La paziente è arrivata al Pronto soccorso per forti dolori addominali da ernia ombelicale, gli viene eseguita manovra di rientro e successivamente intervento chirurgico cui seguiva il decesso. Il Tribunale di Crotone rigetta la domanda per omessa prova del nesso di causa; la Corte d’Appello di Catanzaro, invece, condanna l’Azienda Sanitaria a risarcire oltre 500 mila euro. La sentenza della Cassazione (Cassazione civile, sez. III, 29/12/2023, n.36502) è interessante perché tratta mirabilmente i punti focali (e nevralgici) della malpractice medica: nesso causale, elemento soggettivo, apporto causale e pluralità di condotte.
La vicenda
Citati dinanzi al Tribunale di Crotone, il primario della Divisione di Chirurgia del Presidio Ospedaliero, Aiuto Primario e la ASL, per vedere accertata la loro responsabilità per la morte prematura della paziente.
La donna era giunta al pronto soccorso dell’ospedale alle 3 di notte lamentando forti dolori addominali, qui era stata visitata da P.A., il quale, riscontrata un’ernia ombelicale, aveva eseguito una manovra di rientro, pressando con forza sulla parte che fuoriusciva per riportare l’ernia all’interno dell’addome; detta manovra non era stata risolutiva, perché successivamente, dopo una radiografia del torace, la paziente era stata sottoposta ad un intervento chirurgico e poi era stata trasferita al reparto di chirurgia intensiva ove decedeva.
I giudizi di primo grado e secondo grado
Il Tribunale di Crotone, con la sentenza n. 477/2014, rigettava la domanda, perché, sulla scorta della CTU espletata, giudicava non provato che l’evento dannoso fosse dipeso da imperizia o negligenza né soddisfatto, da parte degli attori, l’onere di provare il nesso di causa tra le azioni dei sanitari e il decesso della paziente.
La Corte d’Appello di Catanzaro, disposta la rinnovazione della CTU, con la sentenza n. 970/2021, riformava parzialmente la sentenza del Tribunale e condannava l’Azienda Sanitaria provinciale al pagamento di oltre 500.000,00 in favore dei congiunti.
In sintesi, i Giudici di Appello hanno ritenuto la morte della donna (all’epoca di anni 60), “conseguente alla perforazione della parete posteriore del colon trasverso, dipesa con ogni probabilità da un’area ischemica del colon o di un diverticolo – e non già dalla manovra di riduzione del vistoso laparocele – la quale aveva, a sua volta, provocato una peritonite stercoracea che aveva indotto uno shock settico con insufficienza multiorgano”.
Inoltre, hanno escluso ogni addebito a carico del Medico di pronto soccorso per non avere chiesto con immediatezza gli esami di laboratorio necessari per diagnosticare la perforazione del colon e per non avere somministrato la terapia adeguata, perché aveva lasciato l’ospedale per fine turno alle ore 8.00; ha escluso altresì ogni responsabilità del primario del reparto di chirurgia, il quale non aveva preso in carico la paziente, non era risultato che avesse omesso di dare direttive per il trattamento del caso, non era responsabile della modalità di trattamento farmacologico; ha, tuttavia, ravvisato una responsabilità per l’omessa sottoposizione della paziente a terapia antibiotica anche in fase intraoperatoria, dopo l’evidenza ecografica, con conseguente responsabilità dei sanitari che ebbero in cura la donna a partire dalle ore 9.00 del mattino.
La Azienda Sanitaria provinciale ricorre per la cassazione di detta sentenza.
Il giudizio di Cassazione
L’ASP lamenta, oltre alla insussistenza del nesso causale, che la Corte d’Appello sarebbe incorsa nella violazione del principio di corrispondenza tra chiesto e pronunciato, perché gli attori avevano chiesto l’accertamento della responsabilità dei due Medici di chirurgia dell’Ospedale per ritardo nella diagnosi, per imperita esecuzione della manovra di riduzione del laparocele e per ritardo nella esecuzione dell’intervento chirurgico; in altri termini, l’ASP era stata chiamata a rispondere esclusivamente quale datrice di lavoro; invece, la Corte d’Appello l’avrebbe condannata per fatti costitutivi non dedotti dagli istanti e non imputabili ai sanitari che erano stati convenuti con lei.
La doglianza non coglie nel segno (Cassazione civile, sez. III, 29/12/2023, n.36502).
In primo luogo l’ASP ha riportato alla Cassazione solo stralci dell’atto di citazione degli attori e dunque non ha fornito gli elementi necessari per comprendere se la Corte di Appello abbia alterato gli elementi dell’azione (petitum e causa petendi) e, sostituito i fatti costitutivi della pretesa, emettendo un provvedimento diverso da quello richiesto (petitum immediato) ovvero attribuendo o negando un bene della vita diverso da quello conteso (petitum mediato).
Asp non solo come datrice di lavoro
Ad ogni modo, i Giudici di Appello hanno dato atto nella sentenza impugnata che la domanda risarcitoria non era stata rivolta nei confronti della ASP solo quale datrice di lavoro del primario e dell’aiuto primario, “ma, più in generale, in relazione alla condotta di tutti i medici che hanno avuto in cura la paziente nel reparto di chirurgia, con specifico riguardo ai ritardi ed alla insufficienza delle cure profuse nell’arco temporale successivo all’esecuzione dell’ecografia addominale sino al momento dell’intervento“.
Riguardo il nesso causale, la ASP censura la statuizione con cui la Corte d’Appello ha ritenuto di ravvisare un comportamento colposo omissivo dei sanitari che ebbero in cura la paziente dalle ore 9.00 del mattino successivo a quello del ricovero, per non avere adottato le opportune terapie, in primis quella antibiotica. Secondo l’ASP i Giudici di merito avrebbero confuso e sovrapposto l’indagine sul nesso causale con quella sull’elemento soggettivo dell’illecito e che abbia attribuito rilievo causale al ritardo nella somministrazione della terapia antibiotica senza determinare il coefficiente statistico salvifico idoneo a ricondurre causalmente l’evento al comportamento omissivo e senza alcuna valutazione circa l’incidenza delle altre concause umane rilevate dal CTU: mancata idratazione, mancato posizionamento del sondino gastrico e del catetere vescicale.
Anche questa motivazione non coglie nel segno: “l’elemento causale assolve alla duplice finalità di criterio di imputazione del fatto illecito e di regola probatoria per il successivo accertamento dell’entità delle conseguenze pregiudizievoli del fatto che si traducono in danno risarcibile e constando il relativo accertamento di due fasi, quella del nesso tra condotta ed evento e quella del nesso tra evento e danno“.
Nesso causale e pluralità di condotte
Il nesso causale è la misura della relazione probabilistica e concreta (svincolata da ogni riferimento soggettivo) tra comportamento e fatto dannoso. L’elemento soggettivo dell’illecito di cui discorre, errando, la ASP riguarda tutto ciò che attiene alla sfera dei doveri di avvedutezza comportamentale.
La Corte d’Appello ha ritenuto che se la paziente fosse stata idratata, sottoposta a terapia antibiotica a largo spettro immediatamente dopo l’esito della ecografia addominale, se fossero stati posizionati il sondino gastrico e il catetere vescicale e se fosse stata tempestivamente operata, l’evento morte, secondo il criterio del più probabile che non, non si sarebbe verificato.
Pretendere che la Corte d’appello dovesse quantificare l’apporto causale della mancata somministrazione di antibiotici è considerazione errata in diritto. Ciò che è sufficiente per integrare la responsabilità è l’accertamento circa la riconducibilità causale del medesimo “fatto dannoso”, in questo caso al decesso, ad una pluralità di condotte.
Non è rilevante se i fatti causativi del decesso siano riconducibili a condotte suscettibili di rilevare in ipotesi autonomamente sul piano storico-cronologico, è sufficiente che esse concorrano (secondo il principio della equivalenza delle concause non interruttive di cui all’art. 41 c.p.) alla produzione del medesimo evento di danno.
Traslando tali principi al caso in esame, i Giudici di secondo grado hanno deciso correttamente quando, aderendo alle conclusioni della CTU, hanno evidenziato che gli effetti dannosi erano la conseguenza di plurimi comportamenti omissivi che hanno concorso a provocare il fatto dannoso, senza alcuna prevalenza di uno o alcuno sugli altri perché le condotte illecite non hanno prodotto distinti eventi di danno.
Le osservazioni dell’avv. Foligno
La decisione a commento, di non semplice contenuto, tratta mirabilmente i punti focali (e nevralgici) della malpractice medica:
- Nesso causale, elemento soggettivo, apporto causale e pluralità di condotte.
Il nesso causale altro non è che il rapporto, la relazione, il filo di collegamento, tra comportamento e fatto dannoso. Detto in termini giuridici è la misura della relazione probabilistica e concreta tra il comportamento (dei Sanitari o della Struttura) e il danno causato al paziente.
In ciò “l’elemento soggettivo” nulla aggiunge e nulla toglie al contenuto del nesso causale. L’elemento soggettivo dell’illecito, in argomento di malpractice medica, è riferito alla sfera dei doveri comportamentali (dei sanitari) ed è totalmente disancorato dal nesso causale.
L’apporto causale in vicende che vedono una pluralità di condotte (ovverosia, ci si riferisce all’intervento di più Sanitari) non è dirimente ai fini dell’attribuzione della responsabilità in quanto la “pluralità” di queste condotte ha condotto alla produzione di un unico evento dannoso (ad ogni modo la considerazione è riferibile alla circostanza in cui in giudizio non venga chiesta la ripartizione delle singole responsabilità, che giuridicamente è lecita).
Leggi anche:
