Tiroidectomia totale provoca esiti peggiorativi tra cui problemi di fonìa e paralisi delle corde vocali (Tribunale di Roma, Giudice Dott. Cisterna, Sentenza n. 8770/2022 pubbl. il 06/06/2022)
Tiroidectomia totale : la paziente cita a giudizio la struttura sanitaria invocandone la responsabilità per gli esiti peggiorativi derivanti dall’intervento.
La donna espone:
– Di essere stata ricoverata, per eseguire un intervento di tiroidectornia totale per gozzo multinodulare eutiroideo; che l’intervento era stato eseguito il 29.9.2014 a decorrere dal quale si era recata ai controlli post -operatori esponendo ai medici di avere difficolta respiratorie e di fonazione; che, in data 14.5.2015 si era sottoposta ad una fibrolaringoscopia all’esito della quale era stata riscontrata « marcata ipomobilità in posizione paramediana delle corde vocali vere dx e sin, Spazio respiratorio ridotto, al presente sufficiente. Controlli nel tempo »
-in data 4.3.2017, era stata trasportata in codice rosso per difficoltà respiratoria ingravescente ed era stata sottoposta a un intervento di tracheotomia di urgenza e il 16.3.2017 a intervento di cordectomia laser con diagnosi operatoria di paralisi delle corde vocali vere; che era stata dimessa con diagnosi di dispnea acuta con terapia domiciliare;
-in data 10.4.2017, era stata nuovamente ricoverata con diagnosi di dispnea in paresi ricorrenziale bilaterale, per revisionare l’intervento di triangolectomia bilaterale; che, in data 23.5.2017 si presentava ostruzione della cannula di Shilley e conseguente dispnea;
-che aveva subito ulteriori controlli e attualmente soffriva di una grave disfonia, associata a crisi parossistiche di dispnea, il cui substrato patologico era una lesione ricorrenziale bilaterale post tiroidectomia totale; che la paralisi delle corde vere le era stata diagnosticata la prima volta il 14.05.2015 a 8 mesi dall’intervento e confermato più volte nell’arco dei vari ricoveri e visite eseguite nel corso degli anni; che la parali si bilaterale dei nervi ricorrenti era stata una conseguenza dell’intervento per tiroidectomia totale, visto che prima dell’intervento non presentava alcuna sintomatologia.
La domanda della paziente viene ritenuta fondata.
Innanzitutto, i testi escussi hanno confermato che subito dopo l’intervento la paziente diventava afona e che quando cercava di parlare andava in affanno.
Sulla scorta della espletata CTU, il Giudice osserva che la fase diagnostica, precedente l’intervento, risulta essere stata espletata in modo completo e approfondito :«nella documentazione clinica è presente un referto di ecocolordoppler del collo eseguito il 13 marzo 2014 ed una relazione di Day Service PAC diagnostico nodulo tiroideo datato 3 aprile 2014 dai quali emergono i risultati di un completo iter diagnostico riguardante la patologia gozzigena da cui era presumibilmente affetta da anni: infatti, nella citata relazione di Day Service, si fa esplicito riferimento ad un precedente esame citologico della tiroide eseguito presso altra sede già nel 1995.”
“Il 22 aprile 2014, in un’ulteriore relazione clinica redatta presso l’Ambulatorio di patologia tiroidea e neoplasie endocrine si concludeva: in considerazione delle dimensioni della ghiandola tiroidea e dei noduli e del quadro di compressione sulle strutture circostanti, si consiglia intervento chirurgico di tiroidectomia totale.” ….(..)..”A distanza di circa otto mesi dall’intervento di tiroidectomia totale la paziente si rivolgeva all’UOC di Foniatria del Policlinico a causa della persistenza di disturbi della voce, associati a difficoltà respiratorie anche dopo esercizio fisico moderato. Qui veniva sottoposta ad un esame fibro -laringoscopico a seguito del quale le era diagnosticata una marcata ipomobilità in posizione paramediana delle corde vocali ed una riduzione dello spazio respiratorio, seppur al momento sufficiente. Venivano consigliati controlli nel tempo. Le condizioni vocali e respiratorie non miglioravano nel corso dei mesi successivi, persistendo voce soffiata e frequente dispnea».
Ed ancora, dalla CTU emerge “la preesistente condizione anatomochirurgica presentata (si ribadisce, un gozzo di notevoli dimensioni e inveterato) era una di quelle che maggiormente esponeva al rischio di complicanze post tiroidectomia totale, quali il danneggiamento dei nervi laringei, pur nel rispetto delle corrette tecniche operatorie (comprese l’identificazione e l’isolamento del nervo). Tuttavia, l’isolamento del nervo tramite visualizzazione diretta resta il gold standard in tali contesti, tuttavia, può essere raccomandabile eseguire il monitoraggio intraoperatorio di esso al fine di ridurre il rischio di una erronea identificazione delle branche, per agevolare la dissezione e per predire la funzionalità post -operatoria del nervo. La decisione di utilizzare tecniche di monitoraggio routinariamente oppure nei casi di reintervento oppure in quelli più complessi spetta al chirurgo, ferma restando la obbligatorietà della visualizzazione diretta del nervo in tutti i casi. E necessario comunque precisare che una quota non eliminabile di lesioni nervose si registra anche nei centri dove si eseguono un alto numero di tiroidectomie nonostante una apparentemente corretta tecnica operatoria”.
“Alla luce di quanto riferito e di quanto desunto dalla documentazione sanitaria appare più probabile che l’insulto lesivo su entrambi i nervi laringei sia avvenuto in occasione dell’intervento di tiroidectomia totale (complicanza operatoria), ma questo non equivale di per sé a sostenere che sia stato concomitante con lo stesso…non è da escludere che il danno ricorrenziale possa essersi determinato successivamente alla dimissione per una delle, pur infrequenti ma sempre possibili, cause elencate . Pur volendo ammettere la possibilità di una lesione iatrogena diretta dei nervi ricorrenti, va considerato che il caso della paziente presentasse dei caratteri anatomici ed anatomochirurgici estremamente delicati da affrontare. La compressione bilaterale della trachea (documentata più volte dagli esami di imaging preoperatori) rappresenta una condizione di non trascurabile rischio in ordine alla preservazione dei nervi laringei inferiori. Nel caso di gozzi che avvolgono a manicotto la trachea, esercitando su di essa una azione compressiva e/o dislocante, durante le manovre di scollamento della ghiandola è possibile che il chirurgo debba esercitare un inevitabile stiramento sul nervo determinandone un traumatismo potenzialmente lesivo.”
“ E’ ragionevole postulare che la lesione bilaterale dei nervi ricorrenti sia conseguenza dell’intervento di tiroidectomia totale eseguito in data 29.9.2014 . Tuttavia, come precedentemente descritto, il danno dei nervi ricorrenti può scaturire da una lesione chirurgica diretta da parte dell’operatore (taglio, strappo, schiacciamento, causticazione), ma anche da fenomeni indirettamente connessi con l’atto operatorio e da essi cronologicamente distinti (lesione ex vacuo da parte di drenaggi in aspirazione, compressione da parte di ematomi, inglobamento da parte di tessuto cicatriziale profondo). si può ipotizzare, quindi, una insorgenza del danno nell’immediato post -operatorio oppure, meno probabilmente, un danno più tardivo – addirittura progressivo – e che esso possa essere stato prodotto da uno di questi ultimi meccanismi etiopatogenetici”.
In conclusione, i Ctu hanno ritenuto più probabile che non la produzione in sede operatoria della lesione con uno sviluppo che solo nel tempo ha portato agli epifenomeni patologici riscontrati dalla paziente, stimando percentualmente irrilevante l’unica ipotesi scriminante costituita dall’inglobamento da parte di tessuto cicatriziale profondo.
Tanto accertato, il Tribunale quantifica l’importo risarcitorio spettante alla paziente in euro 209.180,38, comprensivo del danno morale.
La personalizzazione viene respinta per mancanza di quelle conseguenze anomale, o del tutto particolari, necessarie per potere incrementare il danno biologico.
Avv. Emanuela Foligno
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