La condotta colposa del medico deve essere valutata ex ante e non ex post, tenendo conto delle condizioni di salute del paziente nel momento in cui la prestazione medica oggetto di valutazione è stata resa (Corte d’Appello di Milano, Sentenza n. 2896/2021 del 07/10/2021-RG n. 388/2021)

A seguito dell’esperimento del procedimento per A.T.P., la paziente, con ricorso ex art. 702 bis c.p.c., conveniva in giudizio dinanzi il Tribunale di Milano, l’Ospedale milanese, chiedendo il risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali, per l’importo complessivo di euro 183.919,75, dalla stessa patiti a seguito di asserita condotta colposa del personale medico che l’aveva avuta in cura.

L’attrice, in particolare, deduceva l’errata scelta da parte dei sanitari di procedere a colectomia totale in data 27.01.2014 (dopo un primo intervento ne l 2013), e la verificazione di deiscenza anastomotica, con conseguente necessità di una revisione chirurgica nel 2015.

Deduceva che in sede di A.T.P. era stato accertato che l’intervento chirurgico effettuato nel gennaio 2014 era stato eseguito sulla base di una diagnosi non corretta e che durante l’operazione eseguita successivamente fosse stato effettuato un gesto chirurgico inadeguato.

Si costituiva in giudizio la nota Struttura sanitaria, contestando la CTU e la quantificazione dei danni operata da parte ricorrente.

Il Tribunale accoglieva la domanda della paziente e condannava i convenuti al pagamento dell’importo di euro 103.596 ,00 euro a titolo di risarcimento del danno non patrimoniale .

La Struttura interpone appello per erronea motivazione ed errata interpretazione della CTU ; in particolare, sostiene che il Giudice non avesse valutato la pregressa storia clinica dell’appellata, alla quale era già stato diagnostico il ” megacolon congenito ” all’età di 17 anni nel 1984 ; sottolineava che la stessa si era rivolta alla Struttura solo a seguito del fallimento delle precedenti terapie effettuate e che il secondo intervento (colectomia totale) effettuato nel gennaio 2014 , fosse indispensabile posto che ogni altro trattamento farmacologico, come aveva già dimostrato la lunga storia della paziente, fosse destinato a fallire; deduce inoltre che negli anni a venire veniva diagnosticata al figlio della paziente la malattia genetica CIPO, e che pertanto gli interventi effettuati anni prima sulla stessa le avessero, invero, salvato la vita; chiede rinnovo della CTU o riconvocazione achiarimenti del Collegio.

La Corte non ritiene fondate le doglianze.

L’appellante sostiene che il Giudice di prime cure abbia recepito acriticamente le risultanze di una CTU “lacunosa e contraddittoria” ; al contrario, la Corte osserva come la consulenza espletata in sede di accertamento tecnico preventivo , e posta a fondamento della decisione di primo grado, risulti precisa , completa e priva di contraddittorietà.

Il CTU ha replicato alle osservazioni dei CTP , ai quali ha fornito risposta nella relazione finale con una chiara ed univoca interpretazione delle scelte assunte dai sanitari .

Si legge nell’elaborato:

  • il 4. 03.2013 la ricorrente veniva ricoverata presso la Struttura con diagnosi di megacolon congenito (Malattia di Hirschprung); la diagnosi risulta all’epoca correttamente formulata sulla base di un esame istologico eseguito nel 1984, dal quale risulta aganglia a livello del retto;
  • il 15.3.2013 veniva sottoposta ad intervento di ” resezione anteriore di retto e sigmoidectomia con confezionamento di ileostomia laterale di protezione” ; dall’anamnesi risultava che da sempre lamentasse stipsi; e dall’intervento in laparoscopia, si evidenziava un quadro di distensione di tutto il colon, soprattutto del sigma e una situazione di abnorme fissità dell’intestino con mobilità abnorme del cieco e del colon destro;
  • all’esame istologico della sezione di parete del grosso intestino asportata risultavano ” gangli e strutture neurali normo rappresentanti ” ; quest’ultimo dato non confermava la diagnosi di Malattia di Hirschprung, essendosi riscontrata la presenza di gangli nel pezzo anatomico asportato….(..).. l’intervento chirurgico è stato eseguito sulla base di una diagnosi non corretta, tale conclusione solo sulla base di un giudizio ex post , difatti ” una verifica del reperto istologico con nuova biopsia sarebbe stata giustificata solo in presenza di un quadro sintomatologico e strumentale non congruo con diagnosi di Hirschprung, cosa che così non era; un nuovo accertamento non era mandatorio,né vi sono linee guida che lo prevedano “.
  • il decorso operatorio fu regolare e la paziente veniva pertanto dimessa;
  • il 13.12.2013 la donna veniva nuovamente ricoverata presso la Chirurgia per “ricanalizzazione intestinale in esiti di resezione di sigma retto e confezionamento di ileostomia per megacolon congenito”; l’intervento veniva eseguito in pari data;
  • il 25.12.2013 la paziente si presentava al pronto soccorso per addominoalgia e dopo essere stata trattenuta in osservazione, veniva dimessa con indicazioni;
  • il 9.1.2014 avveniva un nuovo ricovero presso la Chirurgia “per sub-occlusione in esiti di resezione sigma -retto “; in sede di anamnesi prossima veniva riportata la presenza di “stipsi -ostinata”;
  • in tale fase era ormai certo che la paziente non soffrisse di malattia di Hirschprung
  • in data 27. 01.2014 veniva eseguito un intervento di “decolectomia totale restaurativa”, con confezionamento di ileostima laterale di protezione per stipsi ostinata”.

Ebbene, per quanto concerne il suddetto intervento del 27.1.2014, dall’esame della cartella clinica della paziente, il CTU ha evidenziato “che non emergono le motivazioni che hanno portato i chirurghi ad effettuare l’intervento di colectomia totale, trattamento che richiedeva maggiore riflessione ovvero motivazione, “trattandosi di una soluzione chirurgica che, con notevole impatto sulla qualità della vita, avrebbe dovuto essere ridiscusso con la paziente”.

La miglior pratica clinica, osserva la Corte allineandosi alle conclusioni della CTU, avrebbe richiesto iniziali approcci di carattere conservativo (farmacologia, dieta), riservando la demolizione chirurgica in un secondo tempo solo in presenza di persistente sintomatologia disfunzionale intestinale.

Condivise appieno, quindi, le conclusioni a cui è giunto il Giudice di primo grado sul punto, ossia che l’intervento del 27. 01.2014 non era giustificato.

Il 22.05.2014 la paziente veniva sottoposta a un nuovo intervento chirurgico finalizzato alla ” chiusura di ileostimia di protezione “; all’ intervento seguiva la complicanza della deiscenza anastomotica.

In data 26.05.2021, la donna si presentava nuovamente in Pronto Soccorso ove veniva sottoposta a TAC, la quale evidenziava ” liquido diffuso in addome “, e veniva data indicazione di intervento chirurgico urgente di riconfezionamento dell’ileostomia di protezione, eseguito in pari data; ” appare di tutta evidenza che tale deiscenza, per la tempistica con cui comparve, riconosce, come ipotesi di maggiore probabilità, una problematica tecnica, da ricondurre pertanto ad un inadeguato gesto chirurgico”.

Secondo l’appellante, l’errore reso nell’elaborato peritale è stato quello di non tenere in considerazione la lunga pregressa condizione clinica della donna, costellata fin dall’infanzia da ricoveri per occlusioni intestinali ; nonché di non aver effettuato una valutazione ex post , dal momento che l’indagine genetica sul figlio, ancorché eseguita anni dopo, aveva evidenziato che la paziente fosse affetta dalla malattia genetica CIPO. Sotto quest’ultimo profilo si evidenzia che la diagnosi di CIPO fu posta unicamente al completamento dell’indagine genetica eseguita sul figlio (nel febbraio 2017), e tale diagnosi era ignota nel gennaio 2014.

Ebbene, secondo granitica giurisprudenza, la condotta colposa del medico deve essere valutata ex ante e non ex post, tenendo conto delle condizioni di salute del paziente nel momento in cui la prestazione medica oggetto di valutazione è stata resa.

Ed ancora, sussiste nesso di causalità tra l’omessa adozione da parte del medico di misure atte a rallentare o bloccare il decorso della patologia e l’evento lesivo, allorché risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, che la condotta doverosa avrebbe impedito l’evento, ovvero che quest’ultimo si sarebbe verificato in epoca posteriore.

Nel caso concreto, i CTU hanno chiaramente indicato che: “non sono disponibili elementi di carattere prognostico che permettano di stabilire se un trattamento conservativo avrebbe permesso il sufficiente recupero anatomo -funzionale atto ad evitare la chirurgia demolitiva, che avrebbe potuto rappresentare una necessità chirurgica seppur, successiva a precedente conservativa”.

Alla luce di quanto sopra, le lesioni subite dalla paziente, avrebbero potuto essere, se non del tutto evitate, quantomeno posticipate.

Per tale ragione viene confermata la responsabilità della Struttura, come acclarato in primo grado.

Anche la liquidazione del relativo danno risulta correttamente applicata dal Giudice di primo grado.

La Corte, infine, conferma la mancanza di presupposti per la personalizzazione del danno e la mancata prova in ordine alla perdita di occasioni lavorative invocata dalla paziente.

La decisione impugnata viene confermata integralmente e la Corte d’Appello condanna la Struttura appellante al pagamento delle spese di lite nella misura di euro 9.515,00.

Avv. Emanuela Foligno

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