintesi, sulla base delle motivazioni esposte, riteniamo che il ginocchio destro della paziente fosse instabile ed artrosico. L’ instabilità per compromissione del complesso capsulo -lamentoso mediale doveva far presagire la possibilità di una sua evoluzione peggiorativa ed indurre ad attenta valutazione della paziente durante il percorso riabilitativo. Questa maggiore sorveglianza della paziente e comunque l’adozione di precauzioni risultano mancanti fino a quel certificato rilasciato il 10 aprile 2015, sei mesi dopo l’atto chirurgico, dove abbiamo finalmente una prescrizione di tutore dallo stesso primo operatore. Considerando che la prescrizione di tutore avrebbe dovuto essere prolungata per almeno 40 giorni e che comunque ne doveva essere controllata l’ efficacia (non abbiamo traccia di altri controlli), il ritardo diagnostico e quindi prescrittivo ha comunque definitivamente pregiudicato ogni possibilità di cura. La risultante instabilità articolare era quindi evitabile da un diverso e più cauto approccio ed ha reso inevitabile ed obbligatoria la revisione protesica. L’applicazione di una protesi Constrained Condilar Knee ha corretto e abolito il valgismo con i relativi tempi di convalescenza e riabilitazione e garantisce al ginocchio le funzioni motorie della precedente protesi, ma con una limitazione nelle escursioni che deve essere attribuita al reintervento; con maggior sacrificio osseo e comunque preclude ogni ulteriore possibilità di intervento. Pertanto, la sig.ra in conseguenza dell’intervento chirurgico del 9 ottobre 2014, e delle carenze precedentemente descritte, ha avuto una convalescenza caratterizzata da un progressivo aggravarsi di una instabilità articolare al ginocchio operato; questa instabilità ingravescente ha determinato una sindrome dolorosa che ha compromesso la capacità di deambulazione e reso necessari a una revisione protesica l’ 1 ottobre 2015: la protesi è stata rimossa e sostituita con una di altro tipo, semivincolata, definitiva, comportante maggior sacrificio osseo. Le attuali condizioni sono caratterizzate da esiti di protesizzazione definitiva del ginocchio destro con una compromissione della deambulazione; esiste poi una compromissione ulteriore delle condizioni di salute che deve essere attribuita a cause sopravvenute, legate alla statica vertebrale ed in relazione alla costituzione della paziente, su cui non hanno influito le criticità degli eventi esaminati in questo procedimento”.

In definitiva, alla luce degli elementi evidenziati dalla CTU, emerge una responsabilità in capo al primo Sanitario, in conseguenza della quale l’attrice ha diritto di ottenere il risarcimento dei danni derivanti dalla condotta negligente del medico da parte dei convenuti in via tra loro solidale.

Sulla responsabilità del secondo Sanitario, l’attrice nella precisazione delle conclusioni non ha riproposto le domande e nella comparsa conclusionale ha espressamente dichiarato di rinunciare alla domanda nei suoi confronti.

Ciò posto, il Tribunale passa al vaglio l’aspetto risarcitorio.

Innanzitutto, il danno subito dall’attrice non può essere individuato nella attuale complessiva compromissione della sua condizione fisica misurata nel 25%, ma deve essere valutato anche con riferimento alle condizioni pregresse della stessa.

Sarà risarcibile, pertanto, solo il danno derivante dalla condotta colposa del Medico, che il CTU ha quantificato nella misura dell’8%; conseguentemente l’equivalente da considerare è costituito dalla differenza fra il valore dell’invalidità del 2 5% e quello del 17 %, oltre a una temporanea calcolata in via analogica per due mesi ad assoluta, per due mesi a parziale al 75%, per otto mesi a parziale al 50%.

La relativa liquidazione dovrebbe avvenire sulla base degli artt. 138 e 139 del codice delle Assicurazioni, tuttavia il Giudice ritiene di liquidare il danno non patrimoniale sulla base delle Tabelle milanesi.

In via equitativa viene liquidata per la voce di danno non patrimoniale, la somma di euro 24.750,00 in moneta attuale per l’inabilità temporanea, e di euro 41.614,00 in moneta attuale per postumi permanenti.

Il tutto, complessivamente, per euro 66.364,00 in moneta attuale.

Riguardo il danno patrimoniale, l’attrice ha chiesto il rimborso delle spese mediche sostenute, che vagliate dai CTU, sono state ritenute congrue per l’importo di euro 6.997,00.

Riguardo la suddivisione dell’obbligazione risarcitoria nei rapporti interni tra ASL e società appaltante, il Tribunale osserva che nell’ambito della convenzione, con la quale la gestione del reparto di ortopedia è stata appaltata alla società all’art. 5 sono previsti gli oneri a carico dell’aggiudicataria, tra i quali la messa a disposizione del personale sanitario, e all’art. 12 è concordato che “qualora venga promossa, nei confronti di ASL 2, azione giudiziaria da parte dei pazienti, l’aggiudicatario, oltre a tenere indenne l’ASL 2 medesima, assume a proprio carico tutti gli oneri conseguenti a propria responsabilità, incluse le spese eventualmente sostenute per la di fesa in giudizio”.

Conseguentemente, la Società convenuta deve tenere indenne l’ASL 2 Savonese da tutti gli importi che quest’ultima è tenuta a pagare in favore dell’attrice, a titolo di capitale, interessi e spese.

In conclusione, il Tribunale di Savona, accerta che le lesioni subite dall’attrice all’esito dell’intervento operatorio del 9.10.2014 sono addebitabili alla responsabilità esclusiva del Sanitario; condanna le convenute in via tra loro solidale a pagare in favore dell’attrice il risarcimento dei danni subiti pari a complessivi euro 73.361,00 in moneta attuale, oltre interessi; condanna la società a tenere indenne ASL 2 Savonese da ogni somma a qualsiasi titolo dovuta (capitale, interessi e spese); condanna Generali Italia s.p.a. a tenere indenne la società da ogni somma a qualsiasi titolo dovuta (capitale, interessi e spese), in eccedenza rispetto all’importo di franchigia pari ad euro 40.000,00; condanna Italiana Assicurazioni s.p.a. a tenere indenne il Sanitario da ogni somma a qualsiasi titolo dovuta (capitale, interessi e spese), in eccedenza rispetto all’importo di franchigia pari a 10.000,00 euro; pone a carico di tutti i convenuti in via tra loro solidale, le spese di C.T.U.; condanna la società e l’Asl , in via tra loro solidale, al pagamento in favore dell’attrice delle spese processuali liquidate in euro 5.739 per spese , euro 18.418,00 per compensi , oltre accessori.

Avv. Emanuela Foligno

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